Diagnostický statistický manuál duševních poruch, svazek 5 (DSM-5), je vlivná učebnice vydaná v roce 2013 Americkou psychiatrickou asociací jako průvodce psychiatrickou diagnostikou. Pomáhá zajistit, aby lékaři důsledně používali diagnostické termíny.
V důležité části nazvané „Definice duševní poruchy“ se uvádí: „Očekávaná nebo kulturně schválená reakce na běžný stresor nebo ztrátu, jako je smrt blízké osoby, není duševní poruchou“. To znamená, že v DSM-5 jsou nejméně tři místa, která jsou relevantní pro ty, kdo poskytují pomoc pozůstalým.
– Podrobné objasnění rozdílu mezi velkou depresí a zármutkem.
– Uznání, že „úzkostná porucha z odloučení“, dříve uznávaná v dětství, může být nyní diagnostikována i v dospělosti.
– Zařazení možné nové diagnózy „přetrvávající komplexní porucha smutku“ (Persistent Complex Bereavement Disorder, PCBD) do podmínek pro další studium.
Od zveřejnění DSM5 v roce 2013 proběhlo mnoho výzkumů a diskusí. V důsledku toho byla PCBD upravena a přejmenována na poruchu dlouhodobého truchlení (Prolonged Grief Disorder, PGD).
Velká deprese po ztrátě blízké osoby
Je již dlouho známo, že epizody MDD a BP mohou být vyvolány nejrůznějšími velkými stresy. Aby se snížilo riziko záměny zármutku s velkou depresí, předchozí vydání DSM vyloučila první diagnózu velké deprese během prvních šesti měsíců po ztrátě blízké osoby a zároveň umožnila její stanovení po jiných typech ztrát. Kritici poukazovali na to, že těžká velká deprese může být vyvolána ztrátou blízké osoby a může dokonce způsobit sebevraždu. Je nelogické a nespravedlivé zbavovat lidi trpící depresí výsad lékařské diagnózy a léčby jen proto, že prožili ztrátu. V DSM-5 bylo toto vyloučení odstraněno.
„Reakce na významnou ztrátu mohou zahrnovat pocity intenzivního smutku, přemítání o ztrátě, nespavost, špatnou chuť k jídlu a úbytek hmotnosti …, které se podobají velké depresivní epizodě (MDE).“
| Rozlišení smutku od velké depresivní epizody. | |
| Smutnění | Velká depresivní epizoda |
| Může se cítit prázdný a ztracený | Přetrvávající depresivní nálada a neschopnost očekávat štěstí nebo potěšení. |
| Snižuje se intenzita v průběhu dnů až týdnů a objevuje se ve vlnách, takzvaných „záchvatech smutku“ …spojených s myšlenkami nebo připomínkami zesnulého. | Většinu dne přetrvává, každý den |
| Jakékoli sebemrskačské myšlenky obvykle zahrnují vnímaná selhání vůči zesnulému | Samotnékritické a pesimistické úvahy a pocity bezcennosti |
| Jakékoli myšlenky na smrt nebo umírání se zaměřují na zemřelé a případně na „připojení se k nim“ | Jakékoli takové myšlenky se zaměřují na ukončení vlastního života kvůli pocitům bezcennosti, nezaslouženosti života nebo neschopnosti vyrovnat se s bolestí v depresi. |
Toto ukazuje diagnostické rysy, které odlišují MDE vznikající po ztrátě blízké osoby od běžného smutku. Pro další podrobnosti je třeba nahlédnout do učebnice DSM-5. Je třeba zdůraznit, že tato kritéria jsou dobře podložena mnoha pečlivými výzkumy. Jedním z důvodů, proč je DSM v lékařských oborech respektována, je totiž právě to, že je založena na důkazech, nikoli na rozmaru jednotlivých lékařů, ať už jsou na jakkoli vysoké úrovni.
Bylo naznačeno, že odstranění „vyloučení ztráty blízké osoby“ povede právě ke zmatkům, kterým má DSM zabránit. I když mohou existovat lékaři, pro které je to pravda, velká deprese je jedním z nejčastějších psychiatrických stavů, s nimiž se setkáváme v lékařské praxi, a každý lékař by měl vědět, jak ji diagnostikovat. Existence DSM to pomáhá zajistit a poskytuje autoritativní důkazy, které lze použít v případech lékařské nedbalosti.
Úzkostná porucha z odloučení
V DSM-5 je úzkostná porucha z odloučení (SAD) podkategorií úzkostných poruch, které jsou všechny charakterizovány strachem („…emoční reakcí na skutečné nebo domnělé bezprostřední ohrožení“) nebo úzkostí („…očekáváním budoucího ohrožení“) „a souvisejícími poruchami chování“.
