Koderne skal sikre, at dokumentationen understøtter ydelsen, enten moderat sedation eller MAC.
Kodning af moderat sedation (eller bevidst sedation) og overvåget anæstesipleje (MAC) er ikke svært; men det kan være forvirrende for nogle kodere og læger at skelne mellem, hvad de leverede ydelser er, og at tyde modstridende oplysninger om, hvilke læger der kan indberette hvilke koder, kan være forvirrende for nogle kodere og læger.
Fejlfortolkning slører betalernes bedømmelse
Historie og skiftende terminologi spiller en rolle i forvirringen. Indtil midten af 1980’erne inddelte anæstesiologer anæstesi i tre typer: generel, regional og lokal standby-anæstesi. Nogle betalere fortolkede imidlertid “standby” i bogstavelig forstand – og troede fejlagtigt, at anæstesiologen “stod klar” og ikke ydede en tjeneste – og ville ikke betale for lokale standby-tjenester.
For at rydde op i forvirringen erstattede American Society of Anesthesiologists (ASA) udtrykket “standby”-anæstesi med “monitored anesthesia care” og godkendte sin første udtalelse om MAC i 1986. Både den nye betegnelse og den nye udtalelse viste aktiv inddragelse i patientplejen. I 1998 blev MAC-positionserklæringen revideret, og begrebet om et sedationskontinuum, som illustreret af L. Charles Novak, M.D., blev en del af ASA’s bestræbelser på at uddanne ikke-anæstesiologer om bevidst sedation (Cohen/McMichael, 2004). MAC-standpunktsudtalelsen blev senest opdateret den 2. september 2008.
MAC vs. moderat sedation
MAC-tjenester udføres af anæstesiudøvere, der ikke er involveret i den diagnostiske eller proceduremæssige tjeneste, og omfatter den samme pleje som enhver anden anæstesitjeneste: en vurdering før anæstesien, dokumentation af vitale tegn under proceduren og patientpleje efter anæstesien. Om nødvendigt skal anæstesiudøveren konvertere til en generel anæstesi, hvilket kræver anæstesiuddannelse.
Moderat (bevidst) sedation, som defineret af CPT®, svarer derimod nøje til ASA’s definition af en lægemiddelinduceret bevidsthedsdepression. CPT® angiver endvidere, at moderat sedation ikke omfatter de MAC-koder (00100-01999), der findes i anæstesiafsnittet i CPT®-bogen. I 2017 tilføjede CPT® de nye moderate sedationskoder 99151-99157 efter at have fjernet symbolet, der repræsenterede “herunder moderat sedation” fra hundredvis af procedure- og diagnosekoder. Koderne 99151-99153 kræver, at den bevidste sedationstjeneste leveres af den samme læge, der udfører den diagnostiske eller terapeutiske tjeneste, sammen med en uafhængig uddannet observatør til at hjælpe med at overvåge patienten.
Mange betalere kræver også, at lægen dokumenterer sit tilsyn med sedationstjenesterne i sit procedurenotat, og ikke blot henviser til sygeplejerskens sedationsnotat. Koderne 99154-99157 kræver, at sedationstjenesten leveres af en anden læge end den, der udfører de diagnostiske eller terapeutiske koder, men en uafhængig uddannet observatør er ikke påkrævet. Der findes yderligere CPT® -instruktioner for ydelser, der udføres i en facilitet eller uden for en facilitet, samt udelukkelser for koder, der er anført i bilag G i CPT® -bogen. Disse koder er først baseret på patientens alder og derefter på, hvor meget “intraservice”-tid der blev brugt på at overvåge sedationstjenesterne.
Selv om en koder måske forventer, at anæstesikoder kun indberettes af uddannede anæstesiudøvere, viser eksisterende forsikringspolitikker, at ikke-anæstesiudøvere vil blive refunderet, når de fakturerer de relevante anæstesikoder. Den fakturerende læge skal dog indberette anæstesitiden i minutter og opfylde kravene til MAC som defineret af ASA. Der skal også tilføjes en anæstesimodifikator (G8 Overvåget anæstesipleje (MAC) til dybt komplekse, komplicerede eller markant invasive kirurgiske indgreb, G9 Overvåget anæstesipleje til en patient, der tidligere har haft alvorlige hjerte- og lungesygdomme, eller QS Overvåget anæstesipleje), der identificerer ydelsen.
Flere Medicare Administrative Contractors (MAC’er), tidligere kendt som skatteforhandlere, har offentliggjort Local Coverage Determinations (LCD) vedrørende MAC-ydelser. Statistiske anæstesi-modifikatorer er nødvendige for at spore MAC-sager.
Siden 1992 har alle Medicare-kontrahenter krævet anæstesi-modifikatoren QS, og LCD’er vil identificere de udbydere, der kræver G8 og G9. Normalt er det ikke nødvendigt at indberette både modifikator QS og enten modifikator G8 eller modifikator G9 (alt efter hvad der er relevant for patienten på grund af høj risiko), fordi hver af disse anæstesimodifikatorer angiver, at der blev anvendt MAC under proceduren. Hvis proceduren konverteres fra MAC til generel anæstesi, er det ikke nødvendigt med en modifikator.
