Codificadores devem garantir que a documentação suporte o serviço, seja sedação moderada ou MAC.
Codificação da sedação moderada (ou sedação consciente) e cuidados anestésicos monitorados (MAC) não é difícil; entretanto, distinguir quais são os serviços prestados e decifrar informações conflitantes sobre quais médicos podem relatar quais códigos podem ser confusos para alguns codificadores e médicos.
Juízo do Pagador de Nuvens de Interpretação Falta de Interpretação
História e mudança de terminologia desempenham um papel na confusão. Até meados dos anos 80, os anestesistas classificavam a anestesia em três tipos: geral, regional e local standby. Alguns pagadores, entretanto, interpretaram “standby” no sentido literal – pensando erroneamente que o anestesiologista estava “aguardando” e não prestava um serviço – e não pagava pelos serviços de standby locais.
Para esclarecer a confusão, a Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) substituiu o termo “standby” por “atendimento anestésico monitorado”, aprovando sua primeira declaração de posição sobre a MAC em 1986. Tanto o novo termo quanto a declaração de posição demonstraram envolvimento ativo no cuidado ao paciente. Em 1998, a declaração de posição sobre a AAS foi revista e o conceito de um continuum de sedação como ilustrado por L. Charles Novak, M.D. tornou-se parte dos esforços da ASA para educar os não-anestesiologistas sobre sedação consciente (Cohen/McMichael, 2004). A declaração da posição MAC foi atualizada pela última vez em 2 de setembro de 2008.
MAC vs. Sedação Moderada
Os serviços de MAC são prestados por anestesistas que não estão envolvidos no serviço de diagnóstico ou procedimento e incluem os mesmos cuidados que qualquer outro serviço de anestesia: uma avaliação pré-anestésica, documentação dos sinais vitais durante o procedimento e cuidados pós-anestésicos ao paciente. Se necessário, o anestesista deve se converter em anestésico geral, o que requer treinamento anestésico.
Em contraste, sedação moderada (consciente), conforme definido pelo CPT®, corresponde à definição da ASA de depressão de consciência induzida por drogas. CPT® indica ainda que a sedação moderada não inclui os códigos MAC (00100-01999) encontrados na seção de anestesia do livro CPT®. Em 2017, o CPT® adicionou novos códigos de sedação moderada 99151-99157 após a remoção do símbolo, que representava “incluindo a sedação moderada” de centenas de códigos de procedimento e diagnóstico. Os códigos 99151-99153 requerem que o serviço de sedação consciente seja prestado pelo mesmo médico que realiza o serviço diagnóstico ou terapêutico, juntamente com um observador independente treinado para ajudar a monitorar o paciente.
Muitos pagadores, também requerem que o médico documente sua supervisão dos serviços de sedação em sua nota de procedimento, e não apenas se refira à nota de sedação da enfermeira. Os códigos 99154-99157 requerem que o serviço de sedação seja prestado por um médico que não seja aquele que realiza o diagnóstico ou os códigos terapêuticos, mas um observador independente treinado não é necessário. Existem instruções adicionais de CPT® para serviços realizados em instalações ou não, assim como exclusões para os códigos listados no Apêndice G do livro do CPT®. Esses códigos são primeiro baseados na idade do paciente, depois quanto tempo “intraserviço” foi gasto, supervisionando os serviços de sedação.
Embora um codificador possa esperar que os códigos de anestesia sejam informados apenas por provedores de anestesia treinados, as apólices de seguro existentes indicam que os provedores de anestesia não anestésicos serão reembolsados ao faturar os códigos de anestesia apropriados. O médico cobrador, no entanto, deve informar o tempo de anestesia em minutos e atender aos requisitos para MAC, conforme definido pela ASA. Um modificador de anestesia (G8 Monitored anesthesia care (MAC) para procedimento cirúrgico complexo profundo, complicado ou marcadamente invasivo, G9 Monitored anesthesia care for a patient who has a history of severe cardio-pulmonary condition, ou QS Monitored anesthesia care service) identificando o serviço também deve ser anexado.
Several Medicare Administrative Contractors (MACs), anteriormente conhecidos como intermediários fiscais, publicaram Determinações Locais de Cobertura (LCD) relacionadas aos serviços MAC. Os modificadores estatísticos de anestesia são necessários para rastrear os casos MAC.
Desde 1992, todos os prestadores de serviços Medicare requerem o modificador de anestesia QS, e os LCDs identificarão os portadores que requerem G8 e G9. Normalmente, não é necessário relatar tanto o modificador QS quanto o modificador G8 ou o modificador G9 (conforme aplicável ao paciente devido ao alto risco), pois cada um desses modificadores de anestesia indica que a MAC foi utilizada durante o procedimento. Se o procedimento se converter de uma MAC para anestesia geral, nenhum modificador é necessário.
