Clinical Report

Kronisk klåda är känd för att ha psykogena inslag, men det finns inga uppgifter om förekomst och egenskaper hos psykiatriska patienter som är inlagda på sjukhus. Vi undersökte prevalensen och typerna av klåda bland inlagda psykiatriska patienter som uppfyllde DSM-IV-kriterierna för schizofreni, affektiva eller andra psykiatriska störningar. Ett validerat frågeformulär om klåda baserat på McGill Pain Questionnaire, som undersöker förekomsten och egenskaperna hos klåda, gavs till 111 patienter som var inlagda på ett israeliskt universitetssjukhus. Patienter med atopiskt eksem, psoriasis eller systemiska sjukdomar som orsakar pruritus uteslöts. Trettiosex patienter (32 % av de undersökta) rapporterade klåda. Få sökte hjälp eller använde antipruritisk behandling. Klåda bör tas upp vid psykiatriska bedömningar för att ge lämplig behandling. Nyckelord: schizofreni; depression; klåda.

(Godkänd 22 oktober 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Departments of Dermatology Neurobiology, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. E-post: [email protected]

Kronisk klåda som varar i veckor eller månader är ett vanligt symtom vid många hudsjukdomar, systemiska sjukdomar, t.ex. njur- och leversjukdomar i slutskedet, och psykiatriska störningar (1). Kronisk klåda är det utmärkande symptomet för ett vanföreställningstillstånd av parasitofobi och har också rapporterats vid tvångssyndrom, somatoform störning och depression. Denna typ av klåda har fått benämningen ”psykogen klåda” (1-4). Det kan vara ett allvarligt och invalidiserande symtom.

En patients psykologiska tillstånd kan väsentligt påverka förekomsten och svårighetsgraden av klåda. Psykogen klåda tros medieras av det centrala nervsystemets opioida neurotransmittorsystem (5). I likhet med smärta har klåda föreslagits spegla samspelet med känslomässiga tillstånd som depression och ångest (6). Det har rapporterats att patienter med klåda lider av låg självbild, tvångssymtom och har svårigheter att hantera aggressioner. Känslomässiga faktorer, såsom undertryckande av ilska och altruistiskt interpersonellt beteende, kan spela en roll i etiologin av kronisk klåda vid prurigo nodularis (7); underliggande känslomässiga störningar kan således vara inblandade i källorna till långvarig klåda (8). Sociala problem, såsom arbetslöshet, dåliga arbets- eller studieprestationer skapar spänningar som dessa patienter inte kan uttrycka direkt (9).

Psykiatriska störningar är vanligare hos personer med pruritus, särskilt hos patienter med kroniska hudsjukdomar (10). Klåda är uppenbarligen underrapporterad, eftersom den tycks innebära specifika personlighetsdispositioner (6). Uppskattningar av prevalensen av klåda i normalbefolkningen är begränsade. Dalgard et al. (11) fann att prevalensen av pruritus var cirka 8 % i en stor population av norska vuxna i Oslo. Det fanns en signifikant korrelation mellan psykiskt lidande och klåda. Gupta et al. (12) visade att graden av depression korrelerar direkt med svårighetsgraden av pruritus hos patienter med olika dermatologiska sjukdomar.

Behandlingen av pruritus som en primär sjukdom är symtomatisk, och psykoterapi har varit användbar för patienter med psykogen klåda (13).

Tyvärr har kronisk klåda visat sig vara ett vanligt symtom hos patienter med schizofreni och svår depression, men litteraturen om prevalensen av klåda hos psykiatriska slutenvårdspatienter är knapphändig.

Denna studie syftade till att undersöka klåda prevalens, egenskaper och förvärrande och lindrande faktorer bland psykiatriska patienter i akuta stadier av psykisk sjukdom.

MATERIAL OCH METODER

Studien godkändes av Institutional Review Board of Abarbanel Mental Health Center, och alla deltagare gav skriftligt informerat samtycke efter att ha fått en utförlig förklaring av studiens tillvägagångssätt och före rekrytering.

