Die amerikanische Geschichte der Medizin und des organisierten Gesundheitswesens unterscheidet sich erheblich von der der meisten anderen Länder der ersten Welt.
Während der Bürgerkrieg den Fortschritt der amerikanischen Medizin viel schneller vorantrieb, als es ohne ihn wahrscheinlich der Fall gewesen wäre, hat unser fester Glaube an den Kapitalismus uns daran gehindert, die Art von nationaler Gesundheitsfürsorge zu entwickeln, die das Vereinigte Königreich, Frankreich und Kanada seit Jahrzehnten nutzen.
Als Ergebnis haben wir unser eigenes, einzigartiges System, das sich im Laufe des letzten Jahrhunderts drastisch zu etwas entwickelt hat, das von seinen Bürgern sowohl geliebt als auch gehasst wird.
Welchem Ende des Spektrums man auch immer zuneigt, es besteht kein Zweifel: Die Geschichte der Medizin und des organisierten Gesundheitswesens in Amerika ist ein langer und kurvenreicher Weg. Wie wir dorthin gekommen sind, wo wir heute sind, ist eine ganz schöne Geschichte, also lassen Sie uns eintauchen…
Die Geschichte der Medizin und der organisierten Gesundheitsversorgung: Von den 1700er Jahren bis heute
Die Medizin war für die ersten Generationen von Kolonisten, die in der Neuen Welt landeten, ziemlich rudimentär, vor allem weil nur sehr wenige Ärzte aus der Oberschicht in die Kolonien auswanderten. Frauen spielten in diesen frühen Tagen eine wichtige Rolle bei der medizinischen Versorgung, vor allem bei der Entbindung.
Die Sterblichkeitsrate war in diesen frühen Tagen extrem hoch, vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern. Malaria war besonders brutal, ebenso wie Diphtherie und Gelbfieber. Die meisten Kranken wurden mit Volksheilmitteln behandelt, obwohl die Pockenimpfung schon früh eingeführt wurde (lange bevor sie sich in Europa durchsetzte). In diesen frühen Tagen gab es praktisch keine staatliche Regulierung oder Aufmerksamkeit für die öffentliche Gesundheit.
Die erste medizinische Gesellschaft wurde 1735 in Boston gegründet. Fünfzehn Jahre später, im Jahr 1750, wurde in Philadelphia das erste allgemeine Krankenhaus gegründet.
Im Jahr 1765 wurde das Medical College of Philadelphia gegründet. Zwei Jahre später wurde die medizinische Abteilung des King’s College in New York eingerichtet, die 1770 den ersten amerikanischen Doktortitel verlieh.
Mitte des 19. Jahrhunderts: Der Bürgerkrieg
Wie damals üblich, starben im Bürgerkrieg mehr Soldaten an Krankheiten als im Kampf. Die Bedingungen in der Konföderation waren besonders brutal, da es an medizinischem Material und Ärzten mangelte. Mangelnde Hygiene und beengte Unterkünfte führten zu Epidemien von Kinderkrankheiten wie Masern, Mumps, Windpocken und Keuchhusten. Durchfall, Ruhr und Typhus wüteten vor allem im Süden.
Der Krieg leitete eine Welle des Fortschritts in Form von chirurgischen Techniken, Forschung, Pflegemethoden und Pflegeeinrichtungen ein. Die Union errichtete in jedem Bundesstaat Armeehospitäler, und dank eines gut finanzierten United States Army Medical Department und der United States Sanitary Commission erzielten proaktive medizinische Organisatoren beträchtliche Fortschritte. In dieser Zeit wurden auch zahlreiche andere neue gesundheitsbezogene Einrichtungen gegründet, die das öffentliche Bewusstsein für das Gesundheitswesen schärften.
Neben der Bundesregierung begannen auch die Bundesstaaten, Geld in das Gesundheitswesen zu stecken. Nach der besonders blutigen Schlacht von Shiloh im April 1862 entsandte der Staat Ohio Boote an den Ort des Geschehens, die zu schwimmenden Krankenhäusern umgebaut wurden. Ähnliche Aktionen in anderen Bundesstaaten folgten bald.
Nach dem Ende des Krieges, im Jahr 1886, gründete die US-Armee das Hospital Corps. Während des Krieges wurden beträchtliche Mengen an statistischen Daten gesammelt, die Methoden erforderten, um auf diesen Informationsschatz zuzugreifen und ihn nach Mustern zu durchsuchen. John Shaw Billings, der während des Krieges als leitender Chirurg diente, baute die Bibliothek des Surgeon General’s Office auf, die zum Dreh- und Angelpunkt unserer modernen medizinischen Informationssysteme wurde.
Die 1849 gegründete American Medical Association (AMA) gewann gegen Ende des Jahrhunderts an Dynamik, und bis 1899 wuchs ihre Mitgliederzahl auf fast die Hälfte der Ärzte des Landes an. Bis zu diesem Zeitpunkt wurde die Gesundheitsversorgung größtenteils als „fee-for-service“-Leistung erbracht, bei der die Bezahlung zum Zeitpunkt der Behandlung erfolgt. Es gab einige private Versicherungspools und vom Arbeitgeber bereitgestellte Gesundheitsfürsorge, aber nicht viel.
Die 1900er Jahre: Industrielle Revolution, Gewerkschaften & Organisierte Gesundheitsfürsorge
Als Präsident um die Jahrhundertwende hielt Theodore Roosevelt (1901-1909) eine Krankenversicherung für wichtig, denn „kein Land kann stark sein, dessen Bevölkerung krank und arm ist.“ Dennoch war er nicht der Vorreiter für eine bessere Gesundheitsversorgung in Amerika. Tatsächlich wurden die meisten Initiativen in den frühen 1900er Jahren von Organisationen außerhalb der Regierung angeführt.
Als die industrielle Revolution weiterging, führte die gefährliche Natur der Arbeit zu immer mehr Verletzungen am Arbeitsplatz. Mit der zunehmenden Verbreitung dieser Arbeitsplätze in der verarbeitenden Industrie (die häufig mit anstrengenden Tätigkeiten und schweren Maschinen verbunden sind) wurden die Gewerkschaften immer stärker. Um Gewerkschaftsmitglieder vor katastrophalen finanziellen Verlusten aufgrund von Verletzungen oder Krankheiten zu schützen, begannen die Unternehmen, verschiedene Formen des Krankenschutzes anzubieten.