Koderne skal forstå den rapporterede og fakturerede ydelse og sikre, at dokumentationen understøtter den rapporterede ydelse, uanset om der er tale om moderat sedation eller MAC. Det er også vigtigt at følge Medicare LCD og retningslinjerne for medicinsk nødvendighed for enhver procedure, der udføres. American Society of Anesthesiologists (ASA) Definitioner Overvåget anæstesipleje og moderat sedation er klinisk forskellige ydelser.
Sådan definerer ASA dem hver især:
Moderat sedation/analgesi (bevidst sedation) Koder 99151-99157, er en lægemiddelinduceret bevidsthedsdepression, hvor patienter reagerer målrettet på verbale kommandoer, enten alene eller ledsaget af let taktile stimulationer. Der kræves ingen indgreb for at bevare frie luftveje, og den spontane ventilation er tilstrækkelig. Den kardiovaskulære funktion er normalt opretholdt.
Uafhængig trænet observatør: Lægen eller den kvalificerede sundhedstjenesteyder overvåger en uafhængig, uddannet observatør ved overvågning af patienten under proceduren. Den uddannede observatør må ikke have andre opgaver under proceduren.
Bemærk: Reflekstilbagetrækning fra en smertefuld stimulus betragtes IKKE som en målrettet reaktion. Mulig moderat (bevidst) sedation Medicinering: Benadryl®, Versed®, Demerol® for at nævne nogle få.
Monitored anesthesia care (MAC), som f.eks. propofol®, koder 00100-01999, er en specifik anæstesitjeneste til en diagnostisk eller terapeutisk procedure. Indikationer for overvåget anæstesipleje omfatter procedurens art, patientens kliniske tilstand og/eller det potentielle behov for at konvertere til en generel eller regional anæstesi.
MAC omfatter alle aspekter af anæstesipleje: et besøg før proceduren, intra-procedurepleje og anæstesistyring efter proceduren. Under den overvågede anæstesipleje yder anæstesilægen en række specifikke ydelser eller leder medicinsk en række specifikke ydelser, herunder, men ikke begrænset til, følgende:
- Diagnose og behandling af kliniske problemer, der opstår under proceduren
- Støtte til vitale funktioner
- Givelse af beroligende midler, analgetika, hypnotika, anæstesimidler, eller anden medicin, hvis det er nødvendigt af hensyn til patientens sikkerhed
- Psykologisk støtte og fysisk komfort
- Forsyning af andre medicinske ydelser efter behov for at gennemføre proceduren sikkert
MAC kan omfatte varierende niveauer af sedation, analgesi og anxiolyse efter behov. Leverandøren af overvåget anæstesipleje skal være forberedt og kvalificeret til at konvertere til generel anæstesi, når det er nødvendigt. Hvis patienten mister bevidstheden og evnen til at reagere målrettet, er anæstesiplejen en generel anæstesi, uanset om der er behov for instrumentering af luftvejene.
MAC er en lægelig ydelse, der leveres til en individuel patient. Den bør være omfattet af samme betalingsniveau som generel eller regional anæstesi. I overensstemmelse hermed indeholder ASA Relative Value Guide® bestemmelser om anvendelse af korrekte basisprocedurenheder, tidsenheder og modificerende enheder som grundlag for fastsættelse af betalingen.
Moderat bevidsthedssedation betales separat, men der er en glidende skala baseret på ydelsesstedet. Endvidere er der i RVU-filen for læger en kolonne med betegnelsen “PCTC IND”, som angiver, hvornår en kode kun er teknisk eller kun professionel. Tilføjelseskoden for hver yderligere 15 minutters moderat sedation foretaget af den læge, der udfører proceduren (99153), er angivet som kun teknisk (3) i dette felt. Desuden er der et NA i RVU-filkolonnen med titlen “FACILITY NA INDICATOR”. NA angiver, “at denne procedure sjældent eller aldrig udføres på en institution”. Da kode 99153 kun er teknisk, kan en læge ikke indberette denne kode, når den udføres i en facilitet.
De andre moderate sedationskoder (99151, 99152, 99155, 99156 og 99157) er tildelt et “9”, hvilket angiver, at TC/PC-konceptet ikke gælder; der er forskellige RVU-værdier for ydelsessted på og uden for facilitet. NA står ikke i kolonnen “FACILITY NA INDICATOR” for disse andre koder.
Når en læge, der udfører proceduren, fører tilsyn med moderat sedation på stedet, kan kun en kode, der beskriver de første 15 minutters sedation (99151 eller 99152), indberettes ved fakturering for lægen. Hospitalet kan fakturere 99153, hvis det er dokumenteret (MUE er 9), eller hvis lægen har udført denne ydelse i POS 11, kontor, kan den indberettes. Lægen skal stadig dokumentere alle de krævede komponenter af den moderate sedation som beskrevet i CPT® kodebogen.
For at være i overensstemmelse med betalernes dokumentation tilbyder vi nedenstående eksempel på passende lægedokumentation, for moderat bevidst sedation.
“Jeg attesterer, at moderat bevidst sedation blev udført under mit direkte tilsyn med den sedationsuddannede sygeplejerske, der brugte 4 mg intravenøs Versed og 75 mcg Benadryl til at berolige patienten. Starttidspunkt 8:24 om morgenen og sluttidspunkt 8:45 om morgenen. Der var ingen komplikationer. Se sygeplejerskens sedationsark, som jeg underskrev og daterede, for yderligere oplysninger. Der var ingen komplikationer.”