Subjekt

Totalt 111 patienter (62 kvinnor och 49 män) som var inlagda på en öppen avdelning av 130 patienter på ett stort universitetsanslutet psykiatriskt hälsocenter samtyckte till att delta i studien.

Deltagarna fick inte aktuell antipruritisk behandling under sin sjukhusvistelse, före studien.

Patienter med tidigare historia av inflammatoriska hudsjukdomar som är kända för att orsaka kronisk pruritus, såsom atopiskt eksem, psoriasis, nyligen inträffad skabb, eller patienter med njurinsufficiens i slutstadiet, kronisk hepatit eller hiv, var uteslutna från studien.

Instrument

Vi använde ett validerat frågeformulär om klåda, som tidigare hade visat sig ha en god intern konsistens, med ett Cronbachs alfa på 0,8 och en test-retest-reproducerbarhet på 0,75 baserat på den korta formen av McGill Pain Questionnaire (14-15). Detta frågeformulär har använts i flera studier för utvärdering av pruritus vid både inflammatoriska hudsjukdomar och systemiska sjukdomar (14). Frågeformuläret innehåller 10 avsnitt som ger information om pruritusens egenskaper, affektiva dimensioner samt inverkan på livskvaliteten. Kronisk klåda definierades som minst två episoder av klåda per vecka som varar 5 minuter eller mer under en period av 6 veckor eller mer (14). Frågeformuläret administrerades en gång under en personlig intervju med patienten.

Statistik

Statistisk analys utfördes med SAS-programvaran. Ett χ2-test användes för att jämföra variabler mellan klåda och icke-klåda. Pearsons korrelation användes för att bedöma eventuella samband mellan klåda och läkemedel. Ett p < 0,05 ansågs statistiskt signifikant.

RESULTAT

Totalt 111 patienter deltog i studien. De demografiska uppgifterna om studiedeltagarna visas i tabell I. Sjuttiotvå patienter (65 %) uppfyllde DSM-IV-kriterierna för schizofreni, 26 uppfyllde DSM-IV-kriterierna för affektiva störningar (24 %) och 13 patienter hade andra psykiatriska störningar (11 %). Ingen av patienterna hade vanföreställningar om parasitosis.

Patienterna behandlades med antipsykotiska medel, antidepressiva medel (selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och selektiva serotonin- och neuroepinefrinåterupptagshämmare (SNRI), anxiolytika och antikolinergika, enligt tabell II.

Trettiosex patienter (32 %) (13 män och 23 kvinnor) rapporterade att de hade lidit av klåda under de senaste 6 månaderna eller för närvarande. Klåda förekom signifikant oftare hos kvinnor än hos män (χ2 = 1,39, p < 0,05). Elva patienter led av klåda vid tidpunkten för intervjun och 25 patienter rapporterade kronisk klåda under de senaste sex månaderna.

Karakteristik av klåda

Femtio procent av de patienter som rapporterade klåda hade lidit av konstant klåda under dagen. De andra 50 procenten hade lidit av periodiska anfall av klåda.

Effekt på sömnen

I de flesta patienter förblev pruritus stabil under natten (56 %). Hos 24 % förvärrades pruritus under natten. Tjugoen procent av patienterna rapporterade att sömnen lindrade pruritus. Hos 35 % av patienterna var klåda en vanlig orsak till svårigheter att somna och hos 23 % en tillfällig orsak. Tjugo procent av patienterna använde regelbundet sömnmedicin.

Effekt av dagliga aktiviteter

De viktigaste förvärrande faktorerna för klåda var: svettning (54 %), psykologisk stress (45 %), liggande (39 %), kläder (39 %), trötthet (39 %), värme (39 %), vila (35 %), torr hud (33 %) och fysisk ansträngning (33 %). De viktigaste lindrande faktorerna var: varma duschar (36 %), kalla duschar (30 %), kall omgivningstemperatur (24 %) och fysisk aktivitet (21 %).