Eine der Organisationen, die sich stark für die Verbesserung der Gesundheitsfürsorge für amerikanische Arbeitnehmer einsetzte, war die American Association of Labor Legislation (AALL), die Gesetze für die Arbeiterklasse und Bürger mit geringem Einkommen (einschließlich Kinder) ausarbeitete.
Nach dem von ihr vorgeschlagenen Gesetzesentwurf würden qualifizierte Empfänger Krankengeld, Mutterschaftsgeld und ein Sterbegeld von 50,00 $ zur Deckung der Beerdigungskosten erhalten. Die Kosten für diese Leistungen würden zwischen Staaten, Arbeitgebern und Arbeitnehmern aufgeteilt werden.
Die AMA unterstützte den Gesetzesentwurf zunächst, aber einige medizinische Gesellschaften äußerten Einwände, da sie Bedenken hinsichtlich der Entlohnung der Ärzte hatten. Die heftige Opposition veranlasste die AMA, einen Rückzieher zu machen und schließlich die Unterstützung für den AALL-Gesetzentwurf zurückzuziehen. Die Gewerkschaftsführer befürchteten auch, dass eine obligatorische Krankenversicherung ihren Wert schwächen würde, da ein Teil ihrer Macht darauf beruhte, dass sie in der Lage waren, Versicherungsleistungen für Gewerkschaftsmitglieder auszuhandeln.
Die private Versicherungswirtschaft war ebenfalls gegen den AALL-Gesetzentwurf, weil sie befürchtete, dass er ihr Geschäft untergraben würde. Wenn die Amerikaner eine Pflichtversicherung durch die Regierung erhielten, sähen sie vielleicht nicht die Notwendigkeit, zusätzliche Versicherungspolicen privat abzuschließen, was sie aus dem Geschäft bringen könnte – oder zumindest ihre Gewinne schmälern würde. Letztendlich fand der Gesetzentwurf der AALL nicht genügend Unterstützung, um voranzukommen.
Etwa zur gleichen Zeit, als die AALL auf den Schutz der Arbeitnehmer drängte, propagierte die Progressive Partei die Idee eines nationalen Gesundheitsdienstes und einer öffentlichen Gesundheitsversorgung für ältere Menschen, Behinderte und Arbeitslose. Auch hier leisteten die AMA und andere Organisationen heftigen Widerstand, und auch die amerikanische Arbeiterklasse unterstützte die Idee einer obligatorischen Gesundheitsfürsorge nicht.
Im Jahr 1916 löste sich die Progressive Partei auf und sorgte damit dafür, dass die USA nicht die öffentliche Unterstützung für die öffentliche Gesundheitsfürsorge erfuhren, die führende europäische Nationen bald darauf erlebten.
Die 1910er – 1920er Jahre: Erster Weltkrieg und Blue Cross Blue Shield
Nach dem Ausbruch des Ersten Weltkriegs verabschiedete der Kongress den War Risk Insurance Act, der Soldaten im Falle von Tod oder Verletzung versicherte. Das Gesetz wurde später geändert, um die finanzielle Unterstützung auf die Angehörigen der Soldaten auszuweiten. Das War Risk Insurance-Programm endete im Wesentlichen mit dem Ende des Krieges im Jahr 1918, obwohl die Leistungen an die Hinterbliebenen und ihre Familien weiter gezahlt wurden.
Verwundete amerikanische WWI-Veteranen im Basiskrankenhaus von Camp Joseph E Johnston, Florida CA 1918
Nach dem Krieg wurden die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu einem dringenden Problem, da Krankenhäuser und Ärzte begannen, mehr zu verlangen, als sich der Durchschnittsbürger leisten konnte. 1923 riefen die Baylor Hospitals in Dallas in Zusammenarbeit mit den örtlichen Schulen ein einzigartiges Programm ins Leben, das Lehrern gegen eine monatliche Gebühr medizinische Versorgung bot. Das Programm fand schnell Anklang und wurde auf Schulen im ganzen Land ausgeweitet, wodurch das gemeinnützige Unternehmen Blue Cross/Blue Shield entstand. Private Versicherer wurden darauf aufmerksam und drängten auf den Markt.
Die 1930er Jahre: Große Depression, Sozialversicherung & Henry Kaiser
Als die Große Depression in den 30er Jahren ausbrach, wurde die Gesundheitsversorgung vor allem für Arbeitslose und ältere Menschen zum Thema. Präsident der Vereinigten Staaten, Franklin Delano Roosevelt (1933-1945), wusste, dass die Gesundheitsfürsorge zu einem großen Problem werden würde, und machte sich an die Ausarbeitung eines Krankenversicherungsgesetzes, das die damals dringend benötigten Leistungen für das Alter enthielt.
Die AMA widersetzte sich jedoch erneut heftig jedem Plan für ein nationales Gesundheitssystem, so dass FDR den Teil über die Krankenversicherung aus dem Gesetzesentwurf fallen ließ. Das daraus resultierende Sozialversicherungsgesetz von 1935 schuf das erste wirkliche System seiner Art zur öffentlichen Unterstützung von Rentnern und älteren Menschen. Es erlaubte den Bundesstaaten auch, Vorkehrungen für Menschen zu treffen, die entweder arbeitslos oder behindert waren (oder beides).
Ungefähr zu dieser Zeit schloss Henry Kaiser, ein führender Industrieller der damaligen Zeit, einen Vertrag mit Dr. Sidney Garfield, um 6.500 seiner Angestellten, die in einer ziemlich abgelegenen Region auf der größten Baustelle der Geschichte arbeiteten – dem Grand-Coulee-Damm -, eine vorausbezahlte Gesundheitsversorgung zu bieten. (Dr. Garfield hatte kurz zuvor eine ähnliche Vereinbarung getroffen, um Tausende von Männern zu versorgen, die am Colorado River Aqueduct Project arbeiteten.)
Das Programm war ein großer Erfolg bei den Arbeitern von Kaiser’s und ihren Familien, aber als sich der Damm 1941 der Fertigstellung näherte, schien es, als ob das Programm auslaufen würde.
