En los países desarrollados, con la mejora de la salud pública, el control de las infecciones y el aumento de la esperanza de vida, los procesos de ateroma se han convertido en un problema y una carga cada vez más importantes para la sociedad.Los ateromas siguen siendo la principal base subyacente de la discapacidad y la muerte, a pesar de una tendencia a la mejora gradual desde principios de los años 60 (ajustada a la edad del paciente). Por lo tanto, siguen aumentando los esfuerzos para comprender, tratar y prevenir mejor el problema.
Según datos de Estados Unidos, 2004, para aproximadamente el 65% de los hombres y el 47% de las mujeres, el primer síntoma de enfermedad cardiovascular es el infarto de miocardio (ataque cardíaco) o la muerte súbita (muerte en la hora siguiente a la aparición de los síntomas).
Una proporción significativa de los eventos de alteración del flujo arterial se producen en localizaciones con un estrechamiento lumínico inferior al 50%. La prueba de esfuerzo cardíaco, que tradicionalmente ha sido el método de prueba no invasivo más utilizado para detectar las limitaciones del flujo sanguíneo, generalmente sólo detecta un estrechamiento de la luz de ~75% o superior, aunque algunos médicos abogan por métodos de estrés nuclear que a veces pueden detectar hasta un 50%.
La naturaleza repentina de las complicaciones del ateroma preexistente, la placa vulnerable (placa no oclusiva o blanda), han llevado, desde la década de 1950, al desarrollo de unidades de cuidados intensivos y de complejas intervenciones médicas y quirúrgicas. Se empezaron a realizar angiografías y, posteriormente, pruebas de esfuerzo cardíaco para visualizar o detectar indirectamente la estenosis. Luego vino la cirugía de bypass, para colocar venas trasplantadas, a veces arterias, alrededor de las estenosis y, más recientemente, la angioplastia, que ahora incluye stents, más recientemente stents recubiertos de fármacos, para estirar las estenosis más abiertas.
Sin embargo, a pesar de estos avances médicos, con éxito en la reducción de los síntomas de la angina de pecho y la reducción del flujo sanguíneo, los eventos de ruptura de ateroma siguen siendo el principal problema y todavía a veces resultan en la discapacidad repentina y la muerte, incluso a pesar de la intervención médica y quirúrgica más rápida, masiva y hábil disponible en cualquier lugar hoy en día. Según algunos ensayos clínicos, la cirugía de bypass y los procedimientos de angioplastia han tenido, en el mejor de los casos, un efecto mínimo, si es que han mejorado la supervivencia general. Por lo general, la mortalidad de las operaciones de bypass oscila entre el 1 y el 4%, y la de la angioplastia entre el 1 y el 1,5%.
Además, estas intervenciones vasculares suelen realizarse sólo después de que el individuo esté sintomático, a menudo ya parcialmente incapacitado, como consecuencia de la enfermedad. También está claro que tanto la angioplastia como las intervenciones de bypass no previenen futuros ataques al corazón.
Los métodos más antiguos para entender el ateroma, que datan de antes de la Segunda Guerra Mundial, se basaban en los datos de las autopsias. Los datos de las autopsias han mostrado durante mucho tiempo el inicio de las vetas de grasa en la infancia tardía con una lenta progresión asintomática a lo largo de décadas.
Una forma de ver el ateroma es la tecnología de ultrasonidos IVUS, muy invasiva y costosa; nos da el volumen preciso de la íntima interior más las capas medias centrales de unos 25 mm (1 pulgada) de longitud de la arteria. Lamentablemente, no ofrece información sobre la resistencia estructural de la arteria. La angiografía no visualiza el ateroma; sólo hace visible el flujo sanguíneo dentro de los vasos sanguíneos. Se han utilizado y se siguen desarrollando métodos alternativos, no invasivos o menos invasivos físicamente y menos costosos por prueba individual, como los que utilizan la tomografía computarizada (TC; liderada por la forma de tomografía por haz de electrones, dada su mayor velocidad) y la resonancia magnética (RM). La más prometedora desde principios de los años 90 ha sido la TEB, que detecta la calcificación dentro del ateroma antes de que la mayoría de los individuos empiecen a tener síntomas y debilidad clínicamente reconocidos. El tratamiento con estatinas (para reducir el colesterol) no frena la velocidad de calcificación determinada por la TC. La imagen de la pared de los vasos coronarios por RM, aunque actualmente se limita a los estudios de investigación, ha demostrado la capacidad de detectar el engrosamiento de la pared de los vasos en individuos asintomáticos de alto riesgo. Al tratarse de una técnica no invasiva y sin radiación ionizante, las técnicas basadas en la RM podrían tener usos futuros en el seguimiento de la progresión y la regresión de la enfermedad. La mayoría de las técnicas de visualización se utilizan en la investigación, no están ampliamente disponibles para la mayoría de los pacientes, tienen importantes limitaciones técnicas, no han sido ampliamente aceptadas y, en general, no están cubiertas por las compañías de seguros médicos.
