En febrero de 2006, Mary Krohn, de 33 años, de Hartford (Wisconsin), visitó a su médico por lo que creía que era una sinusitis. A pesar de volver a la clínica y tomar dos tipos diferentes de antibióticos, sus síntomas empeoraron durante los cuatro días siguientes, lo que la llevó a volver para hacerse un análisis de sangre, que reveló que tenía leucemia.
«No tenía ni idea de lo que era la leucemia», dice Krohn. «Creo que tardé una semana entera en darme cuenta de que podía matarme».
En las 24 horas siguientes a su diagnóstico, el médico de Krohn le realizó una biopsia de médula ósea que confirmó que tenía leucemia mieloide aguda y, en menos de cinco meses, recibió un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) con células de un donante de su hermana, que era compatible.
El HSCT se refiere al proceso de infundir en una persona enferma células madre hematopoyéticas (HSC), células «madre» especializadas capaces de convertirse en glóbulos rojos y blancos, plaquetas y otras células madre formadoras de sangre, creando esencialmente nuevas células sanas para reemplazar las anormales.
Aunque el HSCT puede utilizarse para tratar una variedad de enfermedades no malignas, se utiliza con más frecuencia para tratar varios cánceres de la sangre y la médula ósea, como la leucemia mieloide aguda, la leucemia linfocítica aguda, la leucemia mieloide crónica, el linfoma no Hodgkin, el linfoma de Hodgkin y el mieloma múltiple.
Los orígenes del HSCT se remontan a la década de 1950, cuando Edward Donnall Thomas, MD, y sus colegas lograron el primer trasplante con éxito en dos pacientes con leucemia que recibieron HSC cosechadas de la médula ósea de sus gemelos idénticos. Aunque sus remisiones fueron de corta duración (aproximadamente de dos a tres meses), la repercusión de este trabajo fue duradera y finalmente llevó a Thomas a recibir el Premio Nobel de Medicina en 1990. (Conocido como «el padre del trasplante de médula ósea», Thomas falleció en octubre a la edad de 92 años.)
Desde entonces, los investigadores descubrieron que pequeñas cantidades de CMH viajan al torrente sanguíneo y pueden extraerse de la sangre periférica (circulante) o de la sangre extraída del cordón umbilical y la placenta del recién nacido. Este procedimiento menos invasivo simplificó el proceso de extracción y transformó el campo, aumentando drásticamente el número de donantes en todo el mundo.
Sin embargo, el trasplante de células madre de sangre periférica sigue requiriendo la estimulación de la médula ósea del donante con factores de células madre administrados por vía intravenosa y, varios días después, una sesión de tres a cuatro horas en la que la sangre circula a través de una máquina de féresis que selecciona las células madre que luego se recogen y congelan hasta que están listas para la infusión.
Antes de realizar el HSCT, los pacientes reciben altas dosis de quimioterapia y/o radiación para destruir las células que se dividen rápidamente, que pueden incluir tanto células cancerosas como sanas de la médula ósea. Una vez destruidas las células, el paciente recibe una infusión de CMH sanas recogidas previamente. Estas células viajan a la médula ósea, donde, en unas dos o tres semanas, producen células sanguíneas sanas y libres de cáncer que, en última instancia, repoblarán la sangre, ayudando a restablecer el sistema inmunitario.
La fuente de las CMH puede ser el propio paciente (lo que se denomina trasplante autólogo) o un donante (lo que se denomina trasplante alogénico). A los pacientes que aportan sus propias CMH se les extraen de la médula ósea o del torrente sanguíneo antes de la quimioterapia o la radiación, y las células se congelan para su uso posterior. En otros casos, las CMH proceden de un donante, que puede ser un gemelo idéntico, otro pariente cercano (a menudo un hermano), una persona no emparentada o incluso de un recién nacido no emparentado.
El factor más importante con las células madre de un donante es que el grupo de genes relacionados con el sistema inmunitario del donante debe coincidir con los genes del sistema inmunitario del paciente. Si no coinciden lo suficiente, el sistema inmunitario del paciente podría rechazar a los recién llegados (las células del donante) o, peor aún, las células del donante podrían lanzar un ataque a gran escala contra el cuerpo del paciente.
