Postoperativ behandling af patienter med corneal crosslinking

Succesen af ethvert kirurgisk indgreb afhænger lige så meget af den postoperative pleje og håndtering som af selve det kirurgiske indgreb. Dette gælder utvivlsomt også for corneal crosslinking. På vores hospital har vi udført corneal crosslinking med IROC-belysningssystemet (IROC Innocross, Zug, Schweiz) siden udviklingen af den første prototype og fortsætter med at bruge det nyeste UV-X 2000 crosslinking-apparat. Gennem min erfaring med dette system har jeg forstået, at omhyggelig håndtering af øjenoverfladens sundhed efter operationen er afgørende for en vellykket og hurtig visuel rehabilitering af patienten og for at minimere komplikationer. Patientrådgivning er også lige så vigtig for at forberede patienten på de potentielle bivirkninger ved indgrebet og sikre, at han/hun er modtagelig over for den postoperative behandlingsprotokol og eventuelle indgreb, der kan være nødvendige i tilfælde af bivirkninger og eventuelle komplikationer.

Det væsentlige ved postoperativ behandling

Fokus for postoperativ behandling efter corneal crosslinking er at genoprette en sund øjenoverflade så hurtigt som muligt. Der er tre hovedaspekter ved patientbehandling efter crosslinking: 1) fremskyndelse af reepithelisering, 2) forebyggelse af infektion og 3) reduktion af smerte.

Det første af disse, reepithelisering, er det vigtigste. Den nuværende standardprotokol for crosslinking kræver de-epithelisering af cornea før administration af riboflavinopløsning. Dette gøres for at sikre, at en tilstrækkelig mængde riboflavin kommer ind i stromaet. Derfor er det vigtigt at genoprette denne beskyttende barriere i øjenoverfladen så hurtigt som muligt efter operationen. Dette bidrager ikke blot til at forbedre patientens komfort og synsstyrke hurtigere efter operationen, men det mindsker også risikoen for infektion. Epithellaget tjener til at beskytte hornhinden mod mikroorganismer og andre miljøfaktorer, der kan skade stromaet. Selv små læsioner i epitelet kan øge risikoen for infektion eller smeltning, hvis konsekvenser kan være alvorlige. Der er i litteraturen rapporteret om mikrobiel keratitis og stromal smeltning, som fører til udvikling af dybe stromale ar og tab af synsstyrke postoperativt eller i værste fald til corneal perforation, der nødvendiggør en corneatransplantation. Derfor er det en prioritet at kontrollere infektionen efter crosslinking. Smertebehandling er også et vigtigt aspekt af den postoperative behandling, der sikrer patientens komfort. De-epithelisering af cornea, som er et tæt innerveret og derfor meget følsomt væv, forårsager en vis smerte. Korrekt rådgivning af patienterne om det smerteniveau, der kan forventes efter operationen, og brugen af almindelige analgetika er imidlertid en effektiv strategi til at kontrollere smerten.

Protokoll for postoperativ behandling

Vi anvender en standardprotokol på vores afdeling til den postoperative behandling af alle corneal crosslinking-patienter. Kort tid efter operationen får alle patienter en blød kontaktlinse. Funktionen af denne linse er todelt. For det første støtter den epitheliseringen, og for det andet reducerer den smerten. Vi giver også alle patienterne topisk antibiotika for at forebygge infektion. Vi ordinerer konserveringsmiddelfrie kinoloner (ofloxacin) tre gange om dagen, indtil epitheliseringen er afsluttet. Samtidig bruger vi konserveringsmiddelfrie øjenoverfladesmøremidler for at fremme epithelialiseringen. Når reepitheliseringen er afsluttet, fjerner vi kontaktlinsen og ophører med antibiotika og påbegynder et steroidregime i tre uger. Jeg ordinerer dexamethason tre gange om dagen, men fluorometholon er også almindeligt anvendt. Steroidet tjener primært som et antiinflammatorisk middel og forhindrer udviklingen af hornhindear. Ved behandling af crosslinking-patienter er det vigtigt at bruge konserveringsmiddelfrie øjendråber, da konserveringsmidler kan forstyrre reepitheliseringen.

Hvis en patient klager over lette smerter, anbefaler jeg at bruge et ikke-steroidalt antiinflammatorisk lægemiddel, f.eks. ibuprofen. I sjældne tilfælde kan patienter, hvis smertetærskel er meget lav, eller som er særligt følsomme over for smerte, klage over stærke smerter efter crosslinking. I sådanne tilfælde ordinerer jeg et stærkt smertestillende middel fra gruppen af centralt virkende opioide analgetika.