Effekt på humöret

Tjugotre procent av patienterna rapporterade depression relaterad till klådan, 20 % av patienterna rapporterade ångest på grund av klådan, 18 % klagade över koncentrationssvårigheter under klådan och 12 % rapporterade ökad nervositet på grund av klådan.

Sensoriska deskriptorer

De vanligaste sensoriska deskriptorerna för klåda var: De vanligaste sinnen för klåda var ”stickande” hos 34 %, ”kittlande” hos 33 % och ”krypande” hos 28 % av patienterna.

Affektiva deskriptorer

De vanligaste affektiva deskriptorerna för klåda var: De mest frekventa affektiva beskrivningarna av klådan var: ”besvärande” hos 72 %, ”irriterande” hos 68 % och ”oavbrutet” hos 48 % av patienterna.

Klådan var inte begränsad till ett specifikt område på kroppen, och det fanns inga kännetecken för klådan som var gemensamma för alla patienter.

Ingen korrelation hittades mellan klådan och civilstånd, utbildningsnivå, diagnoser eller typ av medicinering. Klådan var jämnt fördelad mellan alla grupper av psykiatriska diagnoser. Ingen korrelation noterades mellan klåda och farmakologisk behandling. Patienter som fick mediciner som är kända för att framkalla klåda (opiater, oral aspirin) rapporterade inte ökad klådintensitet. Inga skillnader i förekomst och intensitet av klåda noterades hos de patienter som fick SSRI- och SNRI-preparat som är kända för att hämma klådan.

Bara 4 patienter som klagade över klåda hade rapporterat att de tidigare använt antipruritisk behandling.

DISKUSSION

Kronisk klåda har många likheter med kronisk smärta; båda är obehagliga förnimmelser som består av multidimensionella fenomen, inklusive kognitiva, utvärderande och motiverande komponenter (16). Båda kan leda till allvarlig försämring av livskvaliteten (1, 14). Även om många patienter med kronisk klåda lider av depression, ångest och tvångssyndrom har inga studier undersökt prevalensen av klåda och dess egenskaper bland psykiatriska patienter. Även om kronisk klåda befanns vara ett vanligt symtom hos patienter med schizofreni och svår depression är litteraturen om prevalensen av klåda hos psykiatriska slutenvårdspatienter knapphändig.

Den höga prevalensen av klåda i vår studiepopulation var överraskande, eftersom klåda är ett underrapporterat symptom vid psykiatriska intervjuer. Underrapportering av klåda i den psykiatriska slutenvårdspopulationen och det låga antalet patienter som söker lindring för sin klåda kan bero på patientens allmänt försämrade medvetenhet om sitt fysiska tillstånd och på bristande motivation att söka läkarvård. Det är välkänt att patienter med schizofreni sällan klagar över fysiska symtom, smärtor och avvikelser, och därför kan klåda vara underrapporterad på samma sätt (17). Psykiatriker bör därför vara medvetna om detta ytterligare potentiella obehag bland psykiatriska patienter.

Stangier & Gieler (18) fann att 6,5 % av dermatologiska öppenvårdspatienter hade somatoform pruritus, som i DSM-IV definieras som klåda utan system- eller hudsjukdom. I en annan stor studie i Italien med mer än 3 000 personer fann man en betydande psykiatrisk sjuklighet hos de patienter som hade pruritus (19). Dessa studier stöder den höga prevalensen av klåda i vår psykiatriska slutenvårdspopulation

En del av de psykofarmaka som vanligen används i denna population kan i själva verket ha antipruritisk effekt. Läkemedel som tricykliska antidepressiva läkemedel samt SSRI- och SNRI-preparat har dokumenterats lindra klåda (20-21) och har visat en antipruritisk effekt. Dessutom är antipsykotiska medel, t.ex. det konventionella antipsykotikumet pimozid (22-23) och det atypiska antipsykotikumet olanzapin (24), kända för att vara en effektiv behandling av klåda i samband med vanföreställningar om parasitering. På samma sätt är orala antihistaminer, såsom promethazin (25), fortfarande accepterade inom psykiatrin som icke-specifika lugnande medel. Det är därför möjligt att viss klåda kan behandlas oavsiktligt. Man kan då kanske dra slutsatsen att den verkliga förekomsten av klåda är ännu högre. Vi fann dock ingen korrelation mellan någon av dessa läkemedelsklasser och klådans intensitet och förekomst.

