3. Diskussion
Die Verwendung von PRP in der Medizin ist sehr verbreitet. Die Zahl der randomisierten kontrollierten Studien, die die Wirksamkeit belegen, nimmt zu. Einige Autoren berichteten über behandlungsbedingte unerwünschte Ereignisse, aber die Zahl der Arbeiten, die unerwünschte Nebenwirkungen der PRP-Behandlung beschreiben, ist sehr begrenzt. Bielecki et al. beschrieben eine Nebenwirkung, die durch die Kombination eines demineralisierten gefriergetrockneten Knochenallotransplantats mit leukozyten- und plättchenreichem Plasma (L-PRP) bei der Behandlung großer Knochenzysten hervorgerufen wurde. Er präsentierte in einer klinischen 4-Jahres-Follow-up-Studie den Einfluss von L-PRP-Gel auf die Heilung großer solitärer Knochenzysten bei 6 Patienten. Obwohl neuere Untersuchungen die osteoinduktiven Eigenschaften von L-PRP-Gel in vitro bestätigt haben, zeigte er, dass die Vermischung von Allotransplantaten und L-PRP-Gel bei der Behandlung großer zystischer Läsionen nicht effizient ist und zu unbekannten lokalen Reaktionen zwischen ihnen führen könnte, die eine vollständige Zerstörung des Knochentransplantats zur Folge haben könnten.
Driver et al. bewerteten in einer multizentrischen klinischen Studie die Sicherheit und Wirksamkeit von autologem plättchenreichem Plasmagel zur Behandlung von nicht heilenden diabetischen Fußgeschwüren in 129 Fällen. Die Studie zeigte einen Anstieg des Blut-Harnstoff-Stickstoffs in der Kontrollgruppe, und in beiden Behandlungsgruppen (PRP und Kontrolle) wurde ein Anstieg entweder der Thrombinzeit oder der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit beobachtet. Senet et al. berichteten in der Studie über die lokale biologische Wirkung autologer Thrombozyten als unterstützende Therapie bei chronischen venösen Beingeschwüren von 2 Patienten mit Dermatitis (einer in jeder Behandlungsgruppe), einem Patienten, der eine Infektion in einem bestehenden Geschwür entwickelte, und einem Patienten mit Thrombophlebitis (beide in der PRP-Gruppe). Insgesamt stimmten alle Studien darin überein, dass es keine behandlungsbedingten Komplikationen gab.
In unserem Fall trat die allergische Reaktion unmittelbar nach der PRP-Injektion auf.
Trotz negativer Ergebnisse der Hauttests auf Nahrungsmittel- und Inhalationsallergene konnte man aufgrund des Reaktionszeitpunkts, der erhöhten IgE-Serumspiegel und des positiven Ergebnisses des Intrakutantests mit Calciumcitrat eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ I vermuten. In diesem Fall sollte Kalziumzitrat als Haptene ausgewiesen werden. Die Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ I ist das Ergebnis einer Stimulation der durch das Allergen IgE sensibilisierten Mastzellen. Mastzellen setzen Mediatoren frei, die die für die Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ I typischen Entzündungsreaktionen hervorrufen. Es ist auch bekannt, dass Mastzellen eine Reihe von Zytokinen freisetzen.
Es gibt viele Systeme zur Gewinnung von plättchenreichem Plasma. Es wurden viele Veröffentlichungen verfasst, in denen diese Systeme hinsichtlich des Plasmavolumens, der Anzahl der weißen und roten Blutkörperchen und der Konzentrationen von Wachstumsfaktoren wie aus Blutplättchen gewonnene Wachstumsfaktoren, transformierender Wachstumsfaktor beta-1 (TGF-β1) und vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor (VEGF) verglichen wurden. Es fehlen jedoch Daten über die in diesen Präparationskits verwendeten Antikoagulanzien und deren Einfluss auf die Plasmaprobe.