Je zde zařazena ze tří důvodů: 1) je často vyvolána ztrátou připoutané osoby, 2) je častým předchůdcem dlouhodobé poruchy smutku 3) a separační úzkost je charakteristickým rysem „pang“ smutku.
Diagnostická kritéria SAD
A) Vývojově nepřiměřený a nadměrný strach nebo úzkost týkající se odloučení od těch, ke kterým je jedinec připoután, o čemž svědčí alespoň tři z následujících znaků:
1. Odloučení od těch, ke kterým je jedinec připoután. Opakující se a nadměrná úzkost při očekávání nebo prožívání odloučení od domova nebo od hlavních osob připoutání.
2. Trvalá a nadměrná obava ze ztráty hlavních osob připoutání nebo z jejich možného poškození, jako je nemoc, zranění, katastrofy nebo smrt.
3. Trvalá a nadměrná obava ze ztráty hlavních osob připoutání. Trvalá a nadměrná obava z prožití nepříjemné události, která způsobí odloučení od attachmentové figury (např. ztracení, únos…)
4. Trvalá neochota nebo odmítání jít ven, mimo domov, do školy, do práce nebo jinam kvůli strachu z odloučení.
5. Přetrvávající a nadměrný strach nebo nechuť být sám nebo bez hlavních postav připoutání…
6. Přetrvávající nechuť nebo odmítání spát mimo domov nebo jít spát bez postavy připoutání.
7. Opakované noční můry zahrnující téma odloučení.
8. Přetrvávající nechuť nebo odmítání spát mimo domov nebo jít spát bez postavy připoutání. Opakované stížnosti na fyzické příznaky (např. bolesti hlavy, žaludku, nevolnost a zvracení), když dojde nebo se očekává odloučení od hlavní attachmentové postavy.
B) Strach, úzkost nebo vyhýbání se jsou trvalé, trvají nejméně 4 týdny u dětí a obvykle 6 měsíců u dospělých.
C) Strach, úzkost nebo vyhýbání se jsou trvalé. Porucha způsobuje klinicky významnou úzkost nebo zhoršení v sociální, studijní, pracovní nebo jiné důležité oblasti fungování.
D) …není lépe vysvětlitelná jinou duševní poruchou…
Prevalence: U dospělých v USA 0,9-1,9 %, u dětí cca 4 %. Častější u žen než u mužů v komunitě.
Vývoj a průběh: Separační úzkost je v raném dětství normální a tolerance separace se s věkem zvyšuje a je známkou bezpečí vazby. U dospělých může porucha separační úzkosti omezovat schopnost postiženého vyrovnat se se změnami okolností (např. stěhování, svatba). …typicky přehnaná starost o potomky a manžele… přehnaná rodičovská ochrana, kontrola a vtíravost.
Rizikové a prognostické faktory
Vzniká často po životním stresu, zejména po ztrátě (např. úmrtí příbuzného nebo domácího zvířete…). S SAD může být spojena nadměrná ochrana a vtíravost rodičů.
Genetická a fyziologická dědičnost …73 % ve vzorku komunitních šestiletých dvojčat, s vyšší mírou u dívek. Děti se SAD vykazují zvýšenou citlivost na respirační stimulaci pomocí vzduchu obohaceného CO2.
Kulturní …Problematika Kulturní rozdíly v …očekávání tolerance odloučení, věku odloučení dětí od rodičů a …očekávání vzájemné závislosti.
Genderová …Problematika Dívky se vyhýbají škole více než chlapci. Chlapci však více nepřímo vyjadřují strach.
Riziko sebevraždy a hrozby. Zvýšené u všech úzkostných poruch včetně SAD.
Navržená diagnostická kritéria v roce 2020
Dlouhodobá porucha smutku (PGD): V době psaní tohoto textu byla zde uvedená iterace schválena DSM pouze s výhradou zohlednění připomínek vznesených v rámci veřejné 40denní konzultace. Ta je nyní ukončena a čekáme na konečné schválení spolu s případnými dalšími úpravami.
Diagnostická kritéria PGD
Smrt osoby blízké pozůstalým nejméně před 12 měsíci.
Od smrti se objevuje reakce zármutku charakterizovaná intenzivním steskem/touhou po zesnulé osobě nebo zaujetím myšlenkami či vzpomínkami na zesnulou osobu. Tato reakce byla přítomna v klinicky významné míře téměř každý den po dobu nejméně posledního měsíce.
