Objetivos del caso
- Comprender las indicaciones del tratamiento antibiótico en la sinusitis aguda.
- Reconocer los daños potenciales de la prescripción inadecuada de antibióticos para los pacientes individuales y la población en general.
- Revisar la evidencia sobre la eficacia de los esfuerzos de mejora de la calidad para reducir el uso inadecuado de antibióticos.
Caso &Comentario: Parte 1
Una mujer sana de 53 años acudió a su médico de atención primaria con síntomas respiratorios superiores y posible sinusitis. Se le recetó Augmentin (amoxicilina-clavulánico). A pesar de este tratamiento, los síntomas persistían. Se le recetó azitromicina.
Los síntomas de infección de las vías respiratorias superiores (IRS) se encuentran entre las quejas más comunes que se presentan a los médicos de atención primaria, con 83,1 millones de visitas en 2002 (1) , de las cuales 3,1 millones se atribuyeron en última instancia a la sinusitis aguda en adultos.(2) La sinusitis se produce después de una IRS viral o junto con ella. La inflamación del epitelio respiratorio que recubre los senos paranasales (más comúnmente los senos maxilares) conduce a la obstrucción de los ostia sinusales y a la acumulación de moco dentro de los senos. La mucosa nasal adyacente también se inflama invariablemente. Este proceso da lugar a los típicos síntomas sinusales de dolor de cabeza, congestión y secreción nasal, y dolor o presión facial, a veces acompañados de estornudos, dolor de muelas o fiebre.
La mayoría de los casos de sinusitis aguda están causados por virus, y sólo el 0Sin embargo, es difícil distinguir la sinusitis viral de la bacteriana por motivos clínicos, ya que no se ha encontrado ningún síntoma o hallazgo en la exploración física que sea predictivo de la sinusitis bacteriana. Los síntomas típicos de la sinusitis -dolor de cabeza y congestión nasal- no predicen de forma fiable la infección bacteriana, y los estudios de imagen (como la tomografía computarizada o las radiografías simples de los senos paranasales) suelen ser anormales tanto en la sinusitis vírica como en la bacteriana. En 2001, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomendaron que la rinosinusitis bacteriana aguda se diagnostique sólo cuando el paciente presente tres criterios clínicos (4):
– Dolor o sensibilidad maxilar en la cara o los dientes.
– Secreción nasal mucopurulenta.
– Los síntomas han durado 7 días o más.
Además, el empeoramiento de los síntomas tras la mejoría inicial parecía ser moderadamente predictivo de infección bacteriana en algunos estudios. Una directriz práctica de 2007 de la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello corroboró en general las directrices de los CDC(5). Ambas directrices recomiendan la amoxicilina como antibiótico inicial preferido cuando los antibióticos están justificados, ya que la mayoría de los casos de sinusitis bacteriana están causados por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis.
A pesar de estas directrices, el sobretratamiento de la sinusitis aguda con antibióticos es frecuente. Un estudio realizado en 2007 reveló que se recetaron antibióticos en el 82,7% de las visitas ambulatorias por sinusitis aguda.(2) Muchas de estas prescripciones son innecesarias, ya que la gran mayoría de los casos de sinusitis son de origen vírico, especialmente cuando los síntomas han durado menos de una semana.
En este caso, el médico de atención primaria debería haber preguntado a la paciente sobre la duración de los síntomas, el carácter de la secreción nasal y la presencia de dolor de muelas, y haberla examinado en busca de evidencia de sensibilidad sobre los senos maxilares. El tratamiento antibiótico con amoxicilina habría estado justificado si los tres criterios clínicos mencionados estuvieran presentes. Si los antibióticos no estaban justificados, el tratamiento debería haberse centrado en la terapia sintomática, incluyendo descongestionantes y agentes antiinflamatorios.
A la paciente se le prescribió Augmentin (amoxicilina-clavulánico) como terapia inicial. Aunque este agente es el segundo antibiótico más comúnmente prescrito para la sinusitis aguda (detrás de la amoxicilina) (2) , su elección en este escenario ilustra otra faceta del uso inapropiado de antibióticos: la prescripción de agentes de amplio espectro cuando están indicados los antibióticos de espectro estrecho. El uso de antibióticos de amplio espectro aumentó significativamente durante la década de 1990. En el caso de la sinusitis, la prescripción de agentes de amplio espectro aumentó de menos del 20% (de los casos en los que se prescribieron antibióticos) en 1991 a más del 40% en 1999.(6) Tanto la amoxicilina-clavulánico como la azitromicina se consideran antibióticos de amplio espectro, y ninguno de ellos ha demostrado ser significativamente más eficaz para curar la sinusitis en comparación con la amoxicilina. Incluso si los antibióticos hubieran estado justificados en este caso -lo que es poco probable- el tratamiento debería haber consistido en amoxicilina junto con terapias sintomáticas. Un segundo curso de antibióticos sólo podría justificarse si se sospechara una infección por un organismo resistente, lo que sería poco probable en un paciente previamente sano y sin antecedentes recientes de uso de antibióticos.
