Klinisk rapport

Kronisk kløe er kendt for at have psykogene elementer; der findes dog ingen data om kløeprævalens og karakteristika blandt indlagte psykiatriske patienter. Vi undersøgte prævalensen og typerne af kløe blandt indlagte psykiatriske patienter, der opfyldte DSM-IV-kriterierne for skizofreni, affektive eller andre psykiatriske lidelser. Et valideret spørgeskema om kløe baseret på McGill Pain Questionnaire, som undersøger forekomsten og karakteristika af kløe, blev administreret til 111 patienter, der var indlagt på et israelsk universitetshospital. Patienter med atopisk eksem, psoriasis eller systemiske sygdomme, der forårsager pruritus, blev udelukket. 36 patienter (32 % af de screenede) rapporterede kløe. Kun få søgte hjælp eller brugte antipruritusbehandling. Kløe bør tages op under psykiatriske vurderinger med henblik på at give passende behandling. Nøgleord: skizofreni; depression; kløe.

(Accepteret 22. oktober 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Departments of Dermatology Neurobiology, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. E-mail: [email protected]

Chronisk kløe, der varer i uger eller måneder, er et almindeligt symptom ved mange hudsygdomme, systemiske sygdomme, som f.eks. nyresygdomme og leversygdomme i slutstadiet, og psykiatriske lidelser (1). Kronisk kløe er det karakteristiske symptom på en vrangtilstand med parasitofobi og er også blevet rapporteret ved obsessive tvangsforstyrrelser, somatoforme lidelser og depression. Denne type kløe er blevet betegnet “psykogen kløe” (1-4). Det kan være et alvorligt og invaliderende symptom.

En patients psykologiske tilstand kan i væsentlig grad påvirke tilstedeværelsen og sværhedsgraden af kløe. Psykogen kløe menes at være medieret af centralnervesystemets opioide neurotransmittersystem (5). Ligesom smerte er det blevet foreslået, at kløe afspejler samspillet med følelsesmæssige tilstande som depression og angst (6). Det er blevet rapporteret, at patienter med kløe lider af lavt selvbillede, obsessive tvangssymptomer og har svært ved at håndtere aggressioner. Følelsesmæssige faktorer, såsom undertrykkelse af vrede og altruistisk interpersonel adfærd, kan spille en rolle i ætiologien af kronisk kløe ved prurigo nodularis (7); således kan underliggende følelsesmæssige lidelser være involveret i kilderne til langvarig kløe (8). Sociale problemer, såsom arbejdsløshed, dårlige arbejds- eller studiepræstationer skaber spændinger, som disse patienter ikke er i stand til at udtrykke direkte (9).

Psykiatriske forstyrrelser er mere almindelige hos personer med pruritus, især hos patienter med kroniske hudsygdomme (10). Kløe er tilsyneladende underrapporteret, da den synes at involvere specifikke personlighedsdispositioner (6). Der findes kun begrænsede skøn over prævalensen af kløe i den normale befolkning. Dalgard et al. (11) fandt, at prævalensen af pruritus var ca. 8 % blandt en stor population af norske voksne i Oslo. Der var en signifikant korrelation mellem psykisk lidelse og kløe. Gupta et al. (12) viste, at graden af depression korrelerer direkte med sværhedsgraden af pruritus hos patienter med forskellige dermatologiske lidelser.

Behandlingen af pruritus som en primær sygdom er symptomatisk, og psykoterapi har været nyttig hos patienter med psykogen kløe (13).

Og selv om kronisk kløe blev fundet at være et almindeligt symptom hos patienter med skizofreni og svær depression, er litteraturen om prævalensen af kløe hos psykiatriske indlagte patienter sparsom.

Denne undersøgelse havde til formål at undersøge kløeprævalens, karakteristika og forværrende og lindrende faktorer blandt psykiatriske patienter i de akutte stadier af psykisk sygdom.

MATERIALER OG METODER

Undersøgelsen blev godkendt af Institutional Review Board of Abarbanel Mental Health Center, og alle deltagere gav skriftligt informeret samtykke efter at have modtaget en omfattende forklaring af undersøgelsesprocedurerne og før rekruttering.

Subjekter

I alt 111 patienter (62 kvinder og 49 mænd) indlagt på en åben afdeling ud af 130 patienter på et stort universitetstilknyttet psykiatrisk center gav samtykke til at deltage i undersøgelsen.

Deltagerne modtog ikke aktuel antipruritusbehandling under deres indlæggelse forud for undersøgelsen.

