Postoperativ behandling av patienter med corneal crosslinking

Framgången av ett kirurgiskt ingrepp beror lika mycket på den postoperativa vården och hanteringen som på själva ingreppet. Detta gäller utan tvekan även för corneal crosslinking. På vårt sjukhus har vi utfört korneal tvärbindning med IROC-belysningssystemet (IROC Innocross, Zug, Schweiz) sedan utvecklingen av den första prototypen och fortsätter att använda den senaste UV-X 2000 tvärbindningsanordningen. Genom min erfarenhet av detta system har jag förstått att en noggrann hantering av den okulära ytans hälsa efter operationen är avgörande för en framgångsrik och snabb visuell rehabilitering av patienten och för att minimera komplikationer. Patientrådgivning är också lika viktigt för att förbereda patienten på ingreppets potentiella biverkningar och se till att han/hon är mottaglig för det postoperativa hanteringsprotokollet och eventuella ingrepp som kan vara nödvändiga i händelse av biverkningar och eventuella komplikationer.

De väsentliga delarna av den postoperativa hanteringen

Fokus för den postoperativa hanteringen efter korneal tvärbindning är att återställa en hälsosam okulär yta så snabbt som möjligt. Det finns tre huvudaspekter i patienthanteringen efter crosslinking: 1) påskynda återepiteliseringen, 2) förhindra infektion och 3) minska smärta.

Den första av dessa, återepiteliseringen, är den viktigaste. Det nuvarande standardprotokollet för crosslinking kräver avepitelisering av hornhinnan före administrering av riboflavinlösning. Detta görs för att säkerställa att en tillräcklig mängd riboflavin kommer in i stroma. Därför är det viktigt att återställa denna skyddande barriär i ögonytan så snabbt som möjligt efter operationen. Detta bidrar inte bara till att förbättra patientens komfort och synskärpa snabbare efter operationen, utan minskar också risken för infektioner. Epitelskiktet tjänar till att skydda hornhinnan från mikroorganismer och andra miljöfaktorer som kan skada stroma. Även små skador i epitelet kan öka risken för infektion eller smältning, vars konsekvenser kan vara allvarliga. Det finns rapporter i litteraturen om mikrobiell keratit och stromal smältning som leder till utveckling av djupa stromala ärr och förlust av synskärpa postoperativt, eller i värsta fall, korneal perforation som kräver ett hornhinnetransplantat. Därför är det viktigt att kontrollera infektionen efter crosslinking. Smärtbehandling är också en viktig aspekt av den postoperativa behandlingen som garanterar patientens komfort. De-epitelisering av hornhinnan, som är en tätt innerverad och därmed mycket känslig vävnad, orsakar en viss smärta. Korrekt rådgivning till patienterna om den smärtnivå som kan förväntas efter operationen och användning av vanliga analgetika är dock en effektiv strategi för att kontrollera smärtan.

Protokoll för postoperativ hantering

Vi använder ett standardprotokoll på vår avdelning för den postoperativa hanteringen av alla patienter som genomgår corneal crosslinking. Strax efter operationen får alla patienter en mjuk kontaktlins. Funktionen för denna lins är tvåfaldig. För det första stöder den epitelisering och för det andra minskar den smärtan. Vi ger också alla patienter aktuell antibiotika för att förhindra infektion. Vi förskriver konserveringsmedelsfria kinoloner (ofloxacin) tre gånger om dagen tills epiteliseringen är avslutad. Samtidigt använder vi konserveringsmedelsfria smörjmedel för ögonytan för att främja epitelisering. När återepiteliseringen är klar tar vi bort kontaktlinsen och avbryter antibiotikabehandlingen och påbörjar en steroidbehandling i tre veckor. Jag förskriver dexametason tre gånger om dagen, men fluorometolon är också vanligt förekommande. Steroiden fungerar främst som ett antiinflammatoriskt medel och förhindrar utvecklingen av hornhinnans ärr. Vid behandling av crosslinking-patienter är det viktigt att använda konserveringsmedelsfria ögondroppar eftersom konserveringsmedel kan störa återepiteliseringen.

Om en patient klagar över lindrig smärta rekommenderar jag att man använder ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel, till exempel ibuprofen. I sällsynta fall kan patienter vars smärttröskel är mycket låg eller som är särskilt känsliga för smärta klaga på svår smärta efter crosslinking. I sådana fall förskriver jag ett starkt smärtstillande medel från gruppen centralt verkande opioidanalgetika.

