Una mujer de 35 años es llevada al servicio de urgencias en ambulancia después de ser la conductora sujetada en un vehículo que fue chocado por detrás a baja velocidad. Su única lesión destacable es una complicada laceración lingual que se produjo al morderse la lengua durante el impacto. Hay una hemorragia moderada que los socorristas no han podido controlar completamente, pero la paciente mantiene las vías respiratorias.
Objetivos educativos:
Después de evaluar este artículo, los participantes serán capaces de:
1. Desarrollar estrategias para determinar qué laceraciones linguales reparar y cuáles no
2. Incorporar estrategias a la práctica para la reparación eficaz de laceraciones linguales
3. Desarrollar estrategias seguras para abordar las laceraciones linguales
Una mujer de 35 años es llevada al servicio de urgencias en ambulancia después de ser la conductora sujetada en un vehículo que fue chocado por detrás a baja velocidad. Su única lesión destacable es una complicada laceración lingual que se produjo al morderse la lengua durante el impacto. Hay una hemorragia moderada que los servicios de emergencia no pudieron controlar por completo, pero la paciente mantiene las vías respiratorias.
Las lesiones en la lengua no son una presentación infrecuente en el servicio de urgencias, y a menudo se producen después de convulsiones, traumatismos por objeto contundente (accidentes de tráfico) o caídas. El tratamiento adecuado de estas laceraciones es importante para preservar la función de la lengua para manipular los alimentos, facilitar la deglución y articular el habla. Dicho esto, las decisiones de tratamiento se complican debido a las recomendaciones contradictorias en la literatura oral-maxilofacial y a la falta de un consenso claro sobre qué laceraciones deben repararse.
Como en prácticamente todas las lesiones que se encuentran en el servicio de urgencias, la evaluación de las vías respiratorias, la respiración y la circulación es la primera prioridad. Las laceraciones importantes de la lengua pueden crear dificultades en las vías respiratorias, especialmente si la arteria lingual está lacerada. El médico de urgencias tendrá que establecer una vía aérea definitiva si hay compromiso debido a la hemorragia. La hemostasia suele lograrse con presión, frío, inactividad o, en su defecto, con la sutura de la laceración.
Cuando se procede a la reparación de la laceración, existen varios métodos para lograr una anestesia eficaz. Para las laceraciones más sencillas o pequeñas, se puede cubrir la zona con una gasa empapada de lidocaína al 4% durante 5-10 minutos. La infiltración local con lidocaína con epinefrina es otra opción. Para laceraciones más grandes o complicadas, un bloqueo del nervio alveolar inferior o un bloqueo del nervio lingual pueden ser más eficaces.
Aunque la sedación consciente es una consideración, pudimos realizar los bloqueos nerviosos fácilmente con una anestesia adecuada. Durante el curso de la reparación el paciente requirió un bloqueo nervioso repetido que nos permitió terminar la reparación con una anestesia adecuada. La adición de un anestésico local de acción prolongada podría haber evitado la necesidad de volver a bloquear al paciente. Lo mejor de conocer estos bloqueos nerviosos es que permiten evitar la sedación consciente en un paciente en el que la sedación consciente puede empeorar cualquier problema de las vías respiratorias inherente a las lesiones linguales y faciales.
Qué reparar en urgencias
Se debe considerar la reparación primaria en urgencias de las laceraciones linguales con las siguientes características:
-Heridas de bisección
-Colgajos grandes
-Sangrado persistente
-Mayor de 1cm
-Gaping en reposo
-Forma de U
Las amputaciones completas o parciales deben motivar la consulta con cirugía bucomaxilofacial u otorrinolaringología para su reimplantación o reparación en quirófano. Las laceraciones simples y lineales en el dorso de la lengua suelen curarse bien sin necesidad de sutura. Además, la mayoría de las laceraciones de la lengua en los niños se curan también sin intervención.
Una vez anestesiada suficientemente, la herida debe inspeccionarse a fondo. Algunas laceraciones que atraviesan la lengua pueden no ser inmediatamente evidentes. Además, hay que identificar y retirar cualquier fragmento de diente para no favorecer la infección. Se recomienda una irrigación exhaustiva.