Caso &Comentario: Parte 2
Poco después de comenzar su segundo curso de antibióticos, la paciente comenzó a sentirse mal. Unos días más tarde, fue encontrada abatida en su casa por su hija. La paciente fue llevada al servicio de urgencias para su evaluación. Los análisis revelaron una anemia profunda debida a una hemólisis autoinmune rápida. Se pensó que se debía a la amoxicilina-clavulánico que había recibido. Se inició un tratamiento inmunosupresor a dosis altas con esteroides.
Aunque los antibióticos han aportado innegables beneficios a los pacientes desde su introducción en la práctica médica, el uso inadecuado de estos agentes tiene efectos adversos tanto para los individuos como para la población en general. Los antibióticos betalactámicos, como la amoxicilina, son en general bastante seguros, pero los prescriptores y los pacientes deben ser conscientes de una amplia gama de posibles efectos adversos, que van desde problemas comunes como la diarrea asociada a los antibióticos (que puede ocurrir hasta en el 34% de los pacientes que reciben un curso típico de amoxicilina-clavulanato), hasta reacciones raras pero peligrosas como la colitis por Clostridium difficile, la anafilaxia o el problema de este paciente: la hemólisis autoinmune. Muchos antibióticos pueden causar anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos; en el caso de las penicilinas, el mecanismo suele ser a través de la formación de anticuerpos IgG específicos del fármaco en el suero del paciente, lo que da lugar a una anemia hemolítica positiva a la antiglobulina directa (de Coombs).(7) La amoxicilina fue reconocida por primera vez como causa de anemia hemolítica autoinmune hace más de dos décadas.(8) Aunque los casos leves pueden tratarse con la retirada del antibiótico, los casos de anemia sintomática grave requieren tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, como en este paciente.
El principal efecto a nivel poblacional del uso excesivo de antibióticos es el problema generalizado y creciente de la resistencia a los antimicrobianos (AMR). La RAM es un problema cada vez más grave entre muchas bacterias, como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Escherichia coli, organismos que causan síndromes clínicos comunes como la celulitis, la neumonía adquirida en la comunidad y la infección del tracto urinario. Estos patógenos resistentes a los fármacos, que antes se limitaban a los hospitales, son cada vez más frecuentes en el entorno comunitario, y algunos datos indican que el tratamiento previo con antibióticos puede aumentar la probabilidad de que un paciente contraiga una infección por una bacteria resistente a los fármacos.(9) La AMR ejerce importantes costes sociales, ya que las infecciones por bacterias resistentes a los fármacos se asocian a un aumento de la morbilidad, la mortalidad y los gastos sanitarios.
El uso de antibióticos conduce a la RAM por dos mecanismos: la creación de un huésped susceptible mediante la eliminación de la flora bacteriana normal de un individuo y la presión selectiva que promueve la supervivencia de las cepas bacterianas con mutaciones genéticas que confieren resistencia a los antibióticos.(10) Debido a este estrecho vínculo entre la prescripción de antibióticos y el desarrollo de la RAM, amplios esfuerzos nacionales e internacionales (11) se han centrado en la reducción de la prescripción de antibióticos para las condiciones en las que los antibióticos no suelen estar indicados. La campaña «Get Smart» de los CDC es un ejemplo destacado.(12) Uno de los principales objetivos de estos esfuerzos es reducir la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas (IRA), incluida la sinusitis, ya que estas infecciones rara vez son de origen bacteriano.
Caso &Comentario: Parte 3
La evolución hospitalaria del paciente estuvo marcada por un fallo multiorgánico, un shock séptico y una perforación intestinal espontánea que requirió hemicolectomía. El examen del intestino mostró Aspergillus, lo que llevó a un diagnóstico de aspergilosis diseminada. A pesar de la agresiva terapia antifúngica, el paciente finalmente sucumbió a la infección abrumadora y murió.
