Al igual que la codificación médica, la facturación médica puede parecer grande y complicada, pero en realidad es un proceso que consta de ocho sencillos pasos.
Estos pasos incluyen: El registro, el establecimiento de la responsabilidad financiera de la visita, el registro de entrada y salida del paciente, la comprobación del cumplimiento de la codificación y la facturación, la preparación y transmisión de las reclamaciones, el seguimiento de la adjudicación del pagador, la generación de extractos o facturas del paciente y la asignación de los pagos del paciente y la organización de los cobros.
Tenga en cuenta que hay una diferencia entre los deberes de «front-of-house» y «back-of-house» cuando se trata de la facturación médica.
Registro de pacientes
Cuando un paciente llama para concertar una cita con un proveedor de atención médica, efectivamente se preinscribe para su visita al médico. Si el paciente ya ha visitado al proveedor, su información está archivada en el proveedor, y el paciente sólo tiene que explicar el motivo de su visita. Si el paciente es nuevo, esa persona debe proporcionar información personal y del seguro al proveedor para asegurarse de que es elegible para recibir los servicios del proveedor.
Confirmar la responsabilidad financiera
La responsabilidad financiera describe quién debe qué por una visita médica en particular. Una vez que el facturador tiene la información pertinente del paciente, puede determinar qué servicios están cubiertos por el plan de seguro del paciente.
La cobertura del seguro difiere drásticamente entre compañías, individuos y planes, por lo que el facturador debe comprobar la cobertura de cada paciente para asignar la factura correctamente. Algunos planes de seguro no cubren ciertos servicios o medicamentos recetados. Si el seguro del paciente no cubre el procedimiento o el servicio que se va a prestar, el facturador debe informar al paciente de que cubrirá la totalidad de la factura.
La entrada y la salida del paciente
La entrada y la salida del paciente son procedimientos relativamente sencillos en la recepción. Cuando el paciente llega, se le pedirá que rellene algunos formularios (si es la primera vez que visita al proveedor), o que confirme la información que el médico tiene en su archivo (si no es la primera vez que el paciente visita al proveedor). El paciente también deberá presentar algún tipo de identificación oficial, como el carné de conducir o el pasaporte, además de una tarjeta de seguro válida.
El consultorio del proveedor también cobrará los copagos durante la entrada o salida del paciente. Los copagos siempre se cobran en el punto de servicio, pero es el proveedor quien determina si el paciente paga el copago antes o inmediatamente después de su visita.
Una vez que el paciente se da de baja, el informe médico de esa visita se envía al codificador médico, que resume y traduce la información del informe en un código médico preciso y utilizable. Este informe, que también incluye información demográfica del paciente e información sobre su historial médico, se denomina «superfactura»
La superfactura contiene toda la información necesaria sobre el servicio médico prestado. Esto incluye el nombre del proveedor, el nombre del médico, el nombre del paciente, los procedimientos realizados, los códigos para el diagnóstico y el procedimiento, y otra información médica pertinente. Esta información es vital para la creación de la reclamación.
Una vez completada, la factura se transfiere, normalmente a través de un programa informático, al facturador médico.
Preparar las reclamaciones/comprobar el cumplimiento
El facturador médico toma la factura del codificador médico y la introduce en un formulario de reclamación en papel o en el software de gestión o facturación adecuado. Los facturadores también incluyen el coste de los procedimientos en la reclamación. No enviarán el coste total al pagador, sino la cantidad que esperan que éste pague, tal y como se establece en el contrato del pagador con el paciente y el proveedor.
Una vez que el facturador ha creado la reclamación médica, es responsable de asegurar que la reclamación cumple con las normas de cumplimiento, tanto de codificación como de formato.
La precisión del proceso de codificación se deja generalmente en manos del codificador, pero el facturador revisa los códigos para asegurar que los procedimientos codificados son facturables. El hecho de que un procedimiento sea facturable depende del plan de seguro del paciente y de las normas establecidas por el pagador.