Die frühen 1940er Jahre: Zweiter Weltkrieg & Arbeitgeberfinanzierte Gesundheitsfürsorge
Als die USA nach dem Angriff auf Pearl Harbor in den Zweiten Weltkrieg eintraten, verlor die Debatte über die staatliche Krankenversicherung an Bedeutung. Die Regierung konzentrierte sich im Wesentlichen auf die Kriegsanstrengungen, einschließlich des Stabilisierungsgesetzes von 1942, das die Inflation durch die Begrenzung von Lohnerhöhungen bekämpfen sollte.
Da es den amerikanischen Unternehmen untersagt war, höhere Löhne anzubieten, suchten sie nach anderen Möglichkeiten, neue Mitarbeiter anzuwerben und Anreize zu schaffen, um die vorhandenen Mitarbeiter zu halten. Ihre Lösung war die Grundlage der arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung, wie wir sie heute kennen.
Die Arbeitnehmer genossen diesen Vorteil, da sie auf ihre neue Form der Entlohnung keine Steuern zahlen mussten und die Gesundheitsversorgung für sich und ihre Familien sicherstellen konnten.
Mit dem Eintritt Amerikas in den Zweiten Weltkrieg strömten auch Zehntausende von Arbeitern in die Henry-Kaiser-Werften in Kalifornien, Washington und Oregon, um den Bedarf des Landes an Kriegsschiffen zu decken.
Aufgrund der gleichen Problematik wie bei seinem Staudammprojekt, nämlich der medizinischen Versorgung von mehr als 30.000 Arbeitnehmern, die in ziemlich abgelegenen Gebieten arbeiteten, schloss Kaiser erneut einen Vertrag mit Dr. Garfield (den Präsident Roosevelt von seiner militärischen Verpflichtung entbinden musste), um eine kostenpflichtige Gemeinschaftspraxis für diese Werftarbeiter zu organisieren und zu betreiben. Aus diesem Prepaid-Arrangement wurde schließlich der Kaiser Permanente Health Plan, aus dem sich schließlich unser heutiges Managed-Care-System mit HMOs und PPOs entwickeln sollte.
Mitte bis Ende der 1940er Jahre: Nach dem Zweiten Weltkrieg
Nach Kriegsende verbreitete sich die Praxis, dass Arbeitgeber die Gesundheitsfürsorge übernahmen, weiter, da die Veteranen nach Hause zurückkehrten und in einer lebhaften Wirtschaft, die verzweifelt nach den besten Talenten suchte, nach Arbeit suchten.
Dies war zwar für viele eine Verbesserung, ließ aber schwache Personengruppen außen vor: Rentner, Arbeitslose, Menschen, die aufgrund einer Behinderung nicht arbeiten konnten, und diejenigen, die einen Arbeitgeber hatten, der keine Krankenversicherung anbot. Um gefährdete Bürger nicht zu verprellen, hielten es einige Regierungsvertreter für wichtig, weiterhin auf ein nationales Gesundheitssystem zu drängen.
Der Wagner-Murray-Dingell-Gesetzentwurf wurde 1943 eingebracht und schlug eine allgemeine Gesundheitsversorgung vor, die durch eine Lohnsteuer finanziert werden sollte. Wenn die bisherige Geschichte des Gesundheitswesens jemandem eine Lehre sein könnte, so stieß der Gesetzentwurf auf heftigen Widerstand und wurde schließlich im Ausschuss versenkt.
Als FDR 1945 starb, wurde Harry Truman (1945-1953) der 33. Er übernahm FDRs alte nationale Krankenversicherung aus der Mitte der 30er Jahre, allerdings mit einigen wichtigen Änderungen. Trumans Plan schloss alle Amerikaner ein und nicht nur die Arbeiterschicht und die armen Bürger, die sich die Versorgung nur schwer leisten konnten – und er stieß im Kongress auf gemischte Reaktionen.
Einige Mitglieder des Kongresses bezeichneten den Plan als „sozialistisch“ und meinten, er käme direkt aus der Sowjetunion, was der Roten Angst, die die Nation bereits im Griff hatte, noch mehr Nahrung gab. Die AMA nahm erneut eine harte Haltung gegen den Gesetzesentwurf ein und behauptete, die Truman-Regierung sei auf der „Moskauer Parteilinie“. Die AMA brachte sogar einen eigenen Plan ein, der private Versicherungsoptionen vorschlug und damit von ihrem früheren Programm abwich, das Dritte im Gesundheitswesen ablehnte.
Auch nachdem Truman 1948 wiedergewählt worden war, starb sein Krankenversicherungsplan, als die öffentliche Unterstützung nachließ und der Koreakrieg begann. Diejenigen, die es sich leisten konnten, begannen, Krankenversicherungspläne privat zu kaufen, und die Gewerkschaften nutzten die vom Arbeitgeber gesponserten Leistungen als Druckmittel bei Verhandlungen.
Die 1950er Jahre: Medizinischer Fortschritt & Kosten
Als die Regierung sich hauptsächlich mit dem Koreakrieg beschäftigte, wurde die Debatte über eine nationale Krankenversicherung erneut vertagt. Während das Land versuchte, sich von seinem dritten Krieg in 40 Jahren zu erholen, schritt die Medizin voran. Man könnte argumentieren, dass die Wirkung von Penicillin in den 40er Jahren den Menschen die Augen für die Vorteile des medizinischen Fortschritts und der Entdeckungen öffnete.
1952 entwickelte das Team von Jonas Salk an der Universität von Pittsburgh einen wirksamen Impfstoff gegen Polio, der zwei Jahre später landesweit getestet und 1955 zugelassen wurde. Im gleichen Zeitraum wurde die erste Organtransplantation durchgeführt, als Dr. Joseph Murray und Dr. David Hume einem Mann eine Niere entnahmen und sie erfolgreich seinem Zwillingsbruder einsetzten.
Mit solchen Sprüngen im medizinischen Fortschritt gingen natürlich auch zusätzliche Kosten einher – eine Geschichte aus der Geschichte des Gesundheitswesens, die sich noch heute wiederholt. In diesem Jahrzehnt verdoppelte sich der Preis für Krankenhausbehandlungen, was wiederum zeigt, dass Amerika dringend eine bezahlbare Gesundheitsversorgung braucht. Doch in der Zwischenzeit hatte sich in der Krankenversicherungslandschaft nicht viel geändert.
Die 1960er Jahre: Ausweitung der Sozialversicherung
Im Jahr 1960 begann die Regierung, die nationalen Gesundheitsausgaben (National Health Expenditures – NHE) zu erfassen und sie als Prozentsatz des Bruttoinlandsprodukts (BIP) zu berechnen. Zu Beginn des Jahrzehnts beliefen sich die NHE auf 5 Prozent des BIP.