Bloqueo del nervio alveolar inferior (imagen 2)
El nervio alveolar inferior es la rama más grande de la tercera división del nervio trigémino (V3 o nervio mandibular). Está cubierto por el músculo pterigoideo externo mientras desciende y pasa entre la rama de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular, entrando en el agujero mandibular en la rama de la mandíbula. Al hacerlo, se sitúa en el triángulo pterigomandibular. El nervio lingual es la segunda rama del nervio mandibular y discurre superficialmente al músculo pterigoideo interno y entra en la base de la lengua lingualmente hasta el tercer molar. En la práctica, el nervio lingual y el nervio alveolar inferior se bloquean comúnmente juntos con un enfoque y proporcionará anestesia a:
- El cuerpo de la mandíbula y la porción inferior de la rama
- Los dientes mandibulares del lado que se bloquea
- Los dos anteriorestercios de la lengua
- La encía de las superficies lingual y labial de la mandíbula del lado que está bloqueado
- La mucosa y la piel del labio inferior y el mentón
El paciente debe colocarse en posición vertical, ya sea en un sillón dental o con la cabeza en contacto con el respaldo de la camilla. El borde anterior de la rama mandibular debe palparse con el pulgar e identificar la mayor concavidad (la muesca coronoidea). La rama se agarra con el pulgar colocado intraoralmente en la muesca coronoidea y el dedo índice colocado extraoralmente detrás de la rama para poder exponer el triángulo pterigomandibular.
El cañón de la jeringa debe estar paralelo a las superficies oclusivas de los dientes y alineado entre el primer y segundo molar premolar del lado opuesto. La aguja se dirige hacia el triángulo pterigomandibular con el punto de entrada aproximadamente 1cm superior a la superficie oclusal de los molares. El hueso debe ser contactado aproximadamente dentro de 2.5cm de la inserción (la pared posterior del surco mandibular). La aguja debe retirarse ligeramente, aspirar y, si no se devuelve la sangre, inyectar 1-2mL de anestésico. El nervio lingual puede anestesiarse inyectando varios mililitros de anestésico mientras se retira la aguja, pero, dada su proximidad al nervio alveolar inferior, normalmente se consigue una anestesia satisfactoria utilizando únicamente la técnica anterior.
El hueso debe estar en contacto en la colocación inicial de la aguja. Si no lo hace, suele significar que la inserción es demasiado posterior, y la inyección puede provocar la infiltración de la glándula parótida y la anestesia del nervio facial. Si no se percibe el hueso, se puede redirigir la aguja más lateralmente.
Bloqueo del nervio lingual (Imagen 3)
Algunas referencias informan de que si no se ha conseguido una anestesia adecuada se puede intentar bloquear el nervio lingual. El nervio Lingual se encuentra inferior y medial al alveolo del tercer molar mandibular. El abordaje se visualiza en la imagen 3.
Cómo reparar (imágenes 4-6)
Para mantener la lengua en protrusión, se puede sujetar manualmente con una gasa, agarrarla con pinzas de toalla o mantenerla en protrusión con una sutura grande (por ejemplo, 0-silk) pasada a través de la lengua.
Para la reparación primaria deben utilizarse suturas reabsorbibles, como la tripa crómica. Las suturas de nylon tienen
extremos afilados y pueden irritar la mucosa oral. Se han descrito varios métodos de cierre. Se pueden utilizar suturas interrumpidas simples con márgenes amplios para cerrar las tres capas (epitelio dorsal, mucosa muscular, epitelio ventral) con una sola sutura. En una técnica de dos capas, una sutura cierra la mitad del espesor superior mientras que una segunda sutura cierra la mitad del espesor inferior. Por último, la mucosa muscular puede cerrarse con una sutura absorbible enterrada y dejar que las capas epiteliales superficiales cicatricen sin suturas.
Las suturas de la lengua suelen desatarse, absorberse rápidamente o caerse, por lo que no es necesario retirarlas. Se debe aconsejar a los pacientes que sigan una dieta blanda durante 2 ó 3 días y que hagan buches y escupan con un enjuague bucal antiséptico (por ejemplo, un enjuague bucal de peróxido diluido) a diario. Siempre que haya una irrigación adecuada, la tasa de infección de la herida es baja, y la mayoría de los autores no recomiendan la administración rutinaria de antibióticos.
Conclusión del caso
Como la herida era abierta, dividía la lengua en dos y presentaba una hemorragia persistente, optamos por suturarla. Se obtuvo anestesia con bloqueos bilaterales del nervio alveolar inferior, y la herida se cerró con una técnica de dos capas con una hemostasia eficaz y un buen resultado cosmético. En el seguimiento, la paciente nos envió fotos de su lengua reparada. Sigue teniendo anestesia y problemas de gusto en la parte anterior de la lengua varios meses después de su lesión y reparación.
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