Caso
Una mujer de 42 años con diabetes no controlada acude a urgencias con fiebre, escalofríos, disuria y dolor en el costado desde hace 3 días. En la exploración, está febril y taquicárdica. Los resultados del laboratorio muestran leucocitosis y el análisis de orina es consistente con una infección. El TAC muestra una pielonefritis aguda sin complicaciones. Ingresa en el hospital y se le administra ceftriaxona 2 g/24 horas. El segundo día de hospitalización, los hemocultivos muestran bacterias gramnegativas.
Breve descripción
Dr. Jacob Imber
El manejo de la bacteriemia por gramnegativos (GN) sigue siendo una situación clínica difícil para los proveedores de servicios de hospitalización. Con el impulso de la atención de alto valor y la reducción de la duración de la estancia, la literatura reciente se ha centrado en la revisión de las prácticas actuales y en el intento de estandarizar la atención. A pesar de ello, no existen directrices generales que dirijan la práctica y los médicos tienen que tomar decisiones basadas en la experiencia previa y en la opinión de los expertos. Existen tres preguntas clínicas clave cuando se atiende a un paciente hospitalizado con bacteriemia por GN: ¿Deben repetirse los hemocultivos? ¿Cuándo es apropiada la transición a los antibióticos orales? Y ¿durante cuánto tiempo deben administrarse los antibióticos?
Resumen de los datos
Al considerar la repetición de los hemocultivos, es importante entender que la literatura actual no apoya esta práctica para todas las bacteriemias por GN.
Canzoneri et al. estudiaron retrospectivamente la bacteriemia por GN y descubrieron que era necesario repetir 17 hemocultivos para obtener un resultado positivo, lo que sugiere que no son necesarios en todos los casos.1 Además, la repetición de los hemocultivos aumenta el coste de la hospitalización, la duración de la estancia y las molestias para los pacientes.2
Sin embargo, Mushtaq et al. observaron que la repetición de los hemocultivos puede proporcionar información valiosa para confirmar la respuesta al tratamiento en pacientes con infección endovascular. Además, descubrieron que la repetición de los hemocultivos también es razonable cuando se sospecha de las siguientes situaciones: endocarditis o infección asociada a la vía central, preocupación por los bacilos de la GN multirresistentes y evidencia continua de sepsis o descompensación del paciente.3
Considerar una transición de los antibióticos intravenosos a los orales es un punto de decisión clave en la atención de la bacteriemia por GN. Sin directrices, los médicos tienen que evaluar a los pacientes caso por caso.4 Los estudios han sugerido que la transición debe guiarse por el estado del paciente, el tipo de infección y las sensibilidades derivadas de los cultivos.5 Además, la biodisponibilidad de los antibióticos (véase la tabla 1) es una consideración importante y un examen reciente de las tasas de fracaso de los antibióticos orales demostró que los antibióticos de menor biodisponibilidad tienen un mayor riesgo de fracaso (2% frente a 16%).6
En su estudio, Kutob et al. destacaron la importancia de elegir no sólo un antibiótico de alta biodisponibilidad, sino también una dosis de antibiótico que favorezca una alta concentración del antibiótico en el torrente sanguíneo.6 Por ejemplo, identifican la ciprofloxacina como un medicamento de biodisponibilidad moderada, pero señalan que en la mayoría de los casos que examinaron se utilizaron 500 mg b.i.d., cuando la matanza dependiente de la concentración y la biodisponibilidad dependiente de la dosis abogarían por el uso de 750 mg b.i.d. o 500 mg cada 8 horas.
La heterogeneidad de las infecciones del torrente sanguíneo por GN también crea dificultades para la estandarización de la atención. La literatura sugiere que el origen de la infección desempeña un papel importante en el tipo de bacterias de la GN aisladas.6,7 Los mejores datos para la transición a los antibióticos orales existen con fuentes urológicas y sigue sin estar claro si las bacterias de otras fuentes tienen mayores riesgos de fracaso de los antibióticos orales.8
Un estudio reciente de 66 pacientes examinó la bacteriemia en el entorno de la colangitis y encontró que, una vez que los pacientes se habían estabilizado, el cambio de antibióticos intravenosos a orales no era inferior, pero no se han realizado ensayos aleatorios y prospectivos. En particular, los pacientes pasaron a la administración oral sólo después de que se descubriera que tenían una infección sensible a la fluoroquinolona, lo que permitió a los autores del estudio utilizar agentes de mayor biodisponibilidad para la transición a la administración oral.9 Múltiples estudios han puesto de relieve los cuidados especiales que requieren ciertas infecciones, como las pseudomonas, que la mayoría de los expertos coinciden en que requieren un enfoque más conservador.5,6
Las fluoroquinolonas son la base del tratamiento de la bacteriemia por GN debido a la experiencia histórica in vivo y a los hallazgos in vitro sobre la biodisponibilidad y la eliminación dependiente de la dosis, pero también son la clase de antibiótico asociada con las tasas más altas de hospitalización por eventos adversos asociados a los antibióticos.8 Un reciente ensayo de no inferioridad en el que se comparó el uso de betalactámicos con el de fluoroquinolonas concluyó que los betalactámicos no eran inferiores, si bien el estudio se vio afectado por el limitado número de pacientes identificados que utilizaban betalactámicos8. Está claro que se necesita más investigación antes de poder hacer recomendaciones sobre los antibióticos orales ideales para la bacteriemia por GN.
Dr. Sarah Burns
La transición a la vía oral es razonable dados los siguientes criterios: el paciente ha mejorado con los antibióticos intravenosos y se ha logrado el control de la fuente; los datos de los cultivos han demostrado la sensibilidad al antibiótico oral de elección, con especial atención a las bacterias de mayor riesgo, como las Pseudomonas; el paciente es capaz de tomar el antibiótico oral; y el antibiótico oral de elección tiene la mayor biodisponibilidad posible y se administra a una dosis adecuada para alcanzar sus mayores concentraciones de eliminación y biodisponibilidad.7
Después de evaluar la conveniencia de la transición a los antibióticos orales, la decisión final es sobre la duración de la terapia antibiótica. Las directrices actuales de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas se basan en la opinión de los expertos y recomiendan una terapia de 7 a 14 días. Como en el caso de muchas infecciones comunes, los estudios recientes se han centrado en evaluar la reducción de la duración de los antibióticos.
Chotiprasitsakul et al. no demostraron ninguna diferencia en la mortalidad o la morbilidad en 385 pares emparejados por propensión con el tratamiento de la bacteriemia por Enterobacteriaceae durante 8 frente a 15 días.10 Un metanálisis mixto realizado en 2011 evaluó 24 ensayos aleatorios y controlados y encontró que las duraciones más cortas (5-7 días) tenían resultados similares a las duraciones prolongadas (7-21 días).11 Recientemente, Yahav et al. realizaron un ensayo de control aleatorio comparando regímenes de 7 y 14 días para la bacteriemia por GN no complicada y encontraron que un curso de 7 días no era inferior si los pacientes estaban clínicamente estables en el día 5 y tenían control de la fuente.12
Debe tenerse en cuenta que no todos los estudios han encontrado que las duraciones reducidas no son perjudiciales. Nelson et al. realizaron un análisis de cohortes retrospectivo y descubrieron que la duración reducida de los antibióticos (de 7 a 10 días) aumentaba la mortalidad y la infección recurrente en comparación con un ciclo más largo (de más de 10 días).13 Estos resultados contrarios ponen de manifiesto la necesidad de que el proveedor sea discreto a la hora de seleccionar un ciclo de antibióticos, así como la necesidad de realizar más estudios sobre la duración óptima de los antibióticos.