Kodierer müssen sicherstellen, dass die Dokumentation die Leistung unterstützt, entweder moderate Sedierung oder MAC.
Die Kodierung von moderater Sedierung (oder bewusster Sedierung) und überwachter Anästhesiepflege (MAC) ist nicht schwierig; die Unterscheidung zwischen den erbrachten Leistungen und die Entschlüsselung widersprüchlicher Informationen darüber, welche Ärzte welche Kodes melden können, kann jedoch für einige Kodierer und Ärzte verwirrend sein.
Fehlinterpretationen trüben das Urteil der Kostenträger
Die Geschichte und die sich ändernde Terminologie spielen eine Rolle bei der Verwirrung. Bis Mitte der 1980er Jahre unterteilten Anästhesisten die Anästhesie in drei Arten: Vollnarkose, Regionalanästhesie und örtliche Betäubung. Einige Kostenträger legten den Begriff „Bereitschaftsdienst“ jedoch im wörtlichen Sinne aus – in der irrigen Annahme, dass der Anästhesist „bereitsteht“ und keine Leistung erbringt – und zahlten nicht für lokale Bereitschaftsdienste.
Um die Verwirrung zu beseitigen, ersetzte die American Society of Anesthesiologists (ASA) den Begriff „Bereitschaftsanästhesie“ durch „überwachte Anästhesiepflege“ und verabschiedete 1986 ihre erste Stellungnahme zu MAC. Sowohl der neue Begriff als auch die Stellungnahme zeugten von einer aktiven Beteiligung an der Patientenversorgung. Im Jahr 1998 wurde die MAC-Positionserklärung überarbeitet und das Konzept eines Sedierungskontinuums, wie es von L. Charles Novak, M.D., dargestellt wurde, wurde Teil der Bemühungen der ASA, Nicht-Anästhesisten über bewusste Sedierung aufzuklären (Cohen/McMichael, 2004). Die MAC-Stellungnahme wurde zuletzt am 2. September 2008 aktualisiert.
MAC vs. Moderate Sedierung
MAC-Leistungen werden von Anästhesieanbietern erbracht, die nicht an der diagnostischen oder verfahrenstechnischen Leistung beteiligt sind, und umfassen die gleiche Versorgung wie jede andere Anästhesieleistung: eine Beurteilung vor der Anästhesie, die Dokumentation der Vitalparameter während des Verfahrens und die Versorgung des Patienten nach der Anästhesie. Falls erforderlich, muss der Anästhesist auf eine Vollnarkose umstellen, wofür eine Anästhesieausbildung erforderlich ist.
Im Gegensatz dazu entspricht eine moderate (bewusste) Sedierung nach der CPT®-Definition weitgehend der ASA-Definition einer medikamentösen Bewusstseinsverminderung. CPT® weist außerdem darauf hin, dass die moderate Sedierung nicht die MAC-Codes (00100-01999) umfasst, die im Anästhesieteil des CPT®-Buches zu finden sind. Im Jahr 2017 fügte CPT® die neuen Codes 99151-99157 für moderate Sedierung hinzu, nachdem das Symbol „einschließlich moderater Sedierung“ aus Hunderten von Verfahrens- und Diagnosecodes entfernt wurde. Die Codes 99151-99153 erfordern, dass die bewusste Sedierung von demselben Arzt durchgeführt wird, der die diagnostische oder therapeutische Leistung erbringt, zusammen mit einem unabhängigen, geschulten Beobachter, der bei der Überwachung des Patienten hilft.
Viele Kostenträger verlangen auch, dass der Arzt seine Überwachung der Sedierungsleistungen in seinem Verfahrensvermerk dokumentiert und nicht nur auf den Sedierungsvermerk der Krankenschwester verweist. Die Codes 99154-99157 erfordern, dass die Sedierungsleistung von einem anderen Arzt als demjenigen erbracht wird, der die diagnostischen oder therapeutischen Codes ausführt, aber ein unabhängiger geschulter Beobachter ist nicht erforderlich. Es gibt zusätzliche CPT®-Anweisungen für Leistungen, die in einer Einrichtung oder außerhalb einer Einrichtung erbracht werden, sowie Ausschlüsse für Kodes, die in Anhang G des CPT®-Buches aufgeführt sind. Diese Kodes basieren zunächst auf dem Alter des Patienten und dann darauf, wie viel Zeit für die Überwachung der Sedierung aufgewendet wurde.