Los gemelos idénticos son una compatibilidad exacta, y los hermanos tienen más probabilidades de ser compatibles con el paciente que la población general, pero es posible que personas no emparentadas sean también lo suficientemente compatibles, lo que ha dado lugar a registros de médula ósea, como el Registro Be The Match operado por el Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea, que buscan identificar compatibilidades para los pacientes entre un gran grupo de donantes no emparentados. Por otra parte, las células del donante también pueden montar un ataque inmunológico contra las células malignas residuales, un término llamado «efecto injerto contra leucemia», y puede dar lugar a menos recaídas en comparación con un trasplante autólogo.
Una investigación publicada en agosto en Bone Marrow Transplantation muestra que la raza y el origen étnico tienen un impacto directo en el éxito del trasplante. El registro ha logrado una tasa del 90% de compatibilidad para los caucásicos, del 70% para los hispanos y asiáticos y del 60% para los afrodescendientes.
Una de las compatibilidades logradas a través del registro en 2007 fue la de Krohn, que se enteró de que su cáncer había avanzado un año después de recibir su trasplante inicial. A pesar de necesitar otro trasplante tan pronto, seguía decidida, diciendo: «Iba a hacer lo que fuera necesario para vencer esto». Afortunadamente, cuatro meses después, recibió su segundo trasplante de un donante en Alemania. Casi cinco años después del trasplante, su leucemia sigue en remisión y recientemente pudo expresarle su gratitud cuando la visitó en Estados Unidos.
«Me quedé mirándole, pensando que si él no estuviera vivo, yo tampoco lo estaría», dice Krohn. Los dos se hicieron rápidamente amigos durante su visita de cuatro días y planean volver a verse cuando ella y su marido le visiten en Alemania el año que viene.
Entre los factores que determinan qué tipo de trasplante beneficiará más a un paciente, uno de los más importantes es el tipo de cáncer. La mayoría de los trasplantes autólogos se realizan en pacientes con mieloma múltiple y linfoma, mientras que la mayoría de los trasplantes alogénicos se realizan en pacientes con síndromes mielodisplásicos y leucemia o linfoma refractario. Sin embargo, el Dr. Philip Bierman, profesor de medicina interna del Centro Médico de la Universidad de Nebraska, afirma que algunos pacientes, en particular los que padecen linfoma no Hodgkin, tienen una enfermedad susceptible de ser sometida a cualquiera de los dos tipos de trasplante.
Las tasas de supervivencia de los trasplantes varían drásticamente en función de la edad del paciente, el tipo de enfermedad, el estadio de la misma, el tipo de trasplante y el tipo de células del donante. Los pacientes con linfoma de Hodgkin que están en remisión antes del trasplante autólogo tienen las mejores tasas de supervivencia, alcanzando alrededor del 70% de supervivencia a los seis años. Por el contrario, los pacientes adultos con leucemia linfocítica aguda avanzada tratados con trasplantes de donantes no emparentados tienen aproximadamente una tasa de supervivencia del 10 al 20 por ciento a los seis años del trasplante.
Las tasas de supervivencia de los trasplantes varían drásticamente, dependiendo de la edad del paciente, el tipo de enfermedad, el estadio de la misma, el tipo de trasplante y el tipo de células del donante.
Dado que los receptores de trasplantes autólogos reciben de nuevo sus propias células, no tienen riesgo de rechazo. Sin embargo, como su propio sistema inmunitario no tiene actividad contra el cáncer, cualquier célula cancerosa residual en el cuerpo o las células madre recogidas podrían provocar una recaída. Tal fue el caso de Penny Lancaster, de Neenah, Wisconsin, que recibió un diagnóstico de linfoma folicular avanzado en junio de 2000, a la edad de 48 años. Como el linfoma folicular es un tipo de cáncer de crecimiento lento, pudo disfrutar de cuatro años de relativa buena salud, durante los cuales corrió 20 maratones, mientras se sometía a quimioterapia intermitente, hasta que le dijeron que su cáncer se había transformado en una forma mucho más agresiva de linfoma que requeriría un trasplante autólogo. Aunque el procedimiento fue un éxito y pudo correr una maratón nueve meses después del trasplante, el cáncer reapareció 18 meses después.