Komplikationer av och särskilda överväganden vid corneal crosslinking

Och även om corneal crosslinking är ett relativt säkert ingrepp har vissa biverkningar och komplikationer rapporterats efter ingreppet. Dessa sträcker sig från mindre biverkningar som grumling och sterila infiltrat till allvarligare komplikationer som hornhinneinfektion, stromal smältning som leder till perforation eller utveckling av djupa stromala ärr. Bland mina patienter har den allvarligaste komplikationen varit infektion. Enligt min erfarenhet tenderar dock allvarliga infektioner att uppstå hos patienter som har andra samtidiga försvagande tillstånd (t.ex. neurodermit och diabetes mellitus) som predisponerar ögonytan för infektioner och en förlängd epitelhärdningsprocess eller hos patienter som lider av sjukdomar som kräver långvarig systemisk steroidbehandling (t.ex. neurodermit, astma). En av de allvarligare komplikationer som jag har sett gällde till exempel en patient som uppvisade en långvarig fördröjning av epitelläkningen; epitelet läkte inte på flera veckor efter operationen och han utvecklade ett sekundärt centralt mikrobiellt infiltrat. Den här patienten hade dock också neurodermitis som behandlades med systemiska steroider. Detta ökade sannolikt hans risk för långvarig läkning och infektion. I det här fallet använde jag flera antibiotika för att behandla infektionen. Även efter att infektionen hade behandlats och inflammationen hade avtagit fanns epiteldefekten kvar, för vilken jag var tvungen att applicera ett amnionmembran. Läsionen läkte med ett djupt stromalt ärr. Ögonläkare kan därför behöva vidta särskilda försiktighetsåtgärder med patienter som har neurodermit eller torra ögon, de som tar systemiska steroider på grund av andra samtidiga sjukdomar, samt de som är diabetiker, eftersom de kan ha en långsammare epitelhärdning och vara mer benägna att drabbas av infektioner. Ett annat övervägande som oftalmologer bör ta hänsyn till när de utför crosslinking är med avseende på gravida kvinnor, som löper risk för progression av keratokonus under denna period. En erfarenhet av en av mina patienter som var gravid vid tidpunkten för crosslinking och som utvecklade en infektion postoperativt gjorde mig uppmärksam på de potentiella riskerna med att utföra crosslinking hos sådana patienter. Lyckligtvis kunde jag i detta fall kontrollera infektionen med lokal antibiotika. Vid allvarliga infektioner kan systemiska antibiotika eller ytterligare kirurgiska ingrepp, eventuellt under allmän anestesi, bli nödvändiga för att rädda ögat. Dessa ingrepp kan dock skada fostret. Därför bör gravida kvinnor med keratokonus få god rådgivning om risken för keratokonusprogress under graviditeten och risken för långvarig epitelläkning, infektion och stromal avsmältning efter crosslinking och kanske rekommenderas att genomgå operation efter förlossningen. En annan potentiell komplikation som kan uppstå hos vissa patienter är ett djupt hornhinneärr. Även detta tenderar att inträffa oftare hos patienter med en predisposition, t.ex. patienter med tunna hornhinnor och höga keratometriavläsningar. Vi har funnit att behandling av dessa patienter med hypoosmolär riboflavinlösning i stället för iso-osmolär riboflavinlösning kan minska risken för utveckling av hornhinneärvor. Jag har sett sterila infiltrat som ett tecken på en immunologisk reaktion hos några av mina patienter. De återfinns vanligen subepiteliskt i hornhinnans periferi, separerade från limbus av en klar zon i hornhinnan. De försvinner dock ofta inom några veckor efter topisk steroidbehandling. Haze har rapporterats som en mindre biverkning av tvärbindning. Denna oskärpa måste dock särskiljas från den oskärpa som ses efter refraktiv excimerlaserytanablation. Grumling efter korneal tvärbindning är mycket svag och försvinner vanligtvis med topisk steroidbehandling. Hos vissa patienter, även flera månader efter operationen, kan det dock finnas ett fint grumlingsproblem kvar, men det påverkar vanligtvis bara det tvärbundna området. Ett sådant dis stör inte synskärpan och uppstår troligen som ett resultat av strukturella förändringar i den tvärbundna vävnaden.

Säkra goda resultat efter tvärbindning

Vi har funnit att den nya optimerade strålprofilen i den senaste UV-X 2000-apparaten ger bättre resultat och effektivare utjämning än andra UV-belysningssystem. Medan man med den tidigare top-hat strålprofilen ser merparten av tvärbindningseffekten i mitten av den behandlade hornhinnevävnaden, kan vi med den nya optimerade strålprofilen uppnå en större volym tvärbunden vävnad i periferin av det bestrålade området, och därmed en jämnare utplaning över hornhinnan. Vi har verifierat med anterior segment optical coherence tomography att demarkationslinjen är parallell med epitelytan i det tvärbundna området även i periferin vid användning av denna nya optimerade strålprofil.

Patientrådgivning är avgörande för en framgångsrik behandling

En väsentlig faktor för att hjälpa patienterna att följa sin postoperativa behandling är patientrådgivning, både före och efter operationen. Majoriteten av mina patienter har inga större svårigheter att följa sin postoperativa behandling. Detta beror dock på att jag tillbringar tid med dem både före och efter operationen för att se till att de har rimliga förväntningar på ingreppet. Det är viktigt att informera patienterna om att de sannolikt kommer att uppleva viss smärta, fotofobi, tårar och röda ögon efter ingreppet och att de kommer att behöva följa en kur med antibiotika, smörjmedel för ögonytan och steroider så att de inte blir överraskade efter operationen. Så enkla rekommendationer som att bära solglasögon under några dagar efter operationen för att motverka fotofobi kan också vara till stor hjälp i den postoperativa behandlingen av crosslinking-patienter. En god postoperativ patientvård och hantering är oumbärlig för att uppnå goda behandlingsresultat och patienttillfredsställelse efter korneal tvärbindning. Medvetenhet om de potentiella biverkningarna och komplikationerna av korneal tvärbindning, ett starkt fokus på att återställa hälsan på ögonytan och patientrådgivning både före och efter operationen är nyckelstrategier för att förbättra det visuella resultatet, patientens återhämtning, tillfredsställelse och komfort efter tvärbindning.

Redaktörernas anmärkning: Dr. Raiskup är överläkare vid enheten för hornhinnor, yttre sjukdomar och refraktiv kirurgi, avdelningen för oftalmologi, Carl Gustav Carus universitetssjukhus, Dresden, Tyskland, och docent i oftalmologi, avdelningen för oftalmologi, medicinska fakulteten, Hradec Králové, Charles University, Prag, Tjeckien. Han har inga ekonomiska intressen relaterade till denna artikel.

Kontaktinformation
Raiskup: [email protected]