Obwohl ein Kodierer davon ausgeht, dass Anästhesie-Kodes nur von geschulten Anästhesieanbietern angegeben werden, deuten die bestehenden Versicherungsrichtlinien darauf hin, dass auch Nicht-Anästhesieanbieter eine Erstattung erhalten, wenn sie die entsprechenden Anästhesie-Kodes in Rechnung stellen. Der abrechnende Arzt muss jedoch die Anästhesiezeit in Minuten angeben und die von der ASA definierten Anforderungen für MAC erfüllen. Ein Anästhesie-Modifikator (G8 Überwachte Anästhesiepflege (MAC) für tiefgreifende komplexe, komplizierte oder stark invasive chirurgische Eingriffe, G9 Überwachte Anästhesiepflege für einen Patienten mit einer schweren kardio-pulmonalen Erkrankung in der Vorgeschichte oder QS Überwachte Anästhesiepflege), der die Leistung kennzeichnet, muss ebenfalls angehängt werden.
Sehr viele Medicare Administrative Contractors (MACs), früher bekannt als Fiskalvermittler, haben Local Coverage Determinations (LCD) in Bezug auf MAC-Leistungen veröffentlicht. Statistische Anästhesie-Modifikatoren sind erforderlich, um MAC-Fälle zu verfolgen.
Seit 1992 verlangen alle Medicare-Vertragspartner den Anästhesie-Modifikator QS, und in den LCDs werden die Träger genannt, die G8 und G9 verlangen. In der Regel ist es nicht erforderlich, sowohl den Modifikator QS als auch entweder den Modifikator G8 oder den Modifikator G9 (je nachdem, was für den Patienten aufgrund des hohen Risikos zutrifft) anzugeben, da jeder dieser Anästhesiemodifikatoren angibt, dass während des Verfahrens ein MAC verwendet wurde. Wenn das Verfahren von MAC auf Vollnarkose umgestellt wird, ist kein Modifikator erforderlich.
Kodierer müssen die gemeldete und abgerechnete Leistung verstehen und sicherstellen, dass die Dokumentation die gemeldete Leistung unterstützt, unabhängig davon, ob es sich um eine moderate Sedierung oder MAC handelt. Außerdem ist es wichtig, die Medicare-LCD-Richtlinien und die Richtlinien zur medizinischen Notwendigkeit für jedes durchgeführte Verfahren zu befolgen. Definitionen der American Society of Anesthesiologists (ASA) Die überwachte Anästhesiepflege und die mäßige Sedierung sind klinisch unterschiedliche Leistungen.
So definiert die ASA die beiden Leistungen:
Mäßige Sedierung/Analgesie (bewusste Sedierung) Codes 99151-99157, ist eine medikamentöse Bewusstseinsverminderung, bei der die Patienten zielgerichtet auf verbale Befehle reagieren, entweder allein oder begleitet von leichter taktiler Stimulation. Es sind keine Maßnahmen zur Aufrechterhaltung eines offenen Atemwegs erforderlich, und die Spontanatmung ist ausreichend. Die kardiovaskuläre Funktion bleibt in der Regel erhalten.
Unabhängiger geschulter Beobachter: Der Arzt oder qualifizierte Gesundheitsdienstleister würde einen unabhängigen, geschulten Beobachter bei der Überwachung des Patienten während des Eingriffs beaufsichtigen. Der geschulte Beobachter darf während des Verfahrens keine anderen Aufgaben haben.
Hinweis: Reflexartiger Rückzug auf einen schmerzhaften Reiz wird NICHT als zielgerichtete Reaktion angesehen. Mögliche mäßige (bewusste) Sedierung Medikamente: Benadryl®, Versed®, Demerol®, um nur einige zu nennen.
Überwachte Anästhesie (MAC), wie z.B. Propofol®, Codes 00100-01999, ist eine spezielle Anästhesieleistung für ein diagnostisches oder therapeutisches Verfahren. Zu den Indikationen für eine überwachte Anästhesie gehören die Art des Verfahrens, der klinische Zustand des Patienten und/oder die mögliche Notwendigkeit einer Umstellung auf eine Vollnarkose oder Regionalanästhesie.
