DISCUSIÓN
Nuestros informes demuestran claramente que el cáncer de endometrio avanzado puede ocurrir en mujeres con un endometrio fino en la ecografía. En el caso 2, la histopatología confirmó un aspecto normal del endometrio y que el cáncer parecía originarse en focos de adenomiosis dentro del miometrio. En el caso 1, aunque la histopatología demostró un foco microscópico de cáncer dentro del endometrio, su mayor parte estaba dentro de un foco de adenomiosis. Nuestra hipótesis es que la afectación del endometrio se produjo de forma secundaria a la propagación de la adenomiosis. La ausencia de síntomas y de hematoma, junto con los hallazgos ecográficos e histológicos, también apoyan la sugerencia de que el tumor se originó a partir de la adenomiosis.
Smith-Bindman et al.2 demostraron que el riesgo de cáncer de endometrio en mujeres con hemorragia posmenopáusica se reduce en un factor de 10 cuando el grosor del endometrio es < 5 mm. Sin embargo, la medición del grosor del endometrio está asociada a una tasa de falsos negativos del 1% y existen informes en la literatura de cáncer de endometrio avanzado en pacientes con un grosor endometrial de < 5 mm3, 4. Dorum et al.3 describieron un caso en el que se encontró un cáncer de endometrio de estadio 1c en una paciente cuyo grosor endometrial se había medido en 3 mm. La calidad del examen ecográfico en estos casos fue cuestionada ya que era difícil conciliar la presencia de tumores relativamente grandes junto a un endometrio delgado5. Nuestros resultados confirman que los cánceres de endometrio avanzados pueden producirse a pesar de la apariencia tranquilizadora del endometrio en una ecografía.
La coexistencia de adenomiosis y de cáncer de endometrio se ha comunicado previamente en la literatura. La presencia de cáncer de endometrio dentro de la adenomiosis se comunicó ya en 19586. Existen dos teorías sobre cómo se produce el cáncer de endometrio dentro de la adenomiosis. Giammalvo y Kaplan6 postularon que surge de novo dentro de focos de adenomiosis, mientras que Colman y Rosenthal7 propusieron que la invasión miometrial desde el endometrio favorece preferentemente las zonas de adenomiosis como vía de menor resistencia. Estas teorías, por supuesto, no compiten entre sí, y ambas pueden ser correctas en diferentes pacientes. El hallazgo histológico de un endometrio normal en el segundo caso descrito aquí apoyaría la teoría de la patogénesis de Giammalvo y Kaplan6.
La adenomiosis es común con una prevalencia reportada de hasta el 70%8. Tradicionalmente se consideraba que remitía tras la menopausia, ya que es hormonodependiente. Aunque se cree que la afección experimenta cierto grado de regresión, es probable que se conserven islas de endometrio dentro del músculo uterino con potencial para volver a crecer si se estimula con hormonas. Dado que estas islas de tejido endometrial estarían expuestas a los mismos factores carcinógenos que el tejido endometrial dentro de la cavidad endometrial, es lógico que una proporción de los cánceres endometriales surjan de ellas.
El muestreo endometrial rara vez se realiza en mujeres posmenopáusicas asintomáticas, ya que su riesgo de albergar un cáncer de endometrio es muy bajo9. La excepción a esta regla es el hallazgo de un endometrio engrosado junto a una hematómetra. En estos casos la hemorragia está oculta por la obstrucción cervical y estas mujeres requieren una investigación, incluso en ausencia de hemorragia posmenopáusica. El desarrollo del cáncer de endometrio dentro de la adenomiosis representa otra situación clínica en la que la enfermedad podría estar presente a pesar de la ausencia de sangrado posmenopáusico. La aparición tardía o la ausencia de síntomas puede explicar por qué, en estos dos casos, los cánceres estaban relativamente avanzados en el momento del diagnóstico.
La distinción entre el cáncer de endometrio confinado a la adenomiosis, y el cáncer de endometrio mioinvasivo que afecta a la adenomiosis, es clínicamente importante, ya que la presencia y la profundidad de la invasión del miometrio es un factor pronóstico independiente10 y puede alterar el tratamiento. La presencia de un tumor dentro del miometrio no se considera invasión miometrial si el tumor está totalmente confinado al epitelio10. Por lo tanto, estos tumores se clasificarán como FIGO 1a y no se elevarán a FIGO 1b. Se ha informado de un excelente pronóstico en pacientes de este tipo11.
En conclusión, nuestros estudios de casos proporcionan una explicación de por qué la medición del grosor del endometrio, incluso cuando se realiza con un estándar muy alto, puede no detectar todos los casos de cáncer de endometrio invasivo. Un examen minucioso del miometrio, buscando tanto signos de adenomiosis como lesiones miometriales sospechosas, puede ayudar a reducir la tasa de falsos negativos de la ecografía en el diagnóstico del cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas; sin embargo, estos casos inusuales deben interpretarse con mucho cuidado para evitar la ansiedad y las intervenciones innecesarias causadas por un mayor número de diagnósticos falsos positivos de cáncer de endometrio.