Cefaleas tras la punción lumbar

31 de marzo de 2014

Cefaleas tras la punción lumbar

La punción lumbar es un procedimiento que se realiza habitualmente en el servicio de urgencias (SU) tanto por motivos diagnósticos como terapéuticos. La cefalea post-punción lumbar (PL) es una de las complicaciones más comunes de las PL (6 – 36% de incidencia) y es esencialmente un diagnóstico clínico basado en la historia de una punción dural y la naturaleza postural de la cefalea con síntomas asociados. Además, las cefaleas posteriores a la punción dural que no se tratan pueden causar un deterioro de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y hay informes de casos de hematoma subdural, hernia y muerte. En cuanto a la prevención y el tratamiento de las cefaleas post-LP, ambos son igualmente importantes en el manejo. A continuación, se discute qué técnicas y medidas preventivas están basadas en la evidencia y cuáles no.

¿Cuál es la fisiopatología detrás de las cefaleas post-puntura lumbar?

Hay dos mecanismos que creemos que son la causa de las cefaleas pospunción lumbar:

1. La punción lumbar es un procedimiento traumático, en el que se introduce una aguja a través de la duramadre para acceder al espacio dural. Después de retirar la aguja del espacio dural, puede quedar un «agujero» persistente en la duramadre. Si este «agujero» es lo suficientemente grande, el líquido cefalorraquídeo puede salir y provocar una caída de la presión del líquido cefalorraquídeo. Se cree que este descenso de la presión disminuye el líquido que sostiene el cerebro, lo que provoca una tracción en el cerebro que causa el dolor de cabeza resultante.
2. También se teoriza que un descenso del volumen del LCR provoca una activación directa de los receptores de adenosina. Esta activación conduce a una vasodilatación de la vasculatura cerebral que puede causar un «estiramiento cerebral» y provocar cefaleas.

¿Cuál es la evidencia para la prevención de las cefaleas post LP?

Tamaño de la aguja: El tamaño de la zona de punción dural es directamente proporcional a la probabilidad de desarrollo de cefalea. Incidencia de la cefalea:

• Aguja de 16 – 19G ≈ 70%
• Aguja de 20 – 22G ≈ 40%
• Aguja de 24 – 27G ≈ 12%

Sin embargo, el tamaño de la aguja debe ser lo suficientemente grande como para extraer líquido de forma segura, eficiente y medir presiones de apertura precisas. Las agujas espinales < 22G pueden dar lecturas de presión de apertura falsas y tardar hasta 6 minutos en extraer 2mL de LCR, por lo que el tamaño de aguja más pequeño recomendado para las PL diagnósticas y terapéuticas es 22G

Dirección del bisel de la aguja: Las fibras durales corren en una dirección longitudinal de arriba a abajo, por lo tanto, un bisel de la aguja que pase paralelo a estas fibras sólo las separará en lugar de lacerarlas ¿verdad? :

• 1021 punciones lumbares realizadas
• Dirección perpendicular = 10,2% de incidencia de dolor de cabeza post LP
• Dirección paralela = 5,5% de incidencia de dolor de cabeza post LP
• Conclusión: La dirección paralela del bisel de la aguja disminuye la incidencia de la cefalea post LP

Sustitución del estilete: No sustituir el estilete antes de la retirada de la aguja espinal puede causar una mayor incidencia de cefalea post LP. La teoría es que un filamento de aracnoides, que podría entrar en la aguja con el LCR que sale durante la punción lumbar y al retirar la aguja, volvería a enhebrarse a través de la duramadre para producir una fuga prolongada de LCR :

• 600 LPs realizados
• 300 tenían el estilete reemplazado vs no reemplazado antes de la retirada de la aguja espinal
• La incidencia de la cefalea post LP fue del 16% en el grupo que no tenía el estilete reemplazado vs el 5% en el grupo que lo hizo
• Conclusión: La sustitución del estilete antes de la retirada de la aguja espinal disminuye la incidencia de la cefalea posterior a la punción lumbar

Reposo en cama después de la punción lumbar: ¿El reposo en cama después de la punción lumbar disminuye la incidencia de la cefalea posterior a la punción lumbar?

