Das Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders Band 5 (DSM-5) ist das einflussreiche Lehrbuch, das 2013 von der American Psychiatric Association als Leitfaden für psychiatrische Diagnosen veröffentlicht wurde. Es trägt dazu bei, dass Ärzte diagnostische Begriffe einheitlich verwenden.
In einem wichtigen Abschnitt mit dem Titel „Definition einer psychischen Störung“ heißt es: „Eine erwartbare oder kulturell anerkannte Reaktion auf einen gewöhnlichen Stressor oder Verlust, wie den Tod eines geliebten Menschen, ist keine psychische Störung“. Es gibt jedoch mindestens drei Stellen im DSM-5, die für diejenigen relevant sind, die Trauernden Hilfe anbieten.
– Detaillierte Klärung des Unterschieds zwischen schwerer Depression und Trauer.
– Die Anerkennung, dass die „Trennungsangststörung“, die früher in der Kindheit anerkannt wurde, jetzt im Erwachsenenalter diagnostiziert werden kann.
– Die Aufnahme einer möglichen neuen Diagnose „Persistent Complex Bereavement Disorder“ (PCBD) in die Conditions for Further Study.
Seit der Veröffentlichung des DSM5 im Jahr 2013 hat es viele Untersuchungen und Diskussionen gegeben. Infolgedessen wurde die PCBD modifiziert und in „Prolonged Grief Disorder“ (PGD) umbenannt.
Major Depression nach einem Trauerfall
Es ist seit langem bekannt, dass Episoden von MDD und BP durch eine Vielzahl von großen Belastungen ausgelöst werden können. Um die Gefahr einer Verwechslung von Trauer mit einer schweren Depression zu verringern, wurde in früheren Ausgaben des DSM die Erstdiagnose einer schweren Depression in den ersten sechs Monaten nach einem Trauerfall ausgeschlossen, während sie nach anderen Arten von Verlusten gestellt werden durfte. Kritiker haben darauf hingewiesen, dass schwere schwere Depressionen durch einen Trauerfall ausgelöst werden können und sogar zu Selbstmord führen können. Es ist unlogisch und ungerecht, depressiven Menschen die Privilegien der medizinischen Diagnose und Behandlung vorzuenthalten, nur weil sie einen Trauerfall erlitten haben. Im DSM-5 wurde dieser Ausschluss aufgehoben.
„Zu den Reaktionen auf einen bedeutenden Verlust können Gefühle intensiver Traurigkeit, Grübeln über den Verlust, Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust gehören, die einer schweren depressiven Episode (MDE) ähneln“.
| Unterscheidung zwischen Trauer und schweren depressiven Episoden. | |
| Trauer | MAJOR DEPRESSIVE EPISODE |
| Fühlt sich vielleicht leer und verloren | Anhaltende gedrückte Stimmung und die Unfähigkeit, Glück oder Freude zu erwarten. |
| Die Intensität nimmt über Tage bis Wochen ab und tritt in Wellen auf, den so genannten „Pangs of Grief“ …verbunden mit Gedanken oder Erinnerungen an den Verstorbenen. | Die meiste Zeit des Tages anhaltend, jeden Tag |
| Jede selbstzerstörerische Ideation beinhaltet typischerweise wahrgenommene Versäumnisse gegenüber dem Verstorbenen | Selbst-kritische und pessimistische Grübeleien und Gefühle der Wertlosigkeit |
| Alle Gedanken über den Tod oder das Sterben konzentrieren sich auf den Verstorbenen und möglicherweise darauf, sich ihm anzuschließen | Alle derartigen Gedanken konzentrieren sich darauf, das eigene Leben aufgrund von Gefühlen der Wertlosigkeit zu beenden, das Leben nicht verdient zu haben, oder mit dem Schmerz der Depression nicht umgehen zu können. |
Dies zeigt die diagnostischen Merkmale, die MDE nach einem Trauerfall von normaler Trauer unterscheiden. Für weitere Einzelheiten sollte das DSM-5-Lehrbuch konsultiert werden. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass diese Kriterien durch viele sorgfältige Untersuchungen gut unterstützt werden. Einer der Gründe, warum das DSM in der Medizin respektiert wird, ist, dass es evidenzbasiert ist und nicht auf der Laune einzelner Ärzte beruht, auch wenn sie noch so hochrangig sind.