Con el trasplante alogénico, la principal ventaja es que las CMH del donante están libres de cáncer (porque se toman de una persona sana) y pueden ser capaces de identificar y atacar cualquier célula cancerosa que quede en el paciente. De hecho, señala Bierman, a diferencia del trasplante autólogo, «se trata de un tratamiento potencialmente curativo». Cuando el médico de Lancaster le recomendó que se sometiera a un trasplante alogénico tras la reaparición del cáncer, no lo dudó: «Me dio esperanzas de un futuro más largo».
Sin embargo, una gran recompensa conlleva un gran riesgo. El trasplante alogénico conlleva una serie de consecuencias graves, incluido el riesgo de muerte por complicaciones del propio procedimiento, por lo que no siempre es ideal para el tratamiento inicial de la mayoría de las enfermedades. «Hay consenso entre los oncólogos y los médicos especialistas en trasplantes en que retrasar el trasplante alogénico en algunas enfermedades, por ejemplo los linfomas, puede dar al paciente la oportunidad de beneficiarse del tratamiento convencional y disfrutar de una buena calidad de vida hasta que ese tratamiento deje de funcionar», afirma el doctor Mohamed Sorror, investigador del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson de Seattle. En otras situaciones, como algunos casos de leucemia mieloide aguda o linfocítica de alto riesgo, puede ser el mejor tratamiento inicial, dependiendo de la edad del paciente, su salud y la disponibilidad de una buena pareja.
Ver Ilustración: Hasta el hueso y más allá
Las muertes relacionadas con el trasplante se deben principalmente a la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) o a infecciones. A veces se deben a daños en los órganos causados por altas dosis de quimioterapia. En la EICH, las CMH del donante (el injerto) reconocen los tejidos del paciente (el huésped) como «extraños» y los atacan. La EICH puede producir un gran número de complicaciones que afectan a diferentes partes del cuerpo, como el tracto gastrointestinal y la piel, y algunas de estas complicaciones pueden ser mortales.Lancaster sólo experimentó complicaciones menores debido a la EICH -una erupción cutánea con picor y llagas dolorosas en la boca que dificultaban la alimentación.
La otra causa principal de muerte relacionada con el trasplante -la infección- es más probable que ocurra con los trasplantes alogénicos que con los autólogos, debido a la inmunosupresión y al riesgo de EICH. En el año siguiente a su segundo trasplante, Krohn sufrió múltiples infecciones, cada una de las cuales la llevó al hospital durante varios días para eliminar la infección de su cuerpo. Por mucho que quisiera salir del hospital, cada vez que recibía la noticia de que le iban a dar el alta, le invadía la ansiedad de que algo fuera mal en casa. «No sólo sabía que mi enfermedad podía matarme, sino que las complicaciones de la EICH también podían hacerlo», afirma Krohn.
La introducción del minitransplante puede ser la mayor mejora en el campo de los trasplantes de la historia reciente, según el doctor Parameswaran Hari, director clínico del programa de trasplante de médula ósea en adultos del Medical College of Wisconsin de Milwaukee. Aunque no se puede calificar de nuevo -se viene utilizando en ensayos clínicos desde la década de 1990-, «los minitransplantes abren la puerta a que se ofrezca a nuevos pacientes el trasplante alogénico, potencialmente curativo, con buenas posibilidades de supervivencia», afirma Sorror.