Aunque las reclamaciones pueden variar de formato, suelen tener la misma información básica. Cada reclamación contiene la información del paciente (su información demográfica e historial médico) y los procedimientos realizados (en códigos CPT o HCPCS). Cada uno de estos procedimientos va acompañado de un código de diagnóstico (un código CIE) que demuestra la necesidad médica. También se indica el precio de estos procedimientos. Las reclamaciones también contienen información sobre el proveedor, que aparece a través de un número del Índice Nacional de Proveedores (NPI). Algunas reclamaciones incluirán también un código de lugar de servicio, que detalla el tipo de centro en el que se prestaron los servicios médicos.
Los facturadores también deben asegurarse de que la factura cumple con las normas de facturación. Por lo general, los facturadores deben seguir las directrices establecidas por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) y la Oficina del Inspector General (OIG). Las normas de cumplimiento de la OIG son relativamente sencillas, pero largas, y por razones de espacio y eficiencia, no las cubriremos en gran profundidad aquí.
Transmitir Reclamaciones
Desde la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), todas las entidades de salud cubiertas por la HIPAA están obligadas a presentar sus reclamaciones electrónicamente, excepto en ciertas circunstancias. La mayoría de los proveedores, cámaras de compensación y pagadores están cubiertos por la HIPAA.
Tenga en cuenta que la HIPAA no exige a los médicos que realicen todas las transacciones electrónicamente. Sólo las transacciones estándar que figuran en las directrices de la HIPAA deben ser completadas electrónicamente. Las reclamaciones son una de esas transacciones estándar.
Los facturadores pueden seguir utilizando reclamaciones manuales, pero esta práctica tiene importantes inconvenientes. Las reclamaciones manuales tienen un alto índice de errores, bajos niveles de eficiencia y tardan mucho tiempo en llegar de los proveedores a los pagadores. La facturación electrónica ahorra tiempo, esfuerzo y dinero, y reduce significativamente los errores humanos o administrativos en el proceso de facturación.
En el caso de terceros pagadores de gran volumen, como Medicare o Medicaid, los facturadores pueden presentar la reclamación directamente al pagador. Sin embargo, si un emisor de facturas no presenta una reclamación directamente a estos grandes pagadores, lo más probable es que lo haga a través de una cámara de compensación.
Una cámara de compensación es una organización o empresa externa que recibe y reformatea las reclamaciones de los emisores de facturas y luego las transmite a los pagadores. Algunos pagadores exigen que las reclamaciones se presenten en formularios muy específicos. Los centros de intercambio de información alivian la carga de los facturadores médicos al tomar la información necesaria para crear una reclamación y luego colocarla en el formulario apropiado. Piénselo así: Un consultorio puede enviar diez reclamaciones a diez aseguradoras diferentes, cada una con su propio conjunto de directrices para la presentación de reclamaciones. En lugar de tener que dar un formato específico a cada reclamación, un emisor de facturas puede simplemente enviar la información pertinente a un centro de intercambio de información, que se encargará de reformatear esas diez reclamaciones diferentes.
Monitorear la adjudicación
Una vez que una reclamación llega a un pagador, se somete a un proceso llamado adjudicación. En la adjudicación, un pagador evalúa una reclamación médica y decide si la reclamación es válida/conforme y, en caso afirmativo, qué parte de la reclamación reembolsará el pagador al proveedor. Es en esta fase cuando una reclamación puede ser aceptada, denegada o rechazada.
Unas breves palabras sobre estos términos. Una reclamación aceptada es, obviamente, aquella que ha sido considerada válida por el pagador. Aceptada no significa necesariamente que el pagador vaya a pagar la totalidad de la factura. Más bien, procesarán la reclamación dentro de las reglas del acuerdo que tienen con su suscriptor (el paciente).