Es wurde behauptet, dass die Streichung des Ausschlusses von Trauerfällen zu genau der Verwirrung führen würde, die das DSM verhindern soll. Auch wenn dies auf einige Ärzte zutreffen mag, ist die Major Depression eine der häufigsten psychiatrischen Erkrankungen in der medizinischen Praxis, und jeder Arzt sollte wissen, wie sie zu diagnostizieren ist. Die Existenz des DSM trägt dazu bei, dies zu gewährleisten, und liefert maßgebliche Beweise, die in Fällen medizinischer Fahrlässigkeit verwendet werden können.
Trennungsangststörung
Im DSM-5 ist die Trennungsangststörung (SAD) eine Unterkategorie von Angststörungen, die alle durch Furcht („…die emotionale Reaktion auf eine tatsächliche oder wahrgenommene unmittelbare Bedrohung“) oder Angst („…die Erwartung einer zukünftigen Bedrohung“) „und damit verbundene Verhaltensstörungen“ gekennzeichnet sind.
Sie wird hier aus drei Gründen aufgeführt: 1) sie wird häufig durch den Verlust einer nahestehenden Person ausgelöst, 2) sie ist eine häufige Vorstufe einer anhaltenden Trauerstörung 3) und Trennungsangst ist ein charakteristisches Merkmal des „Schmerzes“ der Trauer.
Diagnostische Kriterien der SAD
A) Entwicklungsbedingt unangemessene und exzessive Furcht oder Angst vor der Trennung von den Personen, an die die Person gebunden ist, was durch mindestens drei der folgenden Punkte belegt wird:
1. Wiederkehrender und übermäßiger Kummer, wenn eine Trennung von zu Hause oder von wichtigen Bezugspersonen erwartet oder erlebt wird.
2. Anhaltende und übermäßige Sorge, wichtige Bezugspersonen zu verlieren oder ihnen Schaden zuzufügen, z. B. durch Krankheit, Verletzung, Katastrophen oder Tod.
3. Anhaltende und übermäßige Sorge, ein unvorhergesehenes Ereignis zu erleben, das eine Trennung von einer Bindungsperson verursacht (z.B. verloren gehen, entführt werden…)
4. Anhaltende Abneigung oder Weigerung auszugehen, weg von zu Hause, zur Schule, zur Arbeit oder anderswohin zu gehen, weil man Angst vor einer Trennung hat.
5. Anhaltende und übermäßige Angst oder Abneigung vor dem Alleinsein oder dem Fehlen wichtiger Bezugspersonen.
6. Anhaltende Abneigung oder Weigerung, außerhalb des Hauses zu schlafen oder ohne Bezugsperson einzuschlafen.
7. Wiederholte Albträume, die das Thema Trennung beinhalten.
8. Wiederholte Klagen über körperliche Symptome (z.B. Kopf- und Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen), wenn die Trennung von wichtigen Bezugspersonen eintritt oder erwartet wird.
B) Die Furcht, Angst oder Vermeidung ist anhaltend und dauert bei Kindern mindestens 4 Wochen und bei Erwachsenen typischerweise 6 Monate.
C) Die Störung verursacht klinisch signifikanten Stress oder Beeinträchtigungen in sozialen, akademischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
D) …nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt…
Prävalenz: Bei Erwachsenen in den USA 0,9%-1,9%, bei Kindern ca. 4%. Häufiger bei Frauen als bei Männern in der Gemeinschaft.
Entwicklung und Verlauf Trennungsangst ist in der frühen Kindheit normal, und die Toleranz gegenüber Trennungen nimmt mit dem Alter zu und ist ein Zeichen für die Sicherheit der Bindung. Bei Erwachsenen kann eine Trennungsangststörung die Fähigkeit des Betroffenen einschränken, mit veränderten Umständen (z. B. Umzug, Heirat) zurechtzukommen. …typischerweise überbesorgt um Nachwuchs und Ehepartner… elterliche Überfürsorge, Kontrolle und Einmischung.
