Algoritmo de síndromes coronarios agudos

Utilización del algoritmo de síndromes coronarios agudos para el manejo del paciente

El Algoritmo de los Síndromes Coronarios Agudos describe los pasos para la evaluación y el manejo de un paciente con SCA. El algoritmo comienza con la evaluación del dolor torácico y si es indicativo de isquemia. La evaluación y el tratamiento comienzan con el socorrista fuera del hospital, que puede iniciar la atención. También se puede obtener un ECG inicial de 12 derivaciones al principio de la evaluación del paciente, lo que ayudará a determinar el centro de destino adecuado. El tratamiento y la evaluación continúan cuando el paciente llega al hospital, siguiendo las secuencias temporales sugeridas en el algoritmo.

Atención extrahospitalaria

Decisión 1: ¿Tiene el paciente molestias torácicas que sugieran isquemia?

Una respuesta afirmativa pone en marcha el algoritmo.

Evaluar y atender al paciente utilizando las encuestas primarias y secundarias.

Al principio de la atención al paciente, debe considerarse el destino del centro. En el caso del paciente infartado, es imperativo que el paciente sea transportado a un centro capaz de realizar una intervención coronaria transluminal percutánea si se encuentra en un plazo de 90 minutos y si el estado del paciente permite el transporte a dicho centro.

1. Monitorizar y dar soporte al ABC (vía aérea, respiración y circulación).
   • Tomar los signos vitales.
   • Monitorizar el ritmo.
   • Esté preparado para administrar la RCP si surge la necesidad. Estar atento a ello.
   • Utilizar un desfibrilador si es necesario.
2. Si la oximetría de pulso del paciente es inferior al 94% administre oxígeno a un nivel que aumente la saturación a entre 94 y 99%. Si el paciente tiene antecedentes de EPOC administrar oxígeno si su oximetría de pulso cae por debajo del 90% en aire ambiente.
3. Si al paciente le falta el aire, administre oxígeno según lo que revele la saturación de oxígeno.
4. Obtenga un ECG de 12 derivaciones.
5. Interpretar o solicitar una interpretación del ECG. Si hay elevación del ST, transmitir los resultados al hospital receptor. El personal del hospital reúne los recursos para responder al IAMCEST. Si no se puede transmitir, el proveedor prehospitalario capacitado debe interpretar el ECG y el laboratorio de cateterismo cardíaco debe ser notificado sobre la base de esa interpretación.

Atención intrahospitalaria

Dentro de los primeros 10 minutos que el paciente esté en el servicio de urgencias (SU), realice lo siguiente:

1. Compruebe los signos vitales.
2. Evalúe la saturación de oxígeno. Si es inferior al 94% o al paciente le falta el aire, administre oxígeno según sea necesario para aumentar la saturación de oxígeno entre el 94 y el 99%.
3. Establezca el acceso intravenoso.
4. Obtenga o revise un ECG de 12 derivaciones (si no se ha establecido sobre el terreno).
5. Busque factores de riesgo de SCA, antecedentes cardíacos, signos y síntomas de insuficiencia cardíaca realizando una historia breve y específica.
6. Realice un examen físico.
7. Obtenga una radiografía portátil (menos de 30 minutos).

Inicie el tratamiento general en el servicio de urgencias:

1. Si el paciente no recibió aspirina del socorrista, administre aspirina (160 a 325 mg).
2. Administrar nitroglicerina 0,4 mg q 5 minutos, ya sea sublingual, en spray. No administrar nitroglicerina al paciente que sufre un infarto del ventrículo derecho.
3. Administrar al paciente un analgésico narcótico como fentanilo, morfina o Dilaudid si el dolor no se alivia con nitroglicerina. La morfina es el fármaco de elección para el infarto, pero debe utilizarse con precaución en el paciente con angina inestable.

Decisión 2: clasificar al paciente según la presentación del segmento ST.

El ECG de 12 derivaciones está en el centro de la vía de decisión en el manejo del dolor torácico isquémico y es el único medio para identificar el IAMCEST.

Nota: la clasificación del ECG de los síndromes isquémicos no pretende ser exclusiva.

IAMCEST (infarto de miocardio con elevación del segmento ST)	Angina inestable (AI) de alto riesgo o IAMCEST (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST)	AI de riesgo intermedio o bajo
Definición: Elevación del segmento ST mayor de 1 mm (0,1 mV) en 2 o más derivaciones precordiales contiguas o en 2 o más derivaciones de las extremidades adyacentes -O- Bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo	Definición: Depresión isquémica del segmento ST de 0,5 mm (0,5 mV) o superior -O- Inversión dinámica de la onda T con dolor o malestar / Elevación transitoria del ST de 0,5 mm o superior durante menos de 20 minutos	Definición: Cambios normales o no diagnósticos en el segmento ST o en la onda T que no son concluyentes y que requieren una mayor estratificación del riesgo / Incluye a las personas con ECG normal y a las que tienen una desviación del segmento ST en cualquier dirección inferior a 0,5 mm o una inversión de la onda T de 2 mm o de 0,2 mV o menos
Clasificación: INFARCCIÓN	Clasificación: ISQUEMIA	Clasificación: ¿NORMAL?

El manejo se basa en los resultados del ECG.

El ECG muestra elevación del segmento ST.

Confirmar cuánto tiempo ha transcurrido desde el inicio de los síntomas.

Si han transcurrido menos de 12 horas, hacer lo siguiente:

• Desarrollar una estrategia de reperfusión basada en los criterios del paciente y del hospital. A menos que sea imposible, el paciente debe ser llevado al laboratorio de cateterismo cardíaco para realizar una ICP
• Continuar con las terapias adyuvantes.
• Si está indicado, añadir los siguientes tratamientos:
  • Inhibidores de la ECA/bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) dentro de las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas
  • Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)

Los resultados de los marcadores cardíacos, la radiografía de tórax y los estudios de laboratorio no deben retrasar la terapia de reperfusión a menos que exista una razón clínica.

Iniciar los tratamientos complementarios para el IAMCEST, según se indique:

• Bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos
• Clopidogrel
• Heparina (heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular / HNF o HBPM)

Si el paciente está clasificado con IAMCEST o angina inestable de alto riesgo, siga esta sección del algoritmo.

Decisión 2: Clasificar al paciente según la presentación del segmento ST.

El electrocardiograma muestra depresión del ST o inversión dinámica de la onda T

Iniciar los tratamientos adyuvantes para el IAMSEST, según se indique:

• Nitroglicerina
• Bloqueador de los receptores beta-adrenérgicos
• Clopidogrel
• Heparina (HNF o HBPM)
• Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa

Si han pasado más de 12 horas desde el inicio de los síntomas del paciente, haga lo siguiente:

1. Ingresar al paciente en el hospital
2. Evaluar el estado de riesgo

Continuar el AAS, la heparina y otras terapias indicadas (inhibidores de la ECA, estatinas) para el paciente de alto riesgo caracterizado por:

• Dolor torácico isquémico refractario
• Desviación del ST recurrente o persistente
• Taquicardia ventricular
• Inestabilidad hemodinámica
• Signos de fallo de la bomba

Decisión 2: Clasificar al paciente según la presentación del segmento ST.

El ECG muestra un ECG normal o cambios inespecíficos de la onda ST-T

Considerar el ingreso del paciente en el hospital o en una cama monitorizada en urgencias