• Revisión Cochrane
• 12 ensayos (1519 participantes)
• No hay efecto beneficioso en la incidencia de cefalea post LP con el reposo en cama frente a la movilización inmediata (26,4% frente a 20,5%; RR 1,30)
• Conclusión: No hay diferencia en la incidencia de cefalea post LP con la deambulación temprana frente al reposo en cama después de la LP

También una revisión sistemática que analiza el reposo en cama frente a la deambulación temprana de la LP mirando la OR de la cefalea post LP mostró :

• Cualquier cefalea (11 estudios; 1693 pacientes) = OR 1.1
• Cefalea postural (8 estudios; 1254 pacientes) = OR 1,2
• Cefalea postural grave (8 estudios; 1342 pacientes) = OR 1,1
• Conclusión: El reposo en cama de cualquier duración después de la PL no disminuye la incidencia de cefalea post PL

Número de intentos de PL: Desde el punto de vista fisiopatológico, tiene sentido que cuantos más intentos de PL se realicen, más probable será que una persona sufra cefaleas postPL. Dado que las cefaleas post-LP son secundarias a fugas persistentes de LCR, cuanto más traumatismo cause el proveedor, más probable será que el paciente pierda LCR y sufra cefaleas. ¿Cuál es la evidencia?

• No se han realizado estudios hasta la fecha para comparar un intento frente a múltiples intentos

Volumen de LCR extraído: ¿Es el volumen de LCR extraído un factor de riesgo de cefalea después de la PL?

• 501 LPs realizados
• Cuestionario entregado a los pacientes
• Media de extracción de LCR 12,9mL sin cefalea post LP vs 12,4mL con cefalea post LP (No es estadísticamente significativo)
• Conclusión: El volumen de LCR no fue un factor de riesgo para la cefalea post LP

Posición del paciente: ¿La posición sentada frente a la posición de decúbito lateral supone una diferencia en la incidencia de la cefalea post LP?

• Revisión de Cochrane
• 2 Ensayos con 120 pacientes
• No hay diferencia entre las posiciones respecto a la incidencia de cefalea post LP (RR 0,86)
• Conclusión: La posición en la que se realiza la PL no supone una diferencia en la cefalea post PL

FIV antes de la punción lumbar: La administración de FIV antes de la punción lumbar, ¿disminuye la incidencia de cefalea post LP?

• 100 pacientes a los que se les realiza una mielografía por TC
• 2 L de FIV 2 horas antes del procedimiento frente a ningún FIV (RR 0,9)
• Conclusión: La FIV antes de la PL no disminuye la incidencia de la cefalea posterior a la PL, pero puede disminuir la duración de la cefalea > 24 horas.

¿Cuál es la evidencia para los tratamientos de las cefaleas posteriores a la punción lumbar?

Hidratación temprana tras la PL: ¿La administración de líquidos después de la punción lumbar disminuye la incidencia de la cefalea posterior a la punción lumbar?

Sólo un estudio lo analizó:

• 100 pacientes a los que se les realizó una punción lumbar
• Se pidió a los pacientes que bebieran líquidos por vía oral 1,5L frente a 3,0L después de la punción lumbar
• El 64% no tuvo cefalea después de la punción lumbar en ambos grupos
• Limitación: Sólo se evaluó la hidratación oral post LP
• Conclusión: La hidratación oral post LP no parece disminuir la incidencia de cefalea post LP

Caféína: ¿La cafeína intravenosa mejora las cefaleas post LP?