Risiko- und Prognosefaktoren
Umweltbedingt entwickelt sie sich oft nach Lebensstress, insbesondere nach einem Verlust (z. B. dem Tod eines Verwandten oder Haustiers…). Elterliche Überfürsorge und Aufdringlichkeit können mit SAD in Verbindung gebracht werden.
Genetische und physiologische Erblichkeit …73% in einer Gemeinschaftsstichprobe von sechsjährigen Zwillingen, mit höheren Raten bei Mädchen. Kinder mit SAD zeigen eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Atemstimulation mit CO2-angereicherter Luft.
Kulturelle …Themen Kulturelle Unterschiede in …Erwartungen an die Toleranz von Trennung, Alter der Trennung der Kinder von den Eltern und …Erwartungen an gegenseitige Abhängigkeit.
Geschlecht …Themen Mädchen meiden die Schule mehr als Jungen. Aber Jungen drücken ihre Angst indirekter aus.
Suizidrisiko und -bedrohung. Erhöht bei allen Angststörungen, einschließlich SAD.
Vorgeschlagene Diagnosekriterien für 2020
Prolonged Grief Disorder (PGD): Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels wurde die hier vorgestellte Version vom DSM vorbehaltlich der Berücksichtigung von Kommentaren, die im Rahmen einer 40-tägigen öffentlichen Konsultation abgegeben wurden, genehmigt. Die Konsultation ist nun beendet und wir erwarten die endgültige Genehmigung sowie weitere Änderungen.
Diagnostische Kriterien der PID
Der Tod einer den Hinterbliebenen nahestehenden Person liegt mindestens 12 Monate zurück.
Seit dem Tod ist eine Trauerreaktion aufgetreten, die durch intensives Verlangen nach der verstorbenen Person oder eine Beschäftigung mit Gedanken oder Erinnerungen an die verstorbene Person gekennzeichnet ist. Diese Reaktion war in klinisch signifikantem Ausmaß mindestens im letzten Monat fast jeden Tag vorhanden.
Als Folge des Todes sind mindestens 3 der folgenden Symptome in klinisch signifikantem Ausmaß mindestens im letzten Monat fast jeden Tag aufgetreten:
1.Identitätsstörung (z.B. das Gefühl, dass ein Teil von einem selbst gestorben ist)
2.Ausgeprägtes Gefühl des Unglaubens über den Tod
3.Vermeidung von Erinnerungen, dass die Person tot ist
4.Intensiver emotionaler Schmerz (z.B., Wut, Bitterkeit, Trauer) im Zusammenhang mit dem Tod
5.Schwierigkeiten, mit dem Leben weiterzumachen (z.B. Probleme, sich mit Freunden zu beschäftigen, Interessen nachzugehen, für die Zukunft zu planen)
6.Emotionale Gefühllosigkeit
7.Gefühl, dass das Leben sinnlos ist
8.Intensive Einsamkeit (d.h.,
D.Die Störung verursacht klinisch signifikanten Stress oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
E.Die Dauer der Trauerreaktion übersteigt deutlich die erwarteten sozialen, kulturellen oder religiösen Normen für die Kultur und den Kontext der Person.
F.Die Symptome lassen sich nicht besser durch eine andere psychische Störung erklären.
Das DSM-Forschungsgremium kam zu dem Schluss, dass es überzeugende Belege dafür gibt, dass diese vorgeschlagene Kategorie die Definition einer psychischen Störung erfüllt, dass sie substanzielle Belege für ihre Validität aufweist, dass es überzeugende Belege für ihren klinischen Nutzen gibt, dass sie eine gute diskriminante Validität hat und dass die einzelnen Kriterien mit guter Test-Retest-Zuverlässigkeit angewendet werden können. Darüber hinaus stellte das Gremium fest, dass die Daten einen Cut-off von 3/8 Symptomen für Kriterium C stark unterstützen und dass eine Dauer von 12 Monaten nach dem Trauerfall angezeigt ist, bevor die Diagnose gestellt wird.
