Abstract
Las infecciones fúngicas oportunistas representan una cantidad significativa de la morbilidad asociada a la enfermedad del VIH. La candidiasis es la infección oral oportunista más común que afecta a las personas con infección por VIH o SIDA. Se considera un importante marcador de supresión inmunitaria y puede ser la manifestación inicial de la enfermedad en aproximadamente el 10% de los adultos infectados por el VIH. Comunicamos un caso de un varón de 45 años, aparentemente sano, con candidiasis oral que resultó ser el primer indicador de infección por VIH.
1. Introducción
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), una enfermedad del sistema inmunitario humano causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ha surgido como una crisis mundial desde su descubrimiento en el verano de 1981 en Estados Unidos. La inmunidad celular defectuosa asociada al SIDA puede hacer que la persona infectada corra el riesgo de contraer diversas infecciones oportunistas. La candidiasis oral es una de las infecciones de la mucosa oral más comunes y tratables que se observan en personas con VIH o SIDA.
La infección está causada por Candida albicans, un organismo fúngico dimórfico que suele estar presente en la cavidad oral en un estado no patógeno en aproximadamente la mitad de los individuos sanos pero que, en condiciones favorables, tiene la capacidad de transformarse en una forma hifal patógena (causante de enfermedades). Entre las condiciones que favorecen esta transformación se encuentran la terapia con antibióticos de amplio espectro, los corticosteroides, la xerostomía, la disfunción inmunitaria, la diabetes mellitus, las deficiencias nutricionales o la presencia de prótesis extraíbles. Presentamos el caso de un varón de 45 años que presentó una candidiasis oral que condujo al diagnóstico de infección por VIH.
2. Informe del caso
Un varón de 45 años acudió al Departamento de Medicina Oral y Radiología con una queja principal de sensación de ardor en la lengua y las mejillas desde hacía 3 meses. No tenía antecedentes médicos ni farmacológicos significativos. El paciente dio una historia de fumar 5 cigarrillos al día durante 15 años, pero había dejado el hábito hace 6 meses.
El examen intraoral reveló manchas eritematosas en las áreas retrocomisurales derecha e izquierda (Figura 1) que se extendían 2 cms posteriormente en la mucosa bucal y 2 cms superior e inferiormente. La zona eritematosa estaba superpuesta con proyecciones blancas nodulares que no eran raspables. En el paladar había una mancha similar (Figura 2). En el dorso de la lengua también había una mancha hiperqueratósica no raspable de 1×1 cm, y en las comisuras labiales había queilitis angular bilateral (Figura 3). Se observó la ausencia de varios dientes. Los dientes restantes tenían un mal estado periodontal.
Foto intraoral que muestra la zona retrocomisural izquierda y la mucosa bucal.
Foto intraoral mostrando el paladar.
Quelitis angular en las comisuras derecha e izquierda.
Las características clínicas y los antecedentes mencionados llevaron a un diagnóstico provisional de candidiasis eritematosa. A continuación se preparó un frotis exfoliativo utilizando la tinción periódica de Schiff con ácido que reveló muchas células epiteliales con hifas similares a las de las cándidas y esporas, confirmando el diagnóstico de candidiasis (Figura 4). Posteriormente se prescribió a la paciente un antifúngico tópico (clotrimazol) y un anestésico tópico (clorhidrato de bencidamina). Las lesiones de la mucosa bucal derecha e izquierda mejoraron en 14 días; sin embargo, no se observó ninguna mejora en el paladar y la lengua. Cuando el paciente no respondió al tratamiento, se sospechó de una inmunodeficiencia subyacente. Al ser interrogado sobre su estilo de vida, el paciente admitió a regañadientes haber mantenido relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas. Esto motivó la realización de una prueba ELISA para el VIH, que resultó positiva. Las pruebas de confirmación del VIH fueron positivas y el recuento de CD4 fue de 272 células/mm3. Así pues, la candidiasis oral reveló la infección subyacente por el VIH, tras lo cual el paciente fue tratado con antifúngicos sistémicos adecuados (ketoconazol) junto con antifúngicos tópicos (clotrimazol) y una terapia antirretroviral adecuada.
Fotomicrografía del frotis exfoliativo (40x) que muestra hifas cándidas.
3. Discusión
La infección por VIH se caracteriza por una inmunosupresión progresiva debida a los bajos recuentos absolutos de CD4 y a la perturbación de la red de citoquinas que manifiesta estragos a nivel clínico. Las consecuencias clínicas de la infección por el VIH abarcan un espectro que va desde un síndrome agudo asociado a la infección primaria hasta un estado asintomático prolongado y una enfermedad avanzada (Tabla 1). El estado de salud oral de un paciente infectado por el VIH en el momento de su presentación es un parámetro extremadamente importante, ya que puede revelar información importante sobre el estado inmunitario del individuo. Los trastornos orales se producen en aproximadamente el 64-80% de los casos de VIH/SIDA en la India y pueden presentarse como una amplia gama de lesiones, especialmente infecciones fúngicas, víricas y bacterianas y neoplasias malignas como el sarcoma de Kaposi, así como presentaciones inespecíficas como ulceraciones aftosas y enfermedades de las glándulas salivales, como cabría esperar en caso de defecto grave de la inmunidad mediada por los linfocitos T. Los factores que predisponen a la expresión de lesiones orales incluyen recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3, carga viral superior a 3000 copias/mL, xerostomía, mala higiene oral y tabaquismo .