Als John F. Als Kennedy (1961-1963) als 35. Präsident der Vereinigten Staaten vereidigt wurde, verschwendete er keine Zeit mit der Ausarbeitung eines Gesundheitsplans für ältere Menschen. Da er erkannte, dass die NHE weiter ansteigen würden und er wusste, dass die Rentner davon am meisten betroffen sein würden, forderte er die Amerikaner auf, sich am Gesetzgebungsverfahren zu beteiligen, und drängte den Kongress, seinen Gesetzentwurf zu verabschieden. Doch am Ende scheiterte er kläglich am erbitterten Widerstand der AMA und – wieder einmal – an der Angst vor einer sozialisierten Medizin.
Nach der Ermordung Kennedys am 22. November 1963 übernahm Vizepräsident Lyndon B. Johnson (1963-1969) das Amt des 36. Präsidenten der Vereinigten Staaten. Er machte dort weiter, wo Kennedy mit einem Gesundheitsplan für Senioren aufgehört hatte. Er schlug eine Verlängerung und Ausweitung des Sozialversicherungsgesetzes von 1935 sowie des Hill-Burton-Programms vor (das modernisierungsbedürftigen medizinischen Einrichtungen staatliche Zuschüsse gewährte, wenn sie im Gegenzug denjenigen, die nicht zahlen konnten, eine „angemessene“ Menge an medizinischen Leistungen zur Verfügung stellten).
Johnsons Plan konzentrierte sich ausschließlich darauf, älteren und behinderten Bürgern den Zugang zu einer erschwinglichen Gesundheitsversorgung zu sichern, sowohl durch Ärzte als auch durch Krankenhäuser. Obwohl der Kongress Hunderte von Änderungen an dem ursprünglichen Gesetzentwurf vornahm, stieß er nicht annähernd auf so viel Widerstand wie die vorangegangenen Gesetze – man könnte über den Grund für den leichteren Weg zum Erfolg spekulieren, aber es wäre unmöglich, ihn mit Sicherheit zu benennen.
Der Gesetzentwurf passierte das Repräsentantenhaus und den Senat mit großem Vorsprung und ging auf den Schreibtisch des Präsidenten. Johnson unterzeichnete das Sozialversicherungsgesetz von 1965 am 30. Juli desselben Jahres, wobei Präsident Harry Truman mit ihm am Tisch saß. Dieses Gesetz legte den Grundstein für das, was wir heute als Medicare und Medicaid kennen.
Die 1970er Jahre: Ein Vorstoß für eine nationale Krankenversicherung
Bis 1970 machte die NHE 6,9 Prozent des BIP aus, was zum Teil auf „unerwartet hohe“ Medicare-Ausgaben zurückzuführen war. Da die USA noch kein formales Krankenversicherungssystem hatten (es war immer noch so, dass nur die Menschen, die es sich leisten konnten, eine Versicherung abschlossen), hatten sie keine Vorstellung davon, wie viel die Gesundheitsversorgung einer ganzen Gruppe von Menschen kosten würde – vor allem einer älteren Gruppe, die häufiger gesundheitliche Probleme hat. Dennoch war dies ein ziemlicher Sprung in einer Zeitspanne von zehn Jahren, aber es sollte nicht das letzte Mal sein, dass wir solche Sprünge erleben würden. In diesem Jahrzehnt gab es einen weiteren Vorstoß für eine nationale Krankenversicherung – diesmal von unerwarteter Seite.
Richard Nixon (1969-1974) wurde 1968 zum 37. Präsidenten der Vereinigten Staaten gewählt. Als Teenager musste er mit ansehen, wie zwei Brüder starben und wie seine Familie in den 1920er Jahren mit der Pflege der beiden zu kämpfen hatte. Um zusätzliches Geld für den Haushalt zu verdienen, arbeitete er als Hausmeister. Als es an der Zeit war, sich für Colleges zu bewerben, musste er Harvard ablehnen, weil sein Stipendium keine Unterkunft und Verpflegung beinhaltete.
Als er als Republikaner ins Weiße Haus einzog, waren viele überrascht, als er in der Gesundheitsdebatte neue Gesetze vorschlug, die von der Parteilinie abwichen. Da Medicare noch in aller Munde war, lag die Vermutung nahe, dass eine weitere Reform des Gesundheitswesens folgen würde, und so arbeiteten die Kongressmitglieder bereits an einem Plan.
1971 schlug Senator Edward (Ted) Kennedy ein System mit einer einzigen Kasse vor (eine moderne Version eines universellen oder obligatorischen Systems), das durch Steuern finanziert werden sollte. Nixon wollte nicht, dass sich die Regierung so weit in das Leben der Amerikaner einmischt, und schlug daher seinen eigenen Plan vor, der die Arbeitgeber verpflichtete, ihren Angestellten eine Krankenversicherung anzubieten, und sogar Zuschüsse für diejenigen vorsah, die sich die Kosten nicht leisten konnten. Wenn Sie mehr über die Geschichte der arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung erfahren möchten, können Sie unseren kostenlosen Leitfaden herunterladen.
Nixon war der Ansicht, dass ein Krankenversicherungssystem auf dem freien Markt der beste Weg sei, um das bestehende provisorische System der privaten Versicherer zu stärken. Theoretisch hätte dies der Mehrheit der Amerikaner die Möglichkeit gegeben, in irgendeiner Form krankenversichert zu sein. Menschen im arbeitsfähigen Alter (und ihre unmittelbaren Familienangehörigen) würden über ihren Arbeitgeber versichert sein, und im Ruhestand wären sie in Medicare versichert. Die Gesetzgeber waren der Meinung, dass der Gesetzentwurf die AMA zufrieden stellte, weil die Honorare und Entscheidungen der Ärzte nicht von der Regierung beeinflusst werden sollten.
Kennedy und Nixon arbeiteten schließlich gemeinsam an einem Plan, aber am Ende gab Kennedy unter dem Druck der Gewerkschaften nach und verließ die Vereinbarung – eine Entscheidung, die er später als „einen der größten Fehler seines Lebens“ bezeichnete. Kurz nach dem Scheitern der Verhandlungen kam es zu Watergate, und die Unterstützung, die Nixons Gesundheitsplan erhalten hatte, verschwand völlig. Das Gesetz überlebte seinen Rücktritt nicht, und sein Nachfolger, Gerald Ford (1974-1977), distanzierte sich von dem Skandal.
