Resumen e introducción
Abstracto
Objetivo. Se revisan los beneficios clínicos y económicos del tratamiento con inhibidores de la aromatasa (IA) en el cáncer de mama en fase inicial.
Resumen. La terapia con IA se ha convertido en un estándar de atención para el tratamiento de la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama en etapa temprana, ya que reduce significativamente el riesgo de recurrencia de la enfermedad y la muerte. Utilizando el criterio de referencia actualmente aceptado para la eficacia clínica -la mejora de la supervivencia libre de enfermedad en lugar de la supervivencia global- se ha comprobado que el exemestano, el anastrozol o el letrozol en monoterapia o en secuencia con el tamoxifeno son superiores a la monoterapia con tamoxifeno. Los datos emergentes han demostrado posibles ventajas en la supervivencia global de los IAs posteriores a la recidiva a distancia y directamente relacionados con ella. De los IA no esteroideos, el letrozol parece tener la ventaja de la eficacia al demostrar un efecto temprano en la recidiva a distancia y, posteriormente, un beneficio de supervivencia global potencialmente significativo, aunque todavía no se dispone de los resultados de un ensayo prospectivo frente a frente de anastrozol y letrozol. Cuando se considera la carga económica para la sociedad, parece que todos los IAs son igualmente beneficiosos en función de la recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, los análisis preliminares indican que el beneficio para la supervivencia parece ser mayor con el letrozol que con el anastrozol. Por lo tanto, teniendo en cuenta los posibles beneficios en cuanto a la supervivencia y la relación coste-eficacia, letrozol puede ser preferible a anastrozol en el contexto adyuvante temprano.
Conclusión. El tratamiento con IA se ha convertido en un estándar de atención para el tratamiento de la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama en fase inicial. Los datos emergentes han demostrado posibles ventajas de supervivencia global para los IAs posteriores y directamente relacionados con la recidiva a distancia. Cuando se considera la carga económica para la sociedad, parece que todos los IAs son igualmente beneficiosos en función de la recurrencia de la enfermedad.
Introducción
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada en mujeres, con más de 1,4 millones de casos nuevos en 2008. Aunque se han realizado importantes avances en el tratamiento, todas las pacientes se enfrentan al riesgo de recurrencia de la enfermedad, que es la principal causa de muerte por cáncer de mama. La detección precoz y la mejora de las opciones de tratamiento han reducido la tasa de mortalidad por cáncer de mama, pasando del 0,4% (1990-95) al -1,9% (1998-2006) sólo en Estados Unidos. Sin embargo, se calcula que 458.400 mujeres murieron de esta enfermedad en 2008.
Las directrices de consenso recomiendan habitualmente la inclusión de la terapia endocrina adyuvante para las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama invasivo en fase inicial cuyos tumores expresan el receptor de estrógeno (RE).- El modulador selectivo del RE, el tamoxifeno, compite con el estrógeno para unirse al RE (Figura 1). Se ha demostrado que el tamoxifeno reduce la tasa anual de mortalidad por cáncer de mama en comparación con la ausencia de tratamiento endocrino en un 31%, independientemente del uso de quimioterapia, la edad de la paciente, el estado del receptor de progesterona u otras características del tumor. Aunque el tamoxifeno sigue siendo adecuado para algunas pacientes, las directrices de consenso suelen recomendar la inclusión de un tratamiento con inhibidores de la aromatasa (IA), en particular para las pacientes con alto riesgo de recaída. Los IA no esteroideos (letrozol y anastrozol) y esteroideos (exemestano) inhiben la capacidad de la aromatasa para convertir los andrógenos en estrógenos (Figura 1). Las recomendaciones para la inclusión de la terapia con IA se basan en los resultados de grandes ensayos aleatorios que evaluaron los beneficios de la terapia con IA, en particular con respecto a la supervivencia libre de enfermedad, cuando se administra como monoterapia o en secuencia con tamoxifeno.-
Figura 1.
Mecanismo de acción de los inhibidores de la aromatasa y el tamoxifeno. Reimpreso de Smith IE, Dowsett M. Aromatase inhibitors in breast cancer. N Engl J Med. 2003; 348:2431-42, con permiso. Copyright © 2003, Sociedad Médica de Massachusetts. All rights reserved.
Este artículo analiza el efecto de los IAs en la supervivencia libre de enfermedad y la importancia de la metástasis a distancia como primer evento, así como las implicaciones para la supervivencia y la economía.