Komplikationer af og særlige overvejelser i forbindelse med corneal crosslinking

Selv om corneal crosslinking er en relativt sikker procedure, er der rapporteret om nogle bivirkninger og komplikationer efter proceduren. Disse spænder fra mindre bivirkninger som f.eks. tåge og sterile infiltrater til mere alvorlige komplikationer som f.eks. corneainfektion, stromal smeltning, der fører til perforation, eller udvikling af dybe stromale ar. Blandt mine patienter har den mest alvorlige komplikation været infektion. Det er imidlertid min erfaring, at alvorlige infektioner har tendens til at forekomme hos patienter, der har andre samtidige svækkende tilstande (f.eks. neurodermitis og diabetes mellitus), som prædisponerer deres øjenoverflade for infektioner og en langvarig epitelhelingsproces, eller hos patienter, der lider af sygdomme, der kræver langvarig systemisk steroidbehandling (f.eks. neurodermitis, astma). En af de mere alvorlige komplikationer, som jeg har set, involverede f.eks. en patient, som udviste en langvarig forsinkelse i epithelhelingen; epithelet helede ikke i flere uger efter operationen, og han udviklede et sekundært centralt mikrobielt infiltrat. Denne patient havde imidlertid også neurodermitis, som blev behandlet med systemiske steroider. Dette øgede sandsynligvis hans risiko for langvarig heling og infektion. I dette tilfælde brugte jeg flere antibiotika til at behandle infektionen. Selv efter at infektionen var behandlet, og betændelsen var aftaget, var der stadig en epitheldefekt, som jeg var nødt til at anvende en amnionmembran for. Læsionen helede med et dybt stromalt ar. Derfor kan øjenlæger være nødt til at tage særlige forholdsregler over for patienter med neurodermitis eller tørre øjne, patienter, der tager systemiske steroider på grund af andre samtidige sygdomme, samt patienter med diabetes, da de kan have en langsommere epithelheling og være mere udsatte for infektioner. En anden overvejelse, som oftalmologer bør tage hensyn til, når de udfører crosslinking, er med hensyn til gravide kvinder, som er i risiko for progression af keratoconus i denne periode. En erfaring med en af mine patienter, som var gravid på tidspunktet for crosslinking, og som udviklede en infektion postoperativt, gjorde mig opmærksom på de potentielle risici ved at udføre crosslinking hos sådanne patienter. Heldigvis var jeg i dette tilfælde i stand til at kontrollere infektionen med topiske antibiotika; i tilfælde af alvorlige infektioner kan det blive nødvendigt med systemiske antibiotika eller yderligere kirurgiske indgreb, eventuelt under generel anæstesi, for at redde øjet. Disse indgreb kan imidlertid skade fosteret. Derfor bør gravide kvinder med keratoconus rådgives godt om muligheden for keratoconus-progression under graviditeten og risikoen for langvarig epithelheling, infektion og stromal afsmeltning efter crosslinking og måske rådes til at gennemgå operation efter fødslen. En anden potentiel komplikation, der kan forekomme hos nogle patienter, er et dybt cornealt ar. Også dette har tendens til at forekomme hyppigere hos patienter med en prædisponering, f.eks. patienter med tynde hornhinder og høje keratometriværdier. Vi har fundet ud af, at behandling af disse patienter med hypo-osmolær riboflavinopløsning i stedet for iso-osmolær riboflavinopløsning kan reducere risikoen for udvikling af corneale ar. Jeg har set sterile infiltrater som et tegn på en immunologisk reaktion hos nogle af mine patienter. De findes normalt subepithelialt i hornhindens periferi, adskilt fra limbussen af en klar zone af hornhinden. De forsvinder dog ofte inden for et par uger efter topisk steroidbehandling. Haze er blevet rapporteret som en mindre bivirkning ved crosslinking. Der skal dog skelnes mellem denne tåge og den tåge, der ses efter refraktiv excimerlaseroverfladeablation. Haze efter corneal crosslinking er meget svagt og forsvinder normalt med topisk steroidbehandling. Hos nogle patienter kan der dog selv flere måneder efter operationen stadig være en fin tåge, men den påvirker normalt kun det krydsbundne område. En sådan tåge forstyrrer ikke synsstyrken og opstår højst sandsynligt som følge af strukturelle ændringer i det tværbundne væv.

Sikring af gode resultater efter crosslinking

Vi har fundet ud af, at den nye optimerede stråleprofil i det nyeste UV-X 2000-apparat opnår bedre resultater og mere effektiv udjævning end andre UV-belysningssystemer. Mens man med den tidligere top-hat stråleprofil ser størstedelen af crosslinking-effekten i midten af det behandlede hornhindevæv, er vi med den nye optimerede stråleprofil i stand til at opnå en større mængde crosslinked væv i periferien af det bestrålede område og dermed en mere ensartet udjævning over hele hornhinden. Vi har verificeret med anterior segment optisk kohærens tomografi, at afgrænsningslinjen er parallel med epiteloverfladen af det tværbundne område selv i periferien, når vi anvender denne nye optimerede stråleprofil.

Patientrådgivning er afgørende for en vellykket behandling

En væsentlig faktor for at hjælpe patienterne med at følge deres postoperative behandling er patientrådgivning, både før og efter operationen. De fleste af mine patienter har ikke store problemer med at følge deres postoperative regime. Det skyldes imidlertid, at jeg bruger tid med dem både før og efter operationen for at sikre, at de har rimelige forventninger til proceduren. Det er vigtigt at informere patienterne om, at de sandsynligvis vil opleve en vis smerte, fotofobi, tåreflåd og røde øjne efter operationen, og at de skal følge en kur med antibiotika, smøremidler til øjenoverfladen og steroider, så de ikke bliver overrasket efter operationen. Så enkle anbefalinger som at bære solbriller i de få dage efter operationen for at modvirke fotofobi kan også være en stor hjælp i den postoperative behandling af crosslinking-patienter. En god postoperativ patientpleje og -behandling er uundværlig for at opnå gode behandlingsresultater og patienttilfredshed efter corneal crosslinking. Bevidsthed om de potentielle bivirkninger og komplikationer ved corneal crosslinking, et stærkt fokus på genetablering af den okulære overfladesundhed og patientrådgivning både før og efter operationen er vigtige strategier til forbedring af synsresultater, patientens helbredelse, tilfredshed og komfort efter crosslinking.

Redaktørens note: Dr. Raiskup er seniorkonsulent, cornea, eksterne sygdomme og afdeling for refraktiv kirurgi, afdeling for oftalmologi, Carl Gustav Carus University Hospital, Dresden, Tyskland, og lektor i oftalmologi, afdeling for oftalmologi, det medicinske fakultet, Hradec Králové, Charles University, Prag, Tjekkiet. Han har ingen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel.

Kontaktoplysninger
Raiskup: [email protected]