El minitransplante funciona utilizando dosis más bajas de quimioterapia y radiación antes del trasplante alogénico, lo que da lugar a una destrucción incompleta de la médula ósea, pero a una supresión adecuada del sistema inmunitario del paciente para permitir la aceptación de los recién llegados. Aunque este enfoque aumenta las posibilidades de que las células cancerosas sobrevivan a la quimioterapia, también preserva cierta inmunidad natural en lugar de dejar al paciente completamente indefenso. Con el minitransplante, las CMH del donante toman el relevo y pueden desarrollar una respuesta inmunitaria contra el cáncer. El minitransplante suele ser mejor tolerado por los pacientes debido a las menores dosis de quimioterapia empleadas, lo que lo convierte en una alternativa viable para los pacientes de edad avanzada y los que no gozan de buena salud y no podrían soportar la toxicidad de la quimioterapia convencional. Además, los recuentos sanguíneos del paciente no descienden tanto porque algunas células madre sobreviven para producir más células sanguíneas.
Sin embargo, como cabría esperar, la contrapartida de estos beneficios es el mayor riesgo de recaída del cáncer debido a la erradicación incompleta de las células cancerosas. «La mayoría de los pacientes que acuden a nosotros para recibir un minitransplante han agotado todas las demás opciones de tratamiento para su cáncer», afirma Sorror. A pesar de que se trata de un último recurso para la mayoría de los pacientes, los resultados han sido alentadores. Sorror y sus colegas publicaron recientemente los resultados de una serie de ensayos clínicos en los que se utilizó este enfoque, e informaron de que el 35 por ciento de los pacientes de los ensayos clínicos que recibieron un minitransplante eran supervivientes cinco años después.
Los pacientes que sobreviven al menos cinco años después del trasplante pueden esperar tener muchos más años, afirma Hari. Aunque los riesgos de recaída pueden desvanecerse para entonces, aún corren el riesgo de sufrir una larga lista de efectos tardíos, algunos de los cuales pueden ser potencialmente mortales, como cánceres secundarios y daños en los órganos, incluidos el hígado, el corazón y los pulmones. Otros efectos tardíos, como las cataratas, los cambios hormonales y la infertilidad, pueden no afectar a la duración de la vida, pero sí a la calidad de la misma.
Lancaster ha tenido la suerte de no haber experimentado ninguna complicación a largo plazo por sus trasplantes, aparte de una persistente fatiga. Por supuesto, esto puede ser un término relativo para ella, teniendo en cuenta que corrió varias medias maratones después de su segundo trasplante y ha estado entrenando para otra maratón completa, que planea correr a los 61 años. Doce años después de su diagnóstico de cáncer, dice, «siento que he envejecido como cualquier otra persona sin cáncer».
Los principales objetivos de la investigación sobre trasplantes son eliminar las muertes por reaparición del cáncer, las infecciones y la EICH. Actualmente, los estudios están examinando varios métodos que utilizan el trasplante para combatir mejor los tumores. También se está intentando diseñar células específicas que eviten las infecciones víricas en los pacientes trasplantados. En Alemania, un equipo de investigadores está trabajando en la generación de células madre hematopoyéticas en un laboratorio, lo que eliminaría tanto la necesidad de encontrar un donante compatible como el problema de la EICH. Aunque ninguno de estos conceptos está siquiera cerca de beneficiar a los pacientes actuales, ilustran la realidad potencial para el tratamiento de estos cánceres en el futuro.
Un estudio publicado en octubre en The New England Journal of Medicine demostró que los pacientes que habían recibido CMH recolectadas de la médula ósea de un donante no emparentado tenían una probabilidad significativamente menor de desarrollar EICH crónica que si recibían células madre de la sangre periférica de un donante, lo que llevó a los expertos en trasplantes a recomendar un cambio en la práctica de recolectar CMH principalmente de la sangre. Queda por ver si el procedimiento más invasivo tendrá un impacto negativo en las donaciones.
Con su trasplante ya en el pasado lejano, Krohn finalmente deshizo la maleta que estaba en su habitación, lista para ser tomada en cualquier momento para pasar una noche en el hospital. Aunque al principio le resultaba incómodo no estar preparada para las posibles complicaciones, eso indicaba que estaba dispuesta a esperar un futuro sin leucemia.
«El resultado de mi tratamiento ha sido fabuloso», dice Krohn.