Nixon konnte jedoch zwei Aufgaben im Zusammenhang mit der Gesundheitsfürsorge verwirklichen. Die erste war die Ausweitung von Medicare im Rahmen des Social Security Amendment von 1972 und die andere war der Health Maintenance Organization Act von 1973 (HMO), der etwas Ordnung in das Chaos der Gesundheitsindustrie brachte. Doch am Ende des Jahrzehnts befand sich die amerikanische Medizin in einer „Krise“, die durch eine wirtschaftliche Rezession und eine starke Inflation begünstigt wurde.
Die 1980er Jahre: NHE steigt & COBRA
Bis 1980 machten die NHE 8,9 Prozent des BIP aus, ein noch größerer Sprung als im Jahrzehnt zuvor. Unter der Reagan-Regierung (1981-1989) wurden die Vorschriften auf breiter Front gelockert, und die Privatisierung des Gesundheitswesens setzte sich immer mehr durch.
1986 unterzeichnete Reagan den Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), der es ehemaligen Arbeitnehmern ermöglichte, weiterhin in der Gruppenkrankenversicherung ihres früheren Arbeitgebers eingeschrieben zu sein, sofern sie sich bereit erklärten, die volle Prämie (Arbeitgeberanteil plus Arbeitnehmerbeitrag) zu zahlen. Dies ermöglichte den Zugang zu einer Krankenversicherung für kürzlich arbeitslose Personen, die andernfalls Schwierigkeiten gehabt hätten, eine private Versicherung abzuschließen (z. B. aufgrund einer Vorerkrankung).
Die 1990er Jahre: HIPAA & Medicaid Expansion
Bis 1990 machten die NHE 12,1 Prozent des BIP aus – der bisher größte Anstieg in der Geschichte des Gesundheitswesens. Wie andere vor ihm erkannte auch der 42. Präsident der Vereinigten Staaten, Bill Clinton (1993-2001), dass dieser rasante Anstieg der Gesundheitskosten dem Durchschnittsamerikaner schaden würde, und versuchte, Maßnahmen zu ergreifen.
Kurz nach seiner Vereidigung schlug Clinton den Health Security Act von 1993 vor. Es enthielt viele ähnliche Ideen wie die Pläne von Roosevelt und Nixon – eine Mischung aus allgemeiner Deckung und Respekt vor dem privaten Versicherungssystem, das sich in Ermangelung von Gesetzen von selbst gebildet hatte. Einzelpersonen konnten sich über „staatliche Genossenschaften“ versichern, Unternehmen durften niemanden aufgrund einer Vorerkrankung ablehnen, und Arbeitgeber sollten verpflichtet werden, Vollzeitbeschäftigten eine Krankenversicherung anzubieten.
Der Clinton-Plan wurde durch mehrere Faktoren behindert, darunter die Außenpolitik, die Komplexität des Gesetzes, das wachsende Staatsdefizit und der Widerstand des Großkapitals. Nach einer Debatte gegen Ende 1993 ging der Kongress in die Winterpause, ohne zu einem Ergebnis oder einer Entscheidung zu kommen, was den stillen Tod des Gesetzes bedeutete.
Im Jahr 1996 unterzeichnete Clinton den Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), der Datenschutzstandards für Einzelpersonen festlegte. Es garantierte auch, dass die Krankenakten einer Person auf Anfrage verfügbar sind, und legte Beschränkungen für die Behandlung von Vorerkrankungen in Gruppen-Krankenversicherungsplänen fest.
Der letzte Beitrag der Clinton-Regierung zum Gesundheitswesen war Teil des Balanced Budget Act von 1997. Es handelte sich um das Children’s Health Insurance Program (CHIP), das die Medicaid-Hilfe auf „unversicherte Kinder bis 19 Jahre in Familien mit einem zu hohen Einkommen, um sie für Medicaid zu qualifizieren“, ausweitete. CHIP wird von den einzelnen Bundesstaaten verwaltet und ist auch heute noch in Kraft.
In der Zwischenzeit versuchten die Arbeitgeber, Wege zu finden, um die Kosten im Gesundheitswesen zu senken. In einigen Fällen bedeutete dies, dass sie HMOs anboten, die so konzipiert sind, dass sie sowohl den Versicherer als auch den Versicherten weniger Geld kosten. Dazu gehören in der Regel kostensparende Maßnahmen wie engmaschige Netze und die Verpflichtung für die Versicherten, einen Hausarzt vor einem Facharzt aufzusuchen. Im Allgemeinen versuchten die Versicherungsunternehmen, mehr Kontrolle über die Gesundheitsversorgung der Versicherten zu erlangen. Diese Strategie ging insgesamt auf – in den 90er Jahren wuchsen die Kosten im Gesundheitswesen langsamer als in den Jahrzehnten zuvor.
Anfang der 2000er Jahre: Ausweitung des Versicherungsschutzes auf Millionen von Amerikanern
Bis zum Jahr 2000 machten die Nettogesundheitskosten 13,3 Prozent des BIP aus – ein Anstieg von nur 1,2 Prozent im vergangenen Jahrzehnt. Als George W. Bush (2001-2009) zum 43. Präsidenten der Vereinigten Staaten gewählt wurde, wollte er Medicare aktualisieren, um eine Deckung für verschreibungspflichtige Medikamente aufzunehmen. Aus dieser Idee wurde schließlich der Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act von 2003 (manchmal auch Medicare Part D genannt). Die Einschreibung war (und ist immer noch) freiwillig, obwohl Millionen von Amerikanern das Programm nutzen.
Die Geschichte des Gesundheitswesens verlangsamte sich zu diesem Zeitpunkt, da die nationale Gesundheitsdebatte aufgeschoben wurde, während sich die USA auf die zunehmende Bedrohung durch den Terrorismus und den zweiten Irakkrieg konzentrierten. Erst mit dem Wahlkampfgetöse in den Jahren 2006 und 2007 kehrte das Thema Versicherung in die nationale Diskussion zurück.
Dieser Zeitraum sollte ein neues, aber gespaltenes Kapitel in der Geschichte des amerikanischen Gesundheitswesens einläuten.