V důsledku úmrtí se v klinicky významné míře vyskytly nejméně 3 z následujících příznaků, a to téměř každý den po dobu nejméně posledního měsíce:
1.Narušení identity (např. pocit, jako by část člověka zemřela)
2.Výrazný pocit nedůvěry v úmrtí
3.Vyhýbání se připomínkám, že osoba zemřela
4.Intenzivní emocionální bolest (např, hněv, hořkost, smutek) související se smrtí
5.Potíže s dalším životem (např. problémy se zapojením přátel, realizací zájmů, plánováním budoucnosti)
6.Citová otupělost
7.Pocit, že život nemá smysl
8.Intenzivní osamělost (např, pocit osamělosti nebo odloučení od ostatních lidí)
D.Porucha způsobuje klinicky významnou úzkost nebo zhoršení v sociální, profesní nebo jiné důležité oblasti fungování.
E.Doba trvání reakce na ztrátu zjevně přesahuje očekávané sociální, kulturní nebo náboženské normy pro kulturu a kontext jedince.
F.Příznaky nejsou lépe vysvětlitelné jinou duševní poruchou.
Výzkumný panel DSM dospěl k závěru, že existují silné důkazy o tom, že: tato navrhovaná kategorie splňuje definici duševní poruchy; vykazuje podstatné důkazy o validitě; existují silné důkazy o klinické užitečnosti; má dobrou diskriminační validitu; a zdá se, že jednotlivá kritéria lze aplikovat s dobrou test-retestovou spolehlivostí. Kromě toho panel zjistil, že údaje silně podporují hranici 3/8 příznaků pro kritérium C a že před stanovením diagnózy je třeba, aby od ztráty blízké osoby uplynulo 12 měsíců.
Etické otázky
Trpící se již obávají o své duševní zdraví a Dyregrovův výzkum naznačuje, že zdaleka nejsou psychiatrickou diagnózou rozrušeni, ale že je a jejich rodiny uklidňuje, že mají známý stav, u kterého je možná léčba, a že nejsou psychotičtí („nezešílí“). Podle mého názoru privilegia diagnózy a léčby obvykle převáží nad stigmatem, kterému čelí všechny psychiatrické diagnózy. Nemoc může také vyvolávat soucit a rodiny méně často odmítají nebo odsuzují nemocné za to, že jsou „slabí“ nebo „závislí“, než je tomu v současnosti. Také lékaři se budou pravděpodobněji zajímat o pacienta a v mnoha oblastech, kde neexistují odpovídající služby pro pozůstalé, zajistí jejich zavedení. Pokud se dá říci, že PTSD je něco, pak zařazení PGD do DSM přiláká mnohem více výzkumů, než tomu bylo doposud, a zajistí zlepšení případných nedostatků v diagnostických kritériích.
DSM-5 zahrnuje SAD jako poruchu dětství a dospělosti. Můj vlastní výzkum vztahu mezi nejistými vazbami a reakcemi na ztrátu, zejména těmi, které predisponují k inhibovanému a prodlouženému truchlení, se ukázal jako velmi důležitý pro pochopení komplikací ztráty . Prokázal jsem souvislost mezi separační úzkostí v dětství a prodlouženým zármutkem v dospělosti, což potvrdil Vanderwerker a kol . To nám poskytuje další vysvětlení PGD a další možnost, jak získat léčbu pro ty případy PGD, které vznikají v důsledku SAD. Zdá se být zdravým rozumem uznat, že smrt způsobuje odloučení, a také uznat, že odloučení smrtí je jednou z mnoha příčin problémů při truchlení.
Léčba
DSM se zabývá pouze diagnózou a nezabývá se léčbou. Je určena především lékařům, kteří nyní mohou být povzbuzeni ke zlepšení péče o pozůstalé, k rozvoji metod léčby a k užší spolupráci s nelékařskými pečovateli.
Mezi nedávné terapie PGD, které prošly testem náhodně přiřazených studií, patří Shear K, a další , Boelen, a další , a Rosner, a další . Shearova terapie zahrnuje úvodní fázi, během níž terapeut poskytuje informace o normálním a komplikovaném zármutku a popisuje model duálního procesu. Ve střední fázi se zkoumají obě orientace a provádějí se cvičení, včetně „cvičení na návrat“, při nichž pacient vypráví příběh o smrti ztracené osoby a dává jej do souvislosti s mírou trápení. Tato cvičení byla nahrána na magnetofonový pásek a přehrávána mezi jednotlivými sezeními. Během těchto sezení se také řešila orientace na ztrátu, a to formou imaginárních rozhovorů se zemřelou osobou, přičemž cílem bylo vyvolat pozitivní emoce. Orientace na obnovu byla řešena tím, že pacient byl povzbuzován, aby si stanovil cíle a určil způsoby, jak se k nim dopracovat. V závěrečné fázi byl zhodnocen pokrok, uznány úspěchy a dohodnuty další cíle. Boelen a kol. použili kognitivní restrukturalizaci a expoziční terapii a Rosner a kol. , integrativní kognitivně-behaviorální terapii.