Una reclamación rechazada es aquella en la que el pagador ha encontrado algún error. Si a una reclamación le falta información importante del paciente, o si hay un procedimiento o diagnóstico mal codificado, la reclamación será rechazada, y se devolverá al proveedor/repartidor. En el caso de las reclamaciones rechazadas, el emisor de la factura puede corregir la reclamación y volver a presentarla.
Una reclamación rechazada es aquella que el pagador se niega a procesar el pago de los servicios médicos prestados. Esto puede ocurrir cuando un proveedor factura un procedimiento que no está incluido en la cobertura del seguro del paciente. Esto podría incluir un procedimiento para una condición preexistente (si el plan de seguro no cubre dicho procedimiento).
Una vez que la adjudicación del pagador se ha completado, el pagador enviará un informe al proveedor/repartidor, detallando qué y cuánto de la reclamación están dispuestos a pagar y por qué. Este informe enumerará los procedimientos que el pagador cubrirá y el importe que ha asignado a cada procedimiento. Esto suele diferir de los honorarios indicados en la solicitud inicial. El pagador suele tener un contrato con el proveedor en el que se estipulan los honorarios y las tasas de reembolso para una serie de procedimientos. El informe también proporcionará explicaciones de por qué ciertos procedimientos no serán cubiertos por el pagador.
(Si el paciente tiene un seguro secundario, el facturador toma la cantidad que queda después de que el seguro primario devuelva la reclamación aprobada y la envía al seguro secundario del paciente).
El facturador revisa este informe para asegurarse de que todos los procedimientos enumerados en la reclamación inicial se contabilizan en el informe. También comprobará que los códigos que figuran en el informe del pagador coinciden con los de la reclamación inicial. Por último, el facturador comprobará que los honorarios del informe son correctos con respecto al contrato entre el pagador y el proveedor.
Si hay discrepancias, el facturador/proveedor iniciará un proceso de apelación con el pagador. Este proceso es complicado y depende de normas específicas de los pagadores y de los estados en los que se encuentra el proveedor. Efectivamente, una apelación de reclamaciones es el proceso por el que un proveedor intenta obtener el reembolso adecuado por sus servicios. Este puede ser un proceso largo y arduo, por lo que es imprescindible que los facturadores creen reclamaciones precisas y «limpias» a la primera.
Generar extractos del paciente
Una vez que el facturador ha recibido el informe del pagador, es el momento de hacer el extracto para el paciente. El extracto es la factura por el procedimiento o procedimientos que el paciente recibió del proveedor. Una vez que el pagador ha acordado pagar al proveedor por una parte de los servicios en la reclamación, la cantidad restante se pasa al paciente.
En ciertos casos, un facturador puede incluir una Explicación de Beneficios (EOB) con la declaración. Una EOB describe qué beneficios, y por lo tanto qué tipo de cobertura, recibe un paciente bajo su plan. Las EOB pueden ser útiles para explicar a los pacientes por qué se cubren ciertos procedimientos y otros no.
Seguimiento de los pagos de los pacientes y gestión de los cobros
La fase final del proceso de facturación es asegurar que esas facturas sean, bueno, pagadas. Los facturadores se encargan de enviar las facturas médicas a tiempo y con exactitud, y de hacer un seguimiento de los pacientes cuyas facturas son morosas. Una vez que se paga una factura, esa información se guarda en el expediente del paciente.
Si el paciente se retrasa en el pago, o si no paga el importe total, es responsabilidad del facturador asegurarse de que el proveedor reciba el reembolso adecuado por sus servicios. Esto puede implicar el contacto directo con el paciente, el envío de facturas de seguimiento o, en el peor de los casos, la contratación de una agencia de cobros.
Cada proveedor tiene su propio conjunto de directrices y plazos en lo que respecta al pago de facturas, las notificaciones y los cobros, por lo que tendrá que consultar las normas de facturación del proveedor antes de participar en estas actividades.