2008 bis 2016: Der Affordable Care Act & Vorbestehende Bedingungen
Als Barack Obama (2009-2017) 2008 zum 44. Präsidenten der Vereinigten Staaten gewählt wurde, verschwendete er keine Zeit, um sich an die Gesundheitsreform zu machen. Er arbeitete eng mit Senator Ted Kennedy zusammen, um ein neues Gesundheitsgesetz zu schaffen, das dem ähnelte, an dem Kennedy und Nixon in den 70er Jahren gearbeitet hatten.
Wie Nixons Gesetzentwurf sah es vor, dass alle großen Arbeitgeber eine Krankenversicherung abschließen müssen und dass alle Amerikaner eine Krankenversicherung haben müssen, auch wenn ihr Arbeitgeber sie nicht anbietet. Der Gesetzentwurf sieht die Einrichtung eines offenen Marktplatzes vor, auf dem Versicherungsunternehmen den Versicherungsschutz nicht aufgrund von Vorerkrankungen verweigern dürfen. Amerikanische Bürger, die weniger als 400 Prozent der Armutsgrenze verdienen, hätten Anspruch auf Zuschüsse, um die Kosten zu decken.
Es handelte sich nicht um eine universelle oder einseitige Deckung, sondern es wurde das bestehende Modell der privaten Versicherungswirtschaft genutzt, um die Deckung auf Millionen von Amerikanern auszuweiten. Der Gesetzentwurf zirkulierte monatelang im Repräsentantenhaus und im Senat und wurde mehrfach überarbeitet, schließlich aber verabschiedet und auf den Schreibtisch des Präsidenten gelegt.
Am 23. März 2010 unterzeichnete Präsident Obama den Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), auch Affordable Care Act (ACA) oder ObamaCare genannt, als Gesetz. Das Gesetz stellt die bedeutendste Überarbeitung und Erweiterung der Gesundheitsversorgung seit der Einführung von Medicare und Medicaid im Jahr 1965 dar.
Da das Gesetz komplex und das erste seiner Art war, gab die Regierung eine mehrjährige Einführung seiner Bestimmungen vor. Theoretisch hätte dies den Versicherungsunternehmen (und Einzelpersonen) den Übergang erleichtern sollen, aber in der Praxis lief es nicht so reibungslos. Die erste offene Registrierungssaison für den Marktplatz begann im Oktober 2013 und verlief gelinde gesagt holprig.
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Allerdings haben sich während der ersten offenen Registrierungssaison 8 Millionen Menschen über den ACA-Marktplatz für eine Versicherung angemeldet, wobei die Zahl der Anmeldungen 2016 mit 12,2 Millionen ihren Höhepunkt erreichte (wobei 10 Millionen von ihnen Zuschüsse zur Finanzierung der Versicherung erhielten).
Bei seiner Einführung stieß der ACA aus verschiedenen Gründen auf heftigen Widerstand – das individuelle Mandat und das Arbeitgebermandat waren zwei der am heftigsten umstrittenen. Einige Bestimmungen wurden sogar vor dem Obersten Gerichtshof auf ihre Verfassungsmäßigkeit hin überprüft. Darüber hinaus wiesen Kritiker auf die Probleme mit healthcare.gov als Zeichen dafür hin, dass dieser große „sozialistische“ Plan zum Scheitern verurteilt war. Obwohl viele davon weitgehend symbolisch waren, hat der Kongress mehr als 50 Mal für die Aufhebung des ACA gestimmt.
Ungeachtet der Kontroversen könnte man argumentieren, dass der hilfreichste Teil des ACA seine Klausel über bereits bestehende Krankheiten war. Im Laufe des 20. Jahrhunderts begannen die Versicherungsgesellschaften, Personen mit Vorerkrankungen wie Asthma, Herzinfarkt, Schlaganfall und AIDS den Versicherungsschutz zu verweigern.
Der genaue Zeitpunkt, zu dem Vorerkrankungen gezielt ausgeschlossen wurden, ist umstritten, aber höchstwahrscheinlich geschah dies in dem Moment, als gewinnorientierte Versicherungsunternehmen in der Landschaft auftauchten. In den 20er Jahren berechnete das gemeinnützige Blaue Kreuz unabhängig von Alter, Geschlecht oder Vorerkrankungen den gleichen Betrag, aber schließlich änderten sie ihren Status, um mit den neuen Anbietern zu konkurrieren. Und als die Kosten für die Gesundheitsversorgung stiegen, stieg auch die Zahl der Menschen, denen der Versicherungsschutz verweigert wurde.
Vor der Verabschiedung des ACA wurde schätzungsweise jedem siebten Amerikaner die Krankenversicherung aufgrund einer Vorerkrankung verweigert, deren Liste umfangreich und oft schwer zu fassen war, dank der Unterschiede zwischen den Versicherungsgesellschaften und Formulierungen wie „einschließlich, aber nicht beschränkt auf Folgendes.“
Darüber hinaus ermöglichte der ACA die sofortige Deckung von Mütter- und Schwangerenvorsorge, die zuvor in privaten Versicherungspolicen viel restriktiver war. In der Regel mussten Frauen mindestens 12 Monate lang eine zusätzliche Gebühr für die Mutterschaftsversicherung zahlen, bevor die pränatale Versorgung abgedeckt war – andernfalls wurde die Schwangerschaft als Vorerkrankung betrachtet, und Leistungen der pränatalen Versorgung (Blutuntersuchungen, Ultraschall, Vorsorgeuntersuchungen usw.) waren nicht in der Police enthalten.
Nach Angaben der Kaiser Family Foundation hat der ACA seit seiner Einführung durchschnittlich 11,3 Millionen Menschen pro Jahr versichert, obwohl 8,5 % der US-Bevölkerung (etwa 27,5 Millionen Amerikaner) nach wie vor nicht versichert sind, wie die KKF im Jahr 2018 berichtete.
Viele, die sich mit unserem Gesundheitssystem beschäftigen, fragen sich, warum selbst nach der Verabschiedung des ACA eine so große Zahl von Menschen unversichert bleibt. Dafür gibt es zwar mehrere Gründe, aber die wichtigsten Faktoren sind: Einwanderer ohne Papiere, die keinen Anspruch auf Medicare- oder Marketplace-Deckung haben, Menschen, die nach dem ACA Anspruch auf finanzielle Unterstützung haben, aber nicht wissen, dass es diese Unterstützung gibt, und arme Erwachsene, die in Staaten leben, die Medicaid nicht erweitert haben.