Die am häufigsten verwendeten Antikoagulanzien sind Heparin, Citrat, saure Citratdextrose (ACD) und Citrat-Theophyllin-Adenosin-Dipyridamol (CTAD). Heparin ist ein stark sulfatiertes Glykosaminoglykan-Polyanion, das erstmals 1916 aus der Rinderleber isoliert wurde und als injizierbares Antikoagulans weit verbreitet ist. Es ist ein natürlicher Faktor bei der Verhinderung der Blutgerinnung in den Blutgefäßen und wirkt als Bremse in allen Phasen, hauptsächlich in der Phase des Übergangs von Prothrombin zu Thrombin und seiner Wirkung auf Fibrinogen. Heparin aktiviert das Antithrombin, den aus dem Plasma stammenden Faktor, der die Wirkung von Thrombin hemmt. Heparin wirkt effizient und sofort gerinnungshemmend, ist relativ sicher und preisgünstig, so dass Heparin den Patienten problemlos verabreicht werden kann. Citrat (Natriumcitrat) wurde erstmals in den 1960er Jahren von Morita et al. als Antikoagulans für die Hämodialyse und 1990 von Metha et al. als alternative regionale Antikoagulation bei Patienten unter kontinuierlicher Nierenersatztherapie (CRRT) beschrieben. Citrat bietet eine regionale Antikoagulation, die praktisch auf den extrakorporalen Kreislauf beschränkt ist, wo es durch Chelatbildung von ionisiertem Kalzium wirkt. Die Antikoagulation mit Citrat erhöht nicht wie Heparin das Blutungsrisiko des Patienten. Saure Zitrat-Dextrose ist eine Lösung aus Zitronensäure, Natriumzitrat und Dextrose in Wasser. Sie wird hauptsächlich als Antikoagulans zur Konservierung von Blutproben verwendet, die für die Gewebetypisierung benötigt werden, und wird auch bei Verfahren wie der Plasmapherese anstelle von Heparin eingesetzt. Es gibt 2 Arten von ACD-Lösungen, Lösung A und B. ACD wird als Antikoagulans bei der extrakorporalen Blutverarbeitung mit autologen PRP-Systemen zur Herstellung von PRP verwendet. Antikoagulanzien auf Citratbasis verhindern die Blutgerinnung aufgrund der Fähigkeit des Citrat-Ions, im Blut vorhandenes ionisiertes Calcium zu chelatisieren und einen nicht-ionisierten Calcium-Citrat-Komplex zu bilden. Soweit den Autoren bekannt ist, gibt es keine Studien über Calciumcitrat als Allergen.
Spezifische Inhibitoren der Thrombozytenfunktion wurden den Antikoagulantien zugesetzt, um die präanalytische Aktivierung in vitro zu minimieren. Ein Beispiel für diese Strategie sind Citrat, Theophyllin, Adenosin und CTAD. Theophyllin und Dipyridamol hemmen die cAMP-Phosphodiesterase-Aktivität, und Adenosin stimuliert die Membran-Adenylylcyclase. Der daraus resultierende Anstieg der Thrombozyten-cAMP und die Hemmung der Ca2+-vermittelten Reaktionen führen zu einer Verringerung der Thrombozytenaktivierung.
Einige Studien wurden durchgeführt, um die Wirkung von Antikoagulanzien auf das plättchenreiche Plasma zu untersuchen. Lei et al. zeigten, dass ACD und CTAD Heparin und Citrat bei der Aufrechterhaltung der Integrität der Thrombozytenstrukturen und der Verhinderung der spontanen Thrombozytenaktivierung überlegen waren. ACD-PRP und CTAD-PRP setzten mehr TGF-beta1 frei und steigerten die Proliferation menschlicher Knochenmark-Stromazellen im Vergleich zu Heparin-PRP und Citrat-PRP erheblich. In einer anderen Arbeit stellten Giraldo et al. fest, dass Antikoagulanzien keinen signifikanten Einfluss auf die Zellzahlen oder die Konzentrationen von Wachstumsfaktoren in Pferde-PRP hatten. Der Autor stellte jedoch fest, dass ACD-B das schlechteste untersuchte Antikoagulans war.