Patienter med forhistorie af inflammatoriske hudsygdomme, der er kendt for at forårsage kronisk pruritus, såsom atopisk eksem, psoriasis, nyere historie af fnat eller patienter med nyresvigt i slutstadiet, kronisk hepatitis eller HIV, blev udelukket fra undersøgelsen.

Instrument

Vi anvendte et valideret kløe-spørgeskema, som tidligere havde vist sig at have en god intern konsistens med en Cronbachs alfa på 0,8 og en test-retest-reproducerbarhed på 0,75 baseret på den korte form af McGill Pain Questionnaire (14-15). Dette spørgeskema blev anvendt i flere undersøgelser til vurdering af pruritus ved både inflammatoriske hudsygdomme og systemiske sygdomme (14). Spørgeskemaet indeholder 10 afsnit, der giver oplysninger om prurituskarakteristika, affektive dimensioner samt indvirkning på livskvaliteten. Kronisk kløe blev defineret som mindst 2 kløeepisoder om ugen, der varede 5 minutter eller mere i en periode på 6 uger eller mere (14). Spørgeskemaet blev administreret én gang under et personligt interview med patienten.

Statistik

Statistisk analyse blev udført med SAS-software. Der blev anvendt en χ2-test til at sammenligne variabler mellem kløe og ikke-kløe. Pearsons korrelation blev anvendt til at vurdere en eventuel sammenhæng mellem kløe og lægemidler. En p < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

RESULTATER

I alt 111 patienter deltog i undersøgelsen. Undersøgelsesdeltagernes demografiske data er vist i tabel I. Sytten to patienter (65%) opfyldte DSM-IV-kriterierne for skizofreni, 26 opfyldte DSM-IV-kriterierne for affektive lidelser (24%), og 13 patienter havde andre psykiatriske lidelser (11%). Ingen af patienterne havde vrangforestillinger om parasitose.

Patienterne blev behandlet med antipsykotiske midler, antidepressiva (selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI) og selektive serotonin- og neuroepinephrin-genoptagelseshæmmere (SNRI), anxiolytika og antikolinergika, som nærmere beskrevet i tabel II.

Sammenlagt 36 patienter (32 %) (13 mænd og 23 kvinder) rapporterede, at de havde lidt af kløe inden for de seneste 6 måneder eller i øjeblikket. Kløe optrådte signifikant hyppigere hos kvinder end hos mænd (χ2 = 1,39, p < 0,05). Elleve patienter led af kløe på tidspunktet for interviewet, og 25 patienter rapporterede om kronisk kløe i de sidste 6 måneder.

Karakteristika ved kløe

Femdive procent af de patienter, der rapporterede kløe, havde lidt af konstant kløe i løbet af dagen. De andre 50 % havde lidt af periodiske anfald af kløe.

Effekt på søvnen

I de fleste patienter forblev pruritus stabil om natten (56 %). Hos 24 % blev pruritus forværret i løbet af natten. Enogtyve procent af patienterne rapporterede, at søvn lindrede pruritus. Hos 35 % af patienterne var kløe en hyppig årsag til at have svært ved at falde i søvn og hos 23 % en lejlighedsvis årsag. Tyve procent af patienterne brugte regelmæssigt sovemedicin.

Effekt af daglige aktiviteter

De vigtigste forværrende faktorer for kløe var: sved (54 %), psykologisk stress (45 %), liggetid (39 %), tøj (39 %), træthed (39 %), varme (39 %), hvile (35 %), tør hud (33 %) og fysisk anstrengelse (33 %). De vigtigste lindrende faktorer var: varme brusebade (36 %), kolde brusebade (30 %), kold omgivelsestemperatur (24 %) og fysisk aktivitet (21 %).

Effekt på humøret

Tyve-tredive procent af patienterne rapporterede depression relateret til kløe, 20 % af patienterne rapporterede angst på grund af kløe, 18 % klagede over koncentrationsbesvær under kløe og 12 % rapporterede øget nervøsitet på grund af kløe.

Sensoriske deskriptorer

De mest almindelige sensoriske deskriptorer for kløe var: De mest almindelige synssymptomer på kløe var “stikkende” hos 34 %, “kildrende” hos 33 % og “kravlende” hos 28 % af patienterne.

Affektive deskriptorer

De mest almindelige affektive deskriptorer for kløe var: “

Den var ikke begrænset til et bestemt område af kroppen, og der var ingen karakteristika ved kløen, som var fælles for alle patienterne.

Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem kløe og civilstand, uddannelsesniveau, diagnoser eller type medicin. Kløe var fordelt ligeligt blandt alle grupper af psykiatriske diagnoser. Der blev ikke konstateret nogen korrelation mellem kløe og farmakologisk behandling. Patienter, der fik medicin, som er kendt for at fremkalde kløe (opiater, oral aspirin), rapporterede ikke om øget kløeintensitet. Der blev ikke bemærket nogen forskelle i kløeprævalens og -intensitet hos de patienter, der fik SSRI- og SNRI-præparater, som er kendt for at hæmme kløe.

Kun 4 patienter, der klagede over kløe, havde rapporteret, at de tidligere havde brugt antipruritisk behandling.

DISKUSSION

Kronisk kløe har mange ligheder med kronisk smerte; begge er ubehagelige fornemmelser, der består af multidimensionelle fænomener, herunder kognitive, evaluerende og motiverende komponenter (16). Begge kan føre til alvorlig forringelse af livskvaliteten (1, 14). Selv om mange patienter med kronisk kløe lider af depression, angst og tvangsforstyrrelser, har ingen undersøgelser undersøgt prævalensen af kløe og dens karakteristika blandt psykiatriske patienter. Selv om kronisk kløe blev fundet at være et almindeligt symptom hos patienter med skizofreni og svær depression, er litteraturen om prævalensen af kløe hos psykiatriske indlagte patienter sparsom.

Den høje prævalens af kløe i vores undersøgelsespopulation var overraskende, da kløe er et underrapporteret symptom i psykiatriske interviews. Underrapportering af kløe i den psykiatriske indlagte population og det lille antal patienter, der søger lindring for deres kløe, kan skyldes patientens generelle forringede bevidsthed om sin fysiske tilstand og manglende motivation for at søge lægehjælp. Det er velkendt, at patienter med skizofreni sjældent klager over fysiske symptomer, smerter og anomalier, og derfor kan kløe være underrapporteret på samme måde (17). Psykiatere bør derfor være opmærksomme på dette yderligere potentielle ubehag blandt psykiatriske patienter.

Stangier & Gieler (18) fandt, at 6,5 % af dermatologiske ambulante patienter havde somatoform pruritus, som i DSM-IV er defineret som kløe uden systemisk eller hudsygdom. En anden stor undersøgelse i Italien af mere end 3 000 personer fandt en betydelig psykiatrisk morbiditet hos de patienter med pruritus (19). Disse undersøgelser understøtter den høje prævalens af kløe i vores indlagte psykiatriske population

Nogle af de psykofarmaka, der almindeligvis anvendes i denne population, kan faktisk have en antipruritusvirkning. Lægemidler som de tricykliske antidepressiva samt SSRI’er og SNRI’er er dokumenteret at lindre kløe (20-21) og har vist en antipruritisk virkning. Desuden er antipsykotiske midler, såsom det konventionelle antipsykotiske middel pimozid (22-23) og det atypiske antipsykotiske middel olanzapin (24), kendt for at være en effektiv behandling af kløe i forbindelse med vrangforestillinger om parasitose. På samme måde er orale antihistaminer, som f.eks. promethazin (25), stadig accepteret i psykiatrien som uspecifikke beroligende midler. Det er derfor muligt, at en del kløe kan blive behandlet utilsigtet. I så fald kan man måske konkludere, at den reelle forekomst af kløe er endnu højere. Vi fandt imidlertid ingen korrelation mellem nogen af disse klasser af lægemidler og kløeintensitet og -prævalens.

De faktorer, som patienterne rapporterede som forværrende for deres kløe, lignede dem, der blev rapporteret ved andre typer kløe. Sved var en hovedfaktor sammen med varme og tør hud (26-27). Den rolle, som psykologisk stress, der af patienterne blev opfattet som værende medvirkende til kløe, var mindre end i sygdomstilstande som atopisk eksem og psoriasis (27-28), som almindeligvis er forbundet med følelsesmæssig stress, men lignede andre sygdomstilstande som kronisk urticaria og uræmisk kløe (26, 29). De vigtigste lindrende faktorer lignede dem, der blev rapporteret i andre typer af pruritus (26, 29). Interessant nok var den mest almindelige faktor, der lindrede kløe, varme brusebade, betydeligt mere end kolde brusebade, og dette er i årtier blevet anbefalet som en behandling af kløe. Nylige eksperimentelle data understøtter dette fænomen med kløehæmning ved noxiske stimuli (30). 35 % af patienterne med pruritus havde svært ved at falde i søvn på grund af deres kløe, hvilket tyder på, at kløe har en betydelig indvirkning på livskvaliteten hos psykiatriske patienter. Disse resultater svarer til tidligere undersøgelser af uræmisk pruritus og kronisk urticaria (26, 29), men er betydeligt mindre end resultaterne af atopisk eksem og psoriasis-kløe (27-28).