Este paciente sufrió un resultado trágico probablemente relacionado con la prescripción inapropiada de antibióticos. Aunque las complicaciones y el resultado final de este caso son extremadamente raros, por desgracia, el problema de la prescripción inadecuada de antibióticos sigue siendo común. En la última década, la prescripción de antibióticos para las IRA ha disminuido en respuesta a la publicidad y la educación sobre la resistencia a los antimicrobianos. Sin embargo, las tasas de prescripción de infecciones víricas siguen siendo elevadas: en 2002, a casi la mitad de los adultos con IRA inespecíficas se les seguían recetando antibióticos.(13) El éxito limitado en la reducción de la prescripción general de antibióticos puede verse contrarrestado por un marcado aumento de la prescripción de antibióticos de amplio espectro, cuyo uso se duplicó durante la década de 1990.(6)
La decisión de un médico de recetar antibióticos es el resultado de varios factores, entre los que se incluyen factores del paciente (los pacientes a menudo esperan que se les receten antibióticos para tratar las infecciones respiratorias), factores del médico (los médicos a menudo utilizan la heurística para juzgar si los antibióticos están justificados, en lugar de basarse en criterios basados en la evidencia) y factores del sistema de atención sanitaria (la exigencia de una aprobación previa para las citas agudas puede dar lugar a menos visitas por síntomas respiratorios y, en consecuencia, a menos prescripciones de antibióticos).(10) Los esfuerzos de mejora de la calidad para reducir la prescripción inadecuada de antibióticos han utilizado varios métodos para educar a los pacientes y a los médicos sobre las indicaciones para la prescripción de antibióticos. También se ha recurrido a proporcionar información específica a los médicos sobre sus prácticas de prescripción. En varios países europeos y estados de EE.UU. se están llevando a cabo campañas a nivel comunitario, utilizando comunicaciones en los medios de comunicación y otras estrategias para dirigirse simultáneamente a los pacientes y a los médicos.
Las revisiones de los esfuerzos de mejora de la calidad publicados muestran que son moderadamente eficaces para reducir la prescripción inadecuada y el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro.(10, 14) Aunque ninguna estrategia parece ser la única eficaz, las estrategias prometedoras incluyen campañas en los medios de comunicación en combinación con la educación dirigida a los médicos y el uso de algoritmos explícitos de apoyo a la decisión clínica para indicar cuándo es apropiada la prescripción de antibióticos. Un sistema de apoyo a la decisión podría haber sido muy útil en este caso. En un sistema de este tipo, se habría pedido al médico que introdujera los síntomas y signos que presenta el paciente, y el sistema proporcionaría recomendaciones de tratamiento específicas para el paciente. Un reciente ensayo aleatorizado por grupos en el que se utilizó un sistema de apoyo a la toma de decisiones basado en un ordenador de mano para la prescripción de infecciones respiratorias logró reducciones significativas del uso de antibióticos en toda la comunidad en comunidades de Utah e Idaho.(1)
La prescripción de antibióticos para síntomas respiratorios suele estar motivada por el deseo del médico de responder a la petición explícita (o implícita) de antibióticos de un paciente.(16) Sin embargo, la investigación ha demostrado que incluso los pacientes que solicitan explícitamente antibióticos están satisfechos si los médicos se dirigen directamente a sus preocupaciones explicando las razones para no prescribir antibióticos y ofrecer una terapia sintomática en su lugar.(17) Los esfuerzos de mejora de la calidad para reducir la prescripción de antibióticos no han provocado un aumento de la insatisfacción con la atención.(10)
El trágico resultado clínico de este caso es indudablemente raro, pero si la prescripción inapropiada de antibióticos continúa sin control, los costes sociales pueden ser igualmente dramáticos. El notable aumento de las infecciones causadas por el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) (18) no es más que un ejemplo de las implicaciones clínicas de las bacterias resistentes a los medicamentos, un problema que sin duda empeorará si continúa el uso indiscriminado de antibióticos. A pesar de algunos éxitos, la prescripción inadecuada de antibióticos sigue estando muy extendida, y los médicos deben asumir la responsabilidad de mejorar sus prácticas de prescripción. Aunque a primera vista este caso puede parecer un ejemplo de «iatrogénesis en cascada» (19) y no un verdadero error médico, el incumplimiento de las directrices de tratamiento basadas en la evidencia se trata cada vez más como un error.(20) La carga de la responsabilidad recae en los clínicos para practicar una prescripción juiciosa de antibióticos con el fin de evitar consecuencias considerables para la salud de sus pacientes en el futuro.
Puntos a tener en cuenta
- La prescripción inadecuada de antibióticos sigue siendo frecuente, especialmente en el caso de las infecciones respiratorias agudas.
- Los clínicos deben seguir las pautas de tratamiento basadas en la evidencia para la sinusitis.
- Las campañas a nivel comunitario y los sistemas de apoyo a la toma de decisiones por parte de los médicos resultan prometedores como medios para abordar la prescripción excesiva de antibióticos.
Sumant Ranji, MD Profesor Clínico Adjunto, División de Medicina Hospitalaria Universidad de California, San Francisco
Declaración del profesorado: El Dr. Ranji ha declarado que ni él, ni ningún miembro inmediato de su familia, tiene un acuerdo financiero u otra relación con los fabricantes de cualquier producto comercial discutido en esta actividad de educación médica continua. Además, su comentario no incluye información sobre el uso en investigación o fuera de etiqueta de productos farmacéuticos o dispositivos médicos.
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