• Caféína intravenosa administrada a 41 pacientes
• Dolor de cabeza persistente a las 1 – 2 horas tras la administración
• Reducción del riesgo absoluto de 0,68 (NNT 1,6)
• Limitación: Alta recurrencia de la cefalea (30%)
• Conclusión: La cafeína intravenosa de 500 mg proporciona una mejora temporal de los síntomas de la cefalea post-LP
• Una advertencia: una taza de café contiene unos 50 – 100 mg de cafeína y los refrescos contienen 35 – 50 mg

Parche de sangre profiláctico:

Desde el principio se observó que los pacientes con «grifos traumáticos» o «grifos con sangre» tenían una menor incidencia de cefaleas post-LP. Se ha teorizado que esto puede deberse a que el propio sistema de coagulación del paciente ayuda a formar un parche sobre el agujero creado por la aguja en la duramadre. Una vez que la cefalea post-LP ya se ha instalado, un parche de sangre realizado mediante la inyección de 10-30 mL de sangre del paciente en el espacio epidural puede causar la resolución de los síntomas en el 85-98% de los casos si se realiza en las primeras 24 horas . Esto se debe probablemente al efecto coagulante de la sangre sobre el compromiso dural. Tiene sentido que el uso de parches de sangre profilácticos inmediatamente después de terminar el procedimiento ayude a prevenir las cefaleas post-LP. Sin embargo, los datos son contradictorios. Esto se debe probablemente al hecho de que los estudios que han analizado el parcheado profiláctico con sangre han limitado la cantidad de sangre utilizada a 2-3 mL, lo que puede ser insuficiente. Los datos son muy favorables a la aplicación de parches de sangre una vez que el dolor de cabeza se ha instalado.

Conclusión: Un parche de sangre de al menos 10 – 30mL es bastante eficaz en el tratamiento de las cefaleas post LP

Mensajes para llevar a casa

Qué ayuda a prevenir las cefaleas post LP:

1. Las agujas de 20 – 22G parecen ser el tamaño óptimo para las PL diagnósticas/terapéuticas en adultos
2. El bisel de la aguja es paralelo a las fibras durales
3. Sustitución del estilete antes de retirar la aguja espinal
4. Ambulación temprana, NO acostarse después del procedimiento
5. Número de intentos de punción lumbar (nunca se ha estudiado, pero tiene sentido desde el punto de vista fisiopatológico)

Lo que NO ayuda a prevenir los dolores de cabeza después de la punción lumbar:

1. Volumen de LCR extraído
2. Posición del paciente
3. FIV antes de la PL, pero puede disminuir la duración del dolor de cabeza siendo > 24 horas

Tratamiento:

1. La hidratación oral después de la punción lumbar no mejora el tratamiento (le gustaría ver un estudio con FIV)
2. La evidencia es débil, pero la cafeína intravenosa u oral mejora la cefalea post LP, pero con una alta tasa de recurrencia
3. El parche de sangre es un tratamiento eficaz para la cefalea post LP

1. Ahmed SV et al. Cefalea posterior a la punción lumbar: Diagnóstico y manejo. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
2. Carson D et al. Choosing the Best Needle for Diagnostic Lumbar Puncture. Neurología 1996. PMID: 8710120
3. Lybecker H et al. Incidence and Prediction of Postdural Puncture Headache. A Prospective Study of 1021 Spinal Anesthesias. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Syndrome Reduced by Reinserting the Stylet: Un estudio prospectivo aleatorio de 600 pacientes. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodríguez I et al. Postura y líquidos para la prevención de la cefalea post-puntura dural. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
6. Jacobus CH. El reposo en cama previene la cefalea post-puntura lumbar? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Experiencia en 501 procedimientos consecutivos. Neurología 1992. PMID: 1407567
8. Eldevik OP et al. The Effect of Dehydration on the Side Effects of Metrizamide Myelography. Radiology 1978. PMID: 152937
9. Dieterich M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Headache is Independent of Daily Fluid Intake. Our Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
10. Lin W et al. Myth: Fluids, Bed Rest, and Caffeine are Effective in Preventing and Treating Patients with Post-Lumbar Puncture Headache. West J Med 2002. PMID: 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

Para más información sobre este tema, consulte:

• Ken Milne en The SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
• Rob Orman en ERCast: El enigma subaracnoideo

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Nick Spampinato

PGY-1 Residente de Medicina de Emergencia en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio (UTHSCSA)

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