Det er således baseret på vores kliniske erfaring, at det er ualmindeligt, at hospitalsindlagte patienter klager over kløe i interviewet. Læger bør være særligt opmærksomme på sekundære tegn på huden, der kan indikere kløe, og specifikt spørge patienterne, om de lider af kløe. Kløe kan være en kilde til yderligere ubehag hos en betydelig del af den psykiatriske befolkning; den fortjener derfor mere omhyggelig opmærksomhed fra behandlende psykiatere og samarbejde med dermatologer for at opspore specifikke årsager og yde passende behandling.

Begrænsninger i undersøgelsen

På grund af undersøgelsespopulationens psykopatologi var det kun 29 (80 %) af patienterne, der besvarede alle spørgsmålene i spørgeskemaerne.

NAVNEMMELIGHED

Forfatterne anerkender Rena Kurs’ bistand ved udarbejdelsen af manuskriptet.

1. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Kløe. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Kløe som et fokus for psykiske forstyrrelser. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, redaktører: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, red. Kløe – grundlæggende mekanismer og terapi. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: s. 369-375.

4. Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatic cofactors and psychiatric comorbidity in patients with chronic itch. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psyke, opioider og kløe: terapeutiske konsekvenser. Dermatol Ther 2005; 18: 314-322.

6. Psouni EE. Om psykologiske faktorer, der påvirker rapporter om kløeoplevelse. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, redaktører: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, red. Kløe grundlæggende mekanismer og terapi. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: s. 351-366.

7. Schneider G, Hockmann J, Stander S, Luger TA, Heuft G. Psykologiske faktorer ved prurigo nodularis i sammenligning med psoriasis vulgaris: resultater af en case-kontrolundersøgelse. Br J Dermatol 2006; 154: 61-66.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. Forholdet mellem psykogen excoriation og psykiatriske lidelser: en sammenlignende undersøgelse. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Psykoterapeutisk strategi og neurotiske excoriationer. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. Vurdering af psykiatriske og psykosociale faktorer, der disponerer for kronisk udfald af dermatoser. Acta Derm Venereol 1991; 156: 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. Selvrapporteret hudmorbiditet og psykisk helbred. En befolkningsundersøgelse blandt voksne i en norsk by. Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. Depression modulerer pruritusopfattelse: en undersøgelse af pruritus i psoriasis, atopisk dermatitis og kronisk idiopatisk urticaria. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. Psykosomatiske aspekter af pruritus. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Kløe – grundlæggende mekanismer og behandling. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: s. 343-349.

14. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. A questionnaire for the assessment of pruritus: validation in uremic patients. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. Den korte form McGill smertespørgeskema. Pain 1987; 30: 191-197.

16. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S, Yosipovitch G, Schmelz M. The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Hovedpine hos skizofrene patienter: en kontrolleret undersøgelse. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapin til reduktion af natlig kløe hos patienter med kronisk pruritus: en pilotundersøgelse. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetin til behandling af alvorlig ikke-dermatologisk pruritus: et randomiseret, kontrolleret forsøg. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. Psykotrope og neurotrope midler i dermatologi: ikke-godkendte anvendelser, doser eller indikationer. Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. Atypiske antipsykotika i behandlingen af vrangparasitose. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. Vellykket behandling af vrangforestillinger om parasitose med olanzapin. Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Hurtig beroligelse af voldelige eller agiterede patienter i en psykiatrisk nødsituation. Pragmatisk randomiseret forsøg med intramuskulær lorazepam vs. haloperidol plus promethazin. Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69.

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. Kliniske karakteristika ved pruritus i kronisk idiopatisk urticaria. Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Kløekarakteristika hos kinesiske patienter med atopisk dermatitis ved hjælp af et nyt spørgeskema til vurdering af pruritus. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. Prævalensen og de kliniske karakteristika af pruritus hos patienter med omfattende psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Uræmisk pruritus er forbundet med højere kt/V og serumkalciumkoncentration. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. Noxious varme og kradsning reducerer histamininduceret kløe og hudblodgennemstrømning. J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.