2017 bis heute: Die Trump-Präsidentschaft
Seit Donald Trump am 20. Januar 2017 als 45. Präsident der Vereinigten Staaten vereidigt wurde, haben sich viele die Frage gestellt, was mit unserem Gesundheitssystem geschehen würde – insbesondere, was mit dem ACA geschehen würde, da Donald Trump mit dem Ziel angetreten war, das Gesetz „aufzuheben und zu ersetzen“.
Am Tag der Amtseinführung von Präsident Trump, dem 20. Januar 2017, erließ er eine Durchführungsverordnung, mit der er die Verwaltung anwies, auf Teile des ACA zu verzichten, sie aufzuschieben, Ausnahmen zu gewähren oder die Umsetzung zu verzögern, während der Kongress sich darauf vorbereitete, das von Präsident Obama unterzeichnete Gesundheitsgesetz aufzuheben und zu ersetzen.
Sechs Monate später stimmte der verstorbene Senator John McCain in einem dramatischen Gesetzgebungsverfahren gegen eine entscheidende Abstimmung im Senat zur Aufhebung des ACA. Seitdem hat die Trump-Administration den ACA systematisch und stückweise abgebaut, um das Programm selbst zu destabilisieren.
Im Dezember 2017 wurde dann im Rahmen des Steuerüberleitungsgesetzes 2017 das „individuelle Mandat“ abgeschafft. Es verpflichtete alle Einwohner der USA, eine Krankenversicherung abzuschließen oder eine Strafe zu zahlen. Das Mandat sorgte dafür, dass gesunde Personen in den Versicherungspool aufgenommen wurden, wodurch das Risiko gestreut wurde – ein grundlegendes und notwendiges Element eines erfolgreichen Versicherungsmarktes. Die Abschaffung der Strafe führte sofort zu einem Anstieg der Versicherungsprämien, auch wenn die Abschaffung der Strafe erst im Januar 2019 in Kraft trat. Seitdem haben sich die Prämien größtenteils eingependelt.
Im Januar 2018 erlaubte die Trump-Administration den Bundesstaaten, Medicaid um Arbeitsanforderungen zu erweitern, bei denen die Begünstigten nachweisen müssen, dass sie entweder arbeiten oder zur Schule gehen. Bis Oktober 2019 haben 18 Staaten bei der Bundesregierung beantragt, diese Arbeitsanforderungen einzuführen, aber die meisten sind noch nicht in Kraft getreten. Die Angelegenheit wird wahrscheinlich vor dem Obersten Gerichtshof verhandelt.
Ebenfalls im Jahr 2017 stellte die Trump-Administration die Zahlung von Zuschüssen für die Kostenbeteiligung an Versicherer ein, die die Anbieter motivieren sollten, sich an den ACA-Versicherungsmärkten zu beteiligen und die Tarife niedrig zu halten. Obwohl viele erwartet hatten, dass die Prämien in die Höhe schießen würden, als dies geschah, reagierten die Versicherer meist mit einer Preisstrategie, die als „Sliver Loading“ bezeichnet wird und die Preiserhöhungen hauptsächlich auf ihre Silber-Tarife beschränkte. Da der Splitterplan für die Berechnung der Steuergutschriften herangezogen wird, haben die Versicherer im Wesentlichen einen Weg gefunden, das System zu umgehen, und einige Experten glauben, dass diese Strategie tatsächlich zu einem Anstieg der Bundesausgaben geführt hat.
Zwei weitere Maßnahmen der Trump-Regierung sind erwähnenswert. Die erste war die Ausweitung der kurzfristigen „Skinny“-Pläne, bei denen die im ACA als obligatorisch definierten „wesentlichen Leistungen“ fehlen. Präsident Obama betrachtete diese Pläne als Überbrückungspläne und beschränkte sie auf eine Laufzeit von drei Monaten. Die Trump-Administration erließ 2018 eine Regelung, die diese Pläne auf 364 Tage ausdehnte, mit einer Verlängerungsoption für weitere drei Jahre.
Schließlich kürzte die Trump-Administration im August 2017 die Bundesausgaben für Werbung, die das Bewusstsein für die ACA-Börsen fördern sollte, sowie die Ausgaben für die ACA-„Navigatoren“, die die Menschen durch den Einschreibungsprozess führen sollten.
Trotz dieser Maßnahmen hat sich der ACA als ziemlich widerstandsfähig erwiesen. Während einige der Bemühungen der Trump-Regierung von den Gerichten aufgehalten wurden und andere einfach nicht in Kraft getreten sind, wurden einige erfolgreich umgesetzt. Trotz dieser Tatsache und der steigenden Kosten für Versicherungsprämien ist die Zahl der Versicherten im ACA relativ konstant geblieben.
Fairerweise muss man sagen, dass das ACA eine bemerkenswerte Leistung bei der Ausweitung der Gesundheitsfürsorge auf einen größeren Teil der Bevölkerung vollbracht hat, doch hat es so gut wie nichts getan, um die ausufernden medizinischen Kosten einzudämmen, wie der scheinbar unaufhörliche Anstieg der Kosten für Einrichtungen und verschreibungspflichtige Medikamente beweist, um nur zwei Bereiche des Gesundheitssystems zu nennen, die von dem Gesetz praktisch unberührt blieben. Es hat auch den privaten Markt für individuelle Gesundheitspläne nahezu dezimiert, so dass eng definierte Anbieternetze die einzige Option für diejenigen sind, die sich für individuelle Pläne entscheiden.
Die Zukunft des Gesundheitswesens: Das Wahljahr 2019/2020
Die Trump-Administration will noch vor den Wahlen 2020 einen Sieg im Gesundheitswesen erringen und treibt daher Initiativen zur Eindämmung der Gesundheitskosten voran.
Im November 2019 erließ das Weiße Haus eine Durchführungsverordnung, die Preistransparenz in das Gesundheitssystem bringen soll. Die gemeinsam vom Department of Health and Human Services (HHS), dem Treasury Department und dem Department of Labor (DOL) herausgegebene Verordnung würde Krankenhäuser und Versicherer dazu zwingen, die geheimen Tarife offenzulegen, die sie untereinander für eine umfangreiche Liste von Leistungen aushandeln, darunter Arzt- und Einrichtungsgebühren, Verbrauchsmaterialien und sogar Arzneimittelkosten.