MAC umfasst alle Aspekte der Anästhesieversorgung: eine Untersuchung vor dem Verfahren, die Versorgung während des Verfahrens und das Anästhesiemanagement nach dem Verfahren. Während der überwachten Anästhesiepflege erbringt der Anästhesist eine Reihe spezifischer Leistungen oder leitet sie medizinisch an, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die folgenden:
- Diagnose und Behandlung von klinischen Problemen, die während des Eingriffs auftreten
- Unterstützung der Vitalfunktionen
- Verabreichung von Sedativa, Analgetika, Hypnotika, Narkosemitteln, oder anderen Medikamenten, die für die Sicherheit des Patienten erforderlich sind
- Psychologische Unterstützung und körperliches Wohlbefinden
- Bereitstellung anderer medizinischer Leistungen, die für eine sichere Durchführung des Verfahrens erforderlich sind
MAC kann je nach Bedarf verschiedene Stufen der Sedierung, Analgesie und Anxiolyse umfassen. Der Anbieter der überwachten Anästhesie muss darauf vorbereitet und qualifiziert sein, bei Bedarf auf eine Vollnarkose umzustellen. Verliert der Patient das Bewusstsein und die Fähigkeit, zielgerichtet zu reagieren, handelt es sich bei der Anästhesieversorgung um eine Vollnarkose, unabhängig davon, ob eine Instrumentierung der Atemwege erforderlich ist.
MAC ist eine ärztliche Leistung, die für einen einzelnen Patienten erbracht wird. Sie sollte in gleicher Weise vergütet werden wie die Allgemein- oder Regionalanästhesie. Dementsprechend sieht der ASA Relative Value Guide® die Verwendung geeigneter verfahrenstechnischer Basiseinheiten, Zeiteinheiten und Modifikatoreinheiten als Grundlage für die Bestimmung der Bezahlung vor.
Moderate Conscious Sedation wird separat bezahlt, aber es gibt eine gleitende Skala, die auf dem Ort der Leistung basiert. Darüber hinaus gibt es in der RVU-Datei für Ärzte eine Spalte mit der Bezeichnung „PCTC IND“, die angibt, ob ein Code nur technisch oder nur fachlich ist. Der Zusatzkode für jede zusätzliche 15-minütige mäßige Sedierung durch den Arzt, der das Verfahren durchführt (99153), ist in diesem Feld als rein technisch (3) angegeben. Außerdem ist in der Spalte der RVU-Datei mit der Überschrift „FACILITY NA INDICATOR“ ein NA angegeben. Die NA gibt an, „dass dieses Verfahren selten oder nie in der Einrichtung durchgeführt wird“. Da es sich bei Code 99153 um einen rein technischen Code handelt, kann ein Arzt diesen Code nicht angeben, wenn er in einer Einrichtung durchgeführt wird.
Die anderen Kodes für moderate Sedierung (99151, 99152, 99155, 99156 und 99157) sind mit einer „9“ versehen, was bedeutet, dass das TC/PC-Konzept nicht gilt; es gibt unterschiedliche RVU-Werte für den Ort der Leistung in einer Einrichtung und außerhalb einer Einrichtung. Die NA steht nicht in der Spalte „FACILITY NA INDICATOR“ für diese anderen Kodes.
Wenn ein Arzt, der das Verfahren durchführt, eine moderate Sedierung in der Einrichtung beaufsichtigt, kann nur ein Kode, der die ersten 15 Minuten der Sedierung (99151 oder 99152) beschreibt, bei der Abrechnung für den Arzt angegeben werden. Das Krankenhaus kann 99153 in Rechnung stellen, wenn dies dokumentiert ist (MUE ist 9), oder wenn der Arzt diese Leistung in POS 11, Büro, erbracht hat, kann sie gemeldet werden. Der Arzt muss weiterhin alle erforderlichen Komponenten der mäßigen Sedierung dokumentieren, wie im CPT®-Codebuch beschrieben.
Um die Dokumentation für die Kostenträger zu gewährleisten, bieten wir das folgende Beispiel für eine angemessene ärztliche Dokumentation für eine mäßige bewusste Sedierung an.
„Ich bescheinige, dass die mäßige bewusste Sedierung unter meiner direkten Aufsicht mit der für die Sedierung ausgebildeten Krankenschwester unter Verwendung von 4 mg intravenösem Versed und 75 mcg Benadryl zur Sedierung des Patienten durchgeführt wurde. Startzeit 8:24 Uhr und Endzeit 8:45 Uhr. Es traten keine Komplikationen auf. Weitere Einzelheiten finden Sie auf dem von mir unterzeichneten und datierten Sedierungsblatt der Krankenschwester. Es traten keine Komplikationen auf.“