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El trastorno oral más común relacionado con el VIH es la candidiasis oral, que se presenta en el 17-43% de los casos con infección por VIH y en más del 90% de los casos con SIDA . La candidiasis orofaríngea es una de las manifestaciones iniciales de la inmunodeficiencia inducida por el VIH y suele afectar a la mayoría de las personas con infección por VIH avanzada y no tratada. Se presenta meses o años antes de las infecciones oportunistas más graves y puede ser un evento centinela que indica la presencia o la progresión de la enfermedad por VIH.
La infección por Candida albicans presenta principalmente cuatro formas: candidiasis pseudomembranosa, candidiasis hiperplásica, candidiasis eritematosa y queilitis angular. Los pacientes pueden mostrar una o una combinación de cualquiera de estas presentaciones. En los pacientes con SIDA completo, la forma pseudomembranosa de la candidiasis es la más común, mientras que en los pacientes infectados por el VIH, el tipo eritematoso es el dominante, como se vio en el presente caso. La candidiasis eritematosa se presenta como lesiones maculares rojas, normalmente en el paladar y el dorso de la lengua. La candidiasis pseudomembranosa se presenta como placas blancas cremosas en forma de cuajada en la mucosa bucal, la lengua y otras superficies de la mucosa oral que pueden limpiarse, dejando una superficie subyacente roja o sangrante, mientras que el tipo hiperplásico de la candidiasis oral se caracteriza por placas blancas que no pueden eliminarse con el raspado y es frecuente en la mucosa bucal. La queilitis angular se presenta como un agrietamiento, descamación o ulceración que afecta a las comisuras de la boca y se presenta frecuentemente en combinación con otras formas de candidiasis.
La infección por VIH se presenta con una plétora de manifestaciones orales que muestran todos los pacientes en algún momento de su enfermedad. Varios estudios sobre el VIH y el SIDA han demostrado que la candidiasis oral es la infección oportunista más común. Estas manifestaciones orales también pueden ser el indicador inicial de una infección subyacente por el VIH. En nuestro caso, el paciente parecía aparentemente sano y desconocía por completo su estado inmunológico. Fue la sensación de ardor en la lengua y las mejillas lo que le hizo pedir una opinión dental. El paciente presentaba las características típicas de la candidiasis eritematosa, incluida la sensación de ardor junto con la queilitis angular, y estos hallazgos desencadenaron la investigación de la infección por VIH. Este descubrimiento fue similar a los casos observados en el pasado en los que la candidiasis fue la única manifestación inicial de la infección por VIH que condujo a su diagnóstico. También se ha informado de casos en los que la infección oral de la histoplasmosis, más rara, ha ayudado a identificar el estado del VIH de un individuo. La tuberculosis es la coinfección sistémica más frecuente en el SIDA.
La identificación de las pseudohifas fúngicas en las preparaciones citológicas exfoliativas, a menudo utilizando preparaciones teñidas con ácido periódico de Schiff y/o Papanicolaou, es el estándar óptimo para el diagnóstico de todas las candidiasis, aunque el mayor rendimiento de los frotis citológicos positivos es el de la candidiasis pseudomembranosa. En general, la frecuencia de aislamiento de especies de cándida aumenta con el aumento de la gravedad de la enfermedad del VIH y con la disminución de la proporción CD4 : CD8 . Se ha comprobado que las manifestaciones orales, especialmente la candidiasis, están significativamente correlacionadas con un recuento reducido de células CD4 por debajo de 200 células/mm3 . El tratamiento se basa en la extensión de la infección, con terapias tópicas consistentes en troches de clotrimazol, suspensión oral de nistatina y pastillas de nistatina utilizadas para los casos leves a moderados. Los agentes sistémicos se reservan para la enfermedad de moderada a grave e incluyen el fluconazol, el fármaco más utilizado, el itraconazol y el voriconazol; este último debe reservarse para los casos resistentes al fluconazol. Los pacientes infectados por el VIH suelen tener asociada una candidiasis esofágica junto con una candidiasis oral y, por lo tanto, requieren una dosis más larga y más alta de antifúngicos . Sin duda, fue la presencia de candidiasis eritematosa, queilitis angular y periodontitis y la falta de respuesta del paciente a los antifúngicos tópicos lo que nos impulsó a averiguar sus hábitos de vida y a llevar a cabo investigaciones que condujeron a un diagnóstico de infección por el VIH.
4. Conclusión
Las lesiones orales sirven de marcador temprano de la infección por el VIH y pueden anunciar el deterioro de la salud general y un mal pronóstico. El odontólogo debe conocer bien las características y la presentación de las manifestaciones de la infección por el VIH, permitiendo así la identificación temprana del VIH, asegurando el inicio oportuno de la terapia. La infección por cándida puede ser a menudo el primer signo clínico de la infección por el VIH. La presencia de candidiasis oral sin una causa local, como la xerostomía o la terapia con antimicrobianos, corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores en una persona que, por lo demás, parece sana, debe impulsar la investigación del estilo de vida y otros factores relacionados con el riesgo de infección por VIH. Por lo tanto, las manifestaciones orales pueden utilizarse como marcador del estado inmunitario en entornos de campo en países en desarrollo como la India, donde el recuento de CD4 y la estimación de la carga de ARN viral no pueden realizarse de forma rutinaria en grandes poblaciones debido a su elevado coste. Las lesiones orales relacionadas con el VIH se consideran, por lo tanto, «centinelas y señales» del VIH/SIDA, y su reconocimiento precoz y tratamiento rápido son de suma importancia para mantener la salud y prolongar la vida de los pacientes con SIDA.