Die Verordnung sieht sogar vor, dass diese offengelegten Tarife in computerfreundlichen Dateiformaten veröffentlicht werden müssen. Die Versicherer wären auch verpflichtet, den Verbrauchern Transparenzinstrumente zur Verfügung zu stellen, die es ihnen ermöglichen, vor der Inanspruchnahme von Leistungen Kosteninformationen einzuholen. Einmal veröffentlicht, würde es nicht mehr lange dauern, bis die Verbraucher leicht auf die Preise verschiedener Anbieter zugreifen und diese vergleichen könnten – der heilige Gral für die Befürworter einer verbraucherorientierten Gesundheitsversorgung.
Nur einen Monat später, im Dezember 2019, passierten konkurrierende Gesetzentwürfe zur Eindämmung der Preise für verschreibungspflichtige Arzneimittel den Kongress. In dem Versuch, aus Präsident Trumps eher unorthodoxer öffentlicher Unterstützung für staatliche Verhandlungen über Arzneimittelpreise (ein Wahlkampfversprechen von 2016) Kapital zu schlagen, setzte die Sprecherin des Repräsentantenhauses, Nancy Pelosi, Mitte Dezember einen Gesetzentwurf durch, der auf niedrigere Arzneimittelpreise abzielte.
Das Congressional Budget Office (CBO) schätzte, dass der Gesetzentwurf zu Preissenkungen von 40 % bis 50 % für Apothekenmedikamente, die Gegenstand von Verhandlungen sind, führen könnte, wodurch sich die Einnahmen der Industrie über zehn Jahre um 500 Milliarden bis 1 Billion Dollar verringern würden.
Republikaner, von denen die meisten strikt dagegen sind, dass Medicare über Arzneimittelpreise verhandeln darf, schworen, den Gesetzentwurf im von den Republikanern kontrollierten Senat zu verhindern. Sogar das Weiße Haus wandte sich gegen den Gesetzesentwurf mit dem Argument, dass mehr als ein Drittel (100) der neuen Medikamente in den nächsten zehn Jahren nicht auf den Markt kämen (eine Schätzung, die zehnmal höher liegt als die Berechnungen des unparteiischen CBO).
Im Senat für „tot erklärt“, unterstützte Präsident Trump daraufhin einen konkurrierenden Gesetzentwurf im Senat – ein parteiübergreifendes Gesetz der Senatoren Chuck Grassley (R-Iowa) und Ron Wyden (D- Ore.), das die Arzneimittelhersteller verpflichten würde, Rabatte an Medicare zu zahlen, wenn sie die Preise über die Inflation hinaus erhöhen, ähnlich wie Pelosis Gesetzentwurf. Sowohl der Gesetzesentwurf des Repräsentantenhauses als auch der des Senats würden auch eine Obergrenze für die Kosten vorsehen, die Medicare-Empfänger jährlich für ihre Medikamente aufbringen müssen.
Gegenwärtig ist keiner der beiden Gesetzesentwürfe unterzeichnet worden, und es sieht auch nicht danach aus, dass er in nächster Zeit verabschiedet wird. Der Mehrheitsführer im Senat, Mitch McConnell (R-Ky.), hat öffentlich erklärt, dass er nicht gewillt ist, eine Gesetzesvorlage einzubringen, die seine Fraktion spaltet (und mehrere Republikaner haben erklärt, die Maßnahme käme der Einführung von Preiskontrollen gleich, die sie seit langem ablehnen)
Während beide Gesetzesvorlagen zum Scheitern verurteilt zu sein scheinen, hat es den Anschein, als würden die Wagen endlich um die Pharmaindustrie kreisen. In die Enge getrieben, könnte Präsident Trump noch einmal versuchen, durch eine Durchführungsverordnung etwas in Gang zu bringen. In einer großen Rosengartenzeremonie im Sommer 2019 kündigte er einen aggressiven Plan an, um „die steigenden Arzneimittelpreise wieder auf den Boden der Tatsachen zu bringen“, indem er den Wettbewerb zwischen den Pharmaunternehmen fördert und privaten Einrichtungen mehr Instrumente an die Hand gibt, um im Namen von Verbrauchern, Versicherern und Arbeitgebern bessere Angebote auszuhandeln.
Es war ein ehrgeiziger Plan, aber seine Bemühungen wurden schnell durch Klagen zunichte gemacht, unter anderem durch eine Klage eines Trios großer Pharmahersteller, die einen Bundesrichter davon überzeugten, eine Vorschrift zu kippen, wonach die Unternehmen den Listenpreis eines Medikaments in der Direktwerbung für den Verbraucher angeben müssen.
Aus Angst, dass sein Vorschlag, die Ausgaben für ältere Verbraucher zu senken, die Prämien im Vorfeld einer Wiederwahlkampagne in die Höhe treiben würde, gab er ebenfalls nach und nahm den Fuß vom Gaspedal für die gesamte Initiative.
Es ist zwar möglich, dass dasselbe dieses Mal nicht passiert, aber der Präsident hat die Angewohnheit, große Gesten und Erklärungen abzugeben, um dann im Laufe der Zeit einen Rückzieher zu machen, vor allem, wenn Sonderinteressen die Gelegenheit bekommen, ihm das Ohr zu leihen.
Abschließend
Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels (März 2020) scheint keine der beiden politischen Parteien bereit zu sein, im Bereich des Gesundheitswesens zusammenzuarbeiten, damit sein Erfolg oder Misserfolg nicht zu einem gefundenen Fressen für ein ohnehin schon sehr umstrittenes Wahljahr wird.
Propheten wie Rick Wilson, ein republikanischer Stratege, aber keineswegs ein Fan von Präsident Trump, haben kürzlich die Demokraten für ihre parteiübergreifende Zusammenarbeit gegeißelt, weil sie befürchten, dass dies ihre Argumente schwächt, um den Präsidenten als unfähig darzustellen.
Die vielleicht letzte und beste Hoffnung für eine Lösung dessen, was eine unhaltbare Kostenstruktur des US-Gesundheitssystems zu sein scheint, ist die amerikanische Öffentlichkeit, die in ihrer großen Mehrheit wünscht, dass beide Parteien zusammenarbeiten.
Die Öffentlichkeit kann sich diesen November in Rathäusern und an der Wahlurne Gehör verschaffen.
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