Codificadores devem compreender o serviço reportado e facturado, e assegurar-se de que a documentação suporta o serviço reportado, seja ele de sedação moderada ou MAC. É também importante seguir o LCD do Medicare e as diretrizes de necessidade médica para qualquer procedimento realizado. Definições da American Society of Anesthesiologists (ASA) Os cuidados com anestesia monitorada e sedação moderada são serviços clinicamente distintos.
Aqui está como a ASA define cada um:
Sedação moderada/analgesia (sedação consciente) Códigos 99151-99157, é uma depressão de consciência induzida por drogas, durante a qual os pacientes respondem propositadamente a comandos verbais, seja sozinhos ou acompanhados por estímulos táteis leves. Não são necessárias intervenções para manter uma via aérea patente, e a ventilação espontânea é adequada. A função cardiovascular geralmente é mantida.
Observador treinado independente: O médico ou profissional de saúde qualificado supervisionaria um observador independente e treinado para monitorar o paciente durante o procedimento. O observador treinado não deve ter nenhuma outra função durante o procedimento.
Nota: A retirada do reflexo de um estímulo doloroso NÃO é considerada uma resposta intencional. Possíveis Medicamentos de Sedação Moderada (consciente): Benadryl®, Versed®, Demerol® para nomear alguns.
Anestesia Monitorizada (MAC), como Propofol® por exemplo, Códigos 00100-01999, é um serviço de anestesia específico para um procedimento diagnóstico ou terapêutico. As indicações para o cuidado anestésico monitorado incluem a natureza do procedimento, a condição clínica do paciente e/ou a potencial necessidade de conversão para um anestésico geral ou regional.
MAC inclui todos os aspectos do cuidado anestésico: uma visita pré-procedimento, cuidado intra-procedimento e manejo anestésico pós-procedimento. Durante o atendimento anestésico monitorado, o anestesiologista oferece ou orienta medicamente uma série de serviços específicos, incluindo, entre outros, os seguintes:
- Diagnóstico e tratamento de problemas clínicos que ocorrem durante o procedimento
- Suporte de funções vitais
- Administração de sedativos, analgésicos, hipnóticos, agentes anestésicos, ou outros medicamentos necessários para a segurança do paciente
- Apoio psicológico e conforto físico
- Provisão de outros serviços médicos conforme necessário para completar o procedimento com segurança
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MAC pode incluir níveis variáveis de sedação, analgesia e ansiólise conforme necessário. O prestador de cuidados anestésicos monitorados deve estar preparado e qualificado para se converter em anestesia geral quando necessário. Se o paciente perder a consciência e a capacidade de responder propositadamente, o cuidado anestésico é um anestésico geral, independentemente da necessidade de instrumentação das vias aéreas.
MAC é um serviço médico prestado a um paciente individual. Deve estar sujeito ao mesmo nível de pagamento que a anestesia geral ou regional. Assim, o Guia de Valores Relativos da ASA® prevê o uso de unidades de procedimento básicas, unidades de tempo e unidades modificadoras adequadas como base para determinar o pagamento.
Sedação Consciente Moderada é paga separadamente, mas há uma escala deslizante baseada no local de serviço. Além disso, no arquivo RVU do médico há uma coluna rotulada “PCTC IND” que designa quando um código é apenas técnico ou apenas profissional. O código adicional para cada 15 minutos adicionais de sedação moderada pelo médico que realiza o procedimento (99153) é indicado como apenas técnico (3) neste campo. Além disso, há um NA na coluna do arquivo da RVU intitulado “FACILITY NA INDICATOR”. A NA indica “que este procedimento raramente ou nunca é realizado na configuração da instalação”. Como o código 99153 é apenas técnico, um médico não pode reportar este código quando realizado na configuração da instalação.
Os outros códigos de sedação moderada (99151, 99152, 99155, 99156, e 99157) recebem um “9” indicando que o conceito TC/PC não se aplica; existem diferentes valores de RVU para o local de serviço da instalação e não da instalação. O NA não está na coluna “FACILITY NA INDICATOR” para estes outros códigos.
Quando um médico que realiza o procedimento supervisiona a sedação moderada na configuração da instalação, apenas um código descrevendo os 15 minutos iniciais de sedação (99151 ou 99152) pode ser relatado ao faturar para o médico. O hospital pode faturar 99153 quando documentado (MUE é 9), ou se o médico realizou este serviço no POS 11, escritório, então ele pode ser relatado. O médico ainda deve documentar todos os componentes necessários da sedação moderada conforme detalhado no livro de código do CPT®.
Para estar em conformidade com a documentação do pagador, oferecemos o exemplo abaixo para documentação médica apropriada, para sedação consciente moderada.
“Eu atesto que a Sedação Consciente Moderada foi fornecida sob minha supervisão direta com a enfermeira treinada em sedação usando 4mg de Versed intravenoso e 75 mcg de Benadryl para sedar o paciente. Hora de início 8:24h e hora de término 8:45h. Não houve complicações. Veja a folha de sedação da enfermeira que assinei e datada para mais detalhes. Não houve complicações.”