Procedimientos de esterilización, desinfectantes químicos y antisépticos fiables
La esterilización, desinfección y antisepsia fiables abarcan prácticamente todas las medidas destinadas a la prevención de la infección nosocomial. Los objetos críticos, que se introducen directamente en el torrente sanguíneo o en otras zonas del cuerpo normalmente estériles, como los instrumentos quirúrgicos, los catéteres cardíacos y los dispositivos implantados, deben ser esterilizados de forma fiable y con vapor, gas, gas de peróxido de hidrógeno o esterilización química. Los artículos semicríticos, que entran en contacto con las membranas mucosas intactas, como los endoscopios de fibra óptica, los tubos endotraqueales o los tubos del circuito de ventilación, pueden descontaminarse entre pacientes mediante la pasteurización o el uso de desinfección química de alto nivel con glutaraldehído, ácido peracético, peróxido de hidrógeno, alcohol etílico o hipoclorito. Los artículos no críticos, que normalmente sólo entran en contacto con la piel intacta, como los manguitos de presión arterial o los electrodos de electrocardiógrafo, requieren una limpieza higiénica o una desinfección de bajo nivel con un yodóforo, hipoclorito, amonio cuaternario o desinfectantes fenólicos, o alcohol.193, 194 La única excepción a este esquema de clasificación son los dispositivos que suponen un riesgo de transmisión de enfermedades relacionadas con los priones. Las encefalopatías espongiformes transmisibles, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) y la variante de la ECJ (vECJ), han sido objeto de una atención considerable en la última década y sólo recientemente se han abordado en las directrices de desinfección y esterilización publicadas.195 Los priones no se inactivan fácilmente con los procedimientos convencionales de desinfección y esterilización.193 En consecuencia, los dispositivos que suponen un riesgo de transmisión de enfermedades relacionadas con los priones deben someterse a procedimientos especiales de esterilización después de la limpieza que incluyan hidróxido de sodio seguido de autoclave a baja temperatura (121° C) o autoclave a alta temperatura (132° C durante 1 hora o 134° C durante 18 minutos).194 A pesar de la preocupación de que los procedimientos que implican artículos semicríticos, como endoscopios y broncoscopios, puedan suponer un riesgo de transmisión de infecciones relacionadas con los priones, no ha habido ningún informe de ECJ o vECJ asociado a estos dispositivos. Como resultado, las directrices actuales recomiendan que sólo los artículos críticos y semicríticos que hayan estado en contacto con tejido neurológico (por ejemplo, cerebro, médula espinal, tejido ocular) se sometan a procedimientos especiales de esterilización por inactivación de priones.194, 196
Se han descrito numerosas epidemias de infección por gramnegativos en asociación con equipos de terapia respiratoria,94, 95 equipos de diagnóstico como broncoscopios y endoscopios,95, 99-101 y soluciones utilizadas para la antisepsia cutánea.197 198 La mayoría de estos brotes se debieron a procedimientos inadecuados o al mal funcionamiento de los sistemas automatizados utilizados para la desinfección y esterilización de los dispositivos médicos, aunque varias epidemias en años pasados surgieron como resultado de la contaminación extrínseca de las soluciones utilizadas para la antisepsia cutánea.197 198 Por estas razones, nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de cumplir estrictamente las políticas y procedimientos recomendados para la limpieza y el reprocesamiento del equipo médico utilizado en la UCI.
Los endoscopios y broncoscopios son instrumentos diagnósticos y terapéuticos esenciales en la UCI. Aunque la mayoría de las infecciones nosocomiales posteriores a la endoscopia están causadas por la inoculación de flora mucosa colonizadora en lugares anatómicos normalmente estériles y vulnerables durante el procedimiento, se han rastreado numerosas epidemias a endoscopios contaminados95, 99-101 Tras su uso para la broncoscopia, los endoscopios suelen estar contaminados con 6 × 104 unidades formadoras de colonias (UFC/mL).199 Todos los endoscopios se consideran dispositivos médicos semicríticos según la clasificación de Spaulding y, por tanto, requieren una desinfección de alto nivel tras su uso.196 Para garantizar su uso seguro, los endoscopios flexibles deben reprocesarse con los siguientes procedimientos (1) limpieza física para reducir la carga biológica microbiana y eliminar los restos orgánicos; (2) desinfección de alto nivel -el glutaraldehído y los sistemas automatizados de esterilización química que utilizan ácido peracético son los más utilizados en los Estados Unidos- con un tiempo de contacto adecuado entre el desinfectante y la superficie del dispositivo; (3) después de la desinfección, enjuague con agua del grifo estéril o filtrada para eliminar los residuos del desinfectante; (4) lavado de todos los canales con alcohol etílico o isopropílico al 70% o 90%; y (5) secado con aire forzado.196 Los dispositivos utilizados con endoscopios que violan las barreras de la mucosa, como las pinzas de biopsia, deben reprocesarse como artículos médicos críticos con esterilización completa.196 Otros dispositivos utilizados en la prestación de cuidados respiratorios también se consideran semicríticos según la clasificación de Spaulding y, por lo tanto, deben reprocesarse de forma similar a los endoscopios antes de su reutilización.131
Los iodóforos (por ejemplo, povidona yodada al 10%), hasta hace poco, han sido los agentes más comunes utilizados para la desinfección cutánea en Norteamérica. Sin embargo, un amplio ensayo prospectivo y aleatorizado sobre los antisépticos cutáneos utilizados para la extracción de hemocultivos demostró recientemente que la clorhexidina era superior a la povidona yodada al 10% y se asociaba a una tasa de hemocultivos contaminados más de dos veces menor (OR = 0,40; IC del 95%: 0.21 a 0,75, p = 0,004).200 Además, un metaanálisis reciente que examinó el impacto de diferentes agentes antisépticos cutáneos descubrió que la clorhexidina era superior a la povidona yodada tanto para la prevención de la colonización de catéteres intravasculares como para la infección del torrente sanguíneo relacionada con los catéteres.201 Sobre la base de estos y otros estudios recientes,202, 203 las soluciones que contienen clorhexidina son los antisépticos cutáneos preferidos para la inserción de dispositivos intravasculares en la UCI.129 Sea cual sea el agente que se utilice, es esencial que se aplique con un lavado vigoroso durante un mínimo de 1 minuto para permitir un tiempo adecuado para la actividad germicida.