Ethische Fragen
Betroffene machen sich bereits Sorgen um ihre psychische Gesundheit, und die Untersuchungen von Dyregrov legen nahe, dass sie und ihre Familien durch eine psychiatrische Diagnose keineswegs beunruhigt werden, sondern vielmehr beruhigt sind, dass sie eine bekannte Erkrankung haben, für die eine Behandlung möglich ist, und dass sie nicht psychotisch sind („verrückt werden“). Meiner Meinung nach überwiegen die Privilegien der Diagnose und der Behandlung in der Regel das Stigma, das jeder psychiatrischen Diagnose anhaftet. Eine Krankheit kann auch Sympathie hervorrufen, und in den Familien ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass die Betroffenen als „schwach“ oder „abhängig“ abgelehnt oder verurteilt werden, als dies derzeit der Fall ist. Auch die Ärzte sind eher bereit, sich für den Patienten zu interessieren und in den vielen Gebieten, in denen es keine angemessenen Dienste für Hinterbliebene gibt, dafür zu sorgen, dass sie eingeführt werden. Wenn man von der PTBS ausgeht, wird die Aufnahme der PID in das DSM viel mehr Forschung nach sich ziehen, als bisher geschehen ist, und dafür sorgen, dass etwaige Schwachstellen in den Diagnosekriterien verbessert werden.
Das DSM-5 enthält SAD als Störung der Kindheit und des Erwachsenenalters. Meine eigenen Forschungen über die Beziehung zwischen unsicheren Bindungen und Reaktionen auf Verlust, insbesondere solche, die zu gehemmter und verlängerter Trauer führen, erwiesen sich als äußerst relevant für das Verständnis der Komplikationen eines Trauerfalls. Ich wies einen Zusammenhang zwischen Trennungsangst in der Kindheit und verlängerter Trauer im Erwachsenenalter nach, ein Ergebnis, das von Vanderwerker et al. bestätigt wurde. Damit haben wir eine weitere Erklärung für die PID und eine weitere Möglichkeit, die Fälle von PID zu behandeln, die aus einer SAD resultieren. Es scheint vernünftig zu sein, anzuerkennen, dass der Tod eine Trennung verursacht, und auch anzuerkennen, dass die Trennung durch den Tod eine der vielen Ursachen für Probleme beim Trauern ist.
Behandlungen
Das DSM befasst sich nur mit der Diagnose und nicht mit der Behandlung. Es richtet sich in erster Linie an Mediziner, die nun ermutigt werden können, ihre Betreuung von trauernden Menschen zu verbessern, Behandlungsmethoden zu entwickeln und enger mit nicht-medizinischen Betreuern zusammenzuarbeiten.
Zu den neueren Therapien für die PID, die den Test der randomisierten Zuweisungsstudien bestanden haben, gehören Shear K, et al. , Boelen, et al. und Rosner, et al. . Die Therapie von Shear umfasst eine Einführungsphase, in der der Therapeut Informationen über normale und komplizierte Trauer vermittelt und das duale Prozessmodell beschreibt. In der mittleren Phase wurden beide Orientierungen untersucht und Übungen durchgeführt, darunter auch „Rückbesinnungsübungen“, bei denen der Patient die Geschichte des Todes der verlorenen Person erzählte und sie mit dem Ausmaß des Kummers in Beziehung setzte. Diese Übungen wurden auf Tonband aufgenommen und zwischen den Sitzungen abgespielt. Auch die Verlustorientierung wurde in diesen Sitzungen angesprochen, und zwar in Form von imaginären Gesprächen mit der toten Person, die positive Gefühle hervorrufen sollten. Die Wiederherstellungsorientierung wurde angesprochen, indem der Patient ermutigt wurde, sich Ziele zu setzen und Wege zu finden, um auf diese Ziele hinzuarbeiten. In der letzten Phase wurden die Fortschritte überprüft, das Erreichte gewürdigt und weitere Ziele vereinbart. Boelen, et al. verwendeten kognitive Umstrukturierung und Expositionstherapie, Rosner, et el. , eine integrative kognitive Verhaltenstherapie.