A partir de los ensayos clínicos en humanos, se ha hecho cada vez más evidente que un enfoque más eficaz del tratamiento es ralentizar, detener e incluso revertir parcialmente el proceso de crecimiento del ateroma. Existen varios estudios epidemiológicos prospectivos, como el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study y el Cardiovascular Health Study (CHS), que han respaldado una correlación directa del grosor íntima-media carotídeo (CIMT) con el riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. El estudio ARIC se llevó a cabo en 15.792 individuos de entre 5 y 65 años de edad en cuatro regiones diferentes de los Estados Unidos entre 1987 y 1989. En este estudio se midió el CIMT basal y se repitieron las mediciones a intervalos de 4 a 7 años mediante ultrasonografía carotídea en modo B. Un aumento del CIMT se correlacionó con un mayor riesgo de EAC. El CHS se inició en 1988, y se investigó la relación del CIMT con el riesgo de infarto de miocardio e ictus en 4.476 sujetos de 65 años o menos. Al final de aproximadamente seis años de seguimiento, las mediciones de CIMT se correlacionaron con los eventos cardiovasculares.
Paroi artérielle et Risque Cardiovasculaire in Asia Africa/Middle East and Latin America (PARC-AALA) es otro importante estudio a gran escala, en el que participaron 79 centros de países de Asia, África, Oriente Medio y América Latina, y se investigó la distribución del CIMT según los distintos grupos étnicos y su asociación con la puntuación cardiovascular de Framingham. El análisis de regresión multilineal reveló que el aumento de la puntuación cardiovascular de Framingham se asociaba al GIM y a la placa carotídea, independientemente de las diferencias geográficas.
Cahn et al. realizaron un seguimiento prospectivo de 152 pacientes con enfermedad arterial coronaria durante 6-11 meses mediante ultrasonografía de la arteria carótida y observaron 22 eventos vasculares (infarto de miocardio, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular y angioplastia coronaria) en este período de tiempo. Llegaron a la conclusión de que la aterosclerosis carotídea medida con este método no intervencionista tiene importancia pronóstica en los pacientes coronarios.
En el estudio de Rotterdam, Bots et al. realizaron un seguimiento de 7.983 pacientes >55 años de edad durante un período medio de 4,6 años, y notificaron 194 infartos de miocardio incidentes en este período. El CIMT fue significativamente mayor en el grupo de infarto de miocardio en comparación con el otro grupo. Demircan et al. descubrieron que el CIMT de los pacientes con síndrome coronario agudo estaba significativamente aumentado en comparación con los pacientes con angina de pecho estable.
En otro estudio se informó de que un valor máximo de CIMT de 0,956 mm tenía una sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 85,1% para predecir la EAC angiográfica. El grupo de estudio estaba formado por pacientes ingresados en la consulta externa de cardiología con síntomas de angina de pecho estable. El estudio mostró que el CIMT era mayor en los pacientes con EAC significativa que en los pacientes con lesiones coronarias no críticas. El análisis de regresión reveló que un engrosamiento del complejo íntima-media superior a 1,0 era predictivo de una EAC significativa en nuestros pacientes. Hubo un aumento significativo del CIMT con el número de vasos coronarios afectados. De acuerdo con la literatura, se observó que el CIMT era significativamente mayor en presencia de EAC. Además, el CIMT aumentaba a medida que aumentaba el número de vasos implicados y los valores de CIMT más elevados se observaban en los pacientes con afectación de la coronaria principal izquierda. Sin embargo, los ensayos clínicos en humanos han tardado en aportar pruebas clínicas &médicas, en parte porque la naturaleza asintomática de los ateromas los hace especialmente difíciles de estudiar. Se han encontrado resultados prometedores mediante la exploración del grosor de la íntima-media de la carótida (el CIMT puede medirse mediante ultrasonografía en modo B), las vitaminas B que reducen una proteína corrosiva, la homocisteína, y que reducen el volumen y el grosor de la placa de la arteria carótida del cuello, y los accidentes cerebrovasculares, incluso en la fase avanzada de la enfermedad.
Además, la comprensión de lo que impulsa el desarrollo del ateroma es compleja, con múltiples factores implicados, de los cuales sólo algunos, como las lipoproteínas, y lo que es más importante, el análisis de subclases de lipoproteínas, los niveles de azúcar en sangre y la hipertensión, son los más conocidos e investigados. Más recientemente, algunos de los complejos patrones del sistema inmunitario que promueven, o inhiben, los procesos inflamatorios inherentes de los macrófagos implicados en la progresión del ateroma están siendo lentamente mejor dilucidados en modelos animales de aterosclerosis.