De faktorer som patienterna rapporterade som förvärrande av klådan liknade de som rapporterades vid andra typer av klåda. Svett var en huvudfaktor, tillsammans med värme och torr hud (26-27). Den roll som psykologisk stress som patienterna uppfattade som bidragande till klådan spelade var lägre än i sjukdomstillstånden atopiskt eksem och psoriasis (27-28), som vanligen är förknippade med känslomässig stress, men liknade andra sjukdomstillstånd som kronisk urtikaria och ureumklåda (26, 29). De viktigaste lindrande faktorerna liknade dem som rapporterats vid andra typer av pruritus (26, 29). Intressant nog var den vanligaste faktorn som lindrade klåda varma duschar, betydligt mer än kalla duschar, och detta har i årtionden rekommenderats som behandling av klåda. Nya experimentella data stöder detta fenomen med att klåda hämmas av skadliga stimuli (30). Trettiofem procent av patienterna med pruritus hade svårt att somna på grund av sin klåda, vilket tyder på att klåda har en betydande inverkan på livskvaliteten hos psykiatriska patienter. Dessa resultat liknar tidigare studier av urmisk pruritus och kronisk urtikaria (26, 29), men är betydligt mindre än resultaten av atopiskt eksem och psoriasiseksem (27-28).

Det är alltså, baserat på vår kliniska erfarenhet, ovanligt att sjukhusvårdade patienter klagar på klåda i intervjun. Läkare bör vara särskilt uppmärksamma på sekundära tecken på huden som kan tyda på klåda och specifikt fråga patienterna om de lider av klåda. Klåda kan vara en källa till ytterligare obehag hos en betydande andel av den psykiatriska befolkningen; den förtjänar därför noggrannare uppmärksamhet av behandlande psykiatriker och samarbete med dermatologer för att spåra specifika orsaker och tillhandahålla lämplig behandling.

Begränsningar i studien

På grund av studiepopulationens psykopatologi svarade endast 29 (80 %) av patienterna på alla frågor i frågeformulären.

ÅTERKÄNSNING

Författarna tackar Rena Kurs för hjälpen med att förbereda manuskriptet.

1. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Klåda som fokus för psykisk störning. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, red. Klåda – grundläggande mekanismer och terapi. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: s. 369-375.

4. Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatic cofactors and psychiatric comorbidity in patients with chronic itch. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psyke, opioider och klåda: terapeutiska konsekvenser. Dermatol Ther 2005; 18: 314-322.

6. Psouni EE. Om psykologiska faktorer som påverkar rapporter om klåda. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, red. Klåda – grundläggande mekanismer och terapi. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: s. 351-366.

7. Schneider G, Hockmann J, Stander S, Luger TA, Heuft G. Psychological factors in prurigo nodularis in comparison with psoriasis vulgaris: results of a case-control study. Br J Dermatol 2006; 154: 61-66.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Psykoterapeutisk strategi och neurotiska excoriationer. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. Bedömning av psykiatriska och psykosociala faktorer som bidrar till kroniska resultat av dermatoser. Acta Derm Venereol 1991; 156: 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. Självrapporterad hudmorbiditet och psykisk hälsa. En befolkningsundersökning bland vuxna i en norsk stad. Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. Depression modulerar pruritusuppfattning: en studie av pruritus i psoriasis, atopisk dermatit och kronisk idiopatisk urtikaria. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. Psykosomatiska aspekter av pruritus. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, red. Klåda – grundläggande mekanismer och terapi. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: s. 343-349.

14. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. A questionnaire for the assessment of pruritus: validation in uremic patients. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. Det korta McGill-formuläret om smärta. Pain 1987; 30: 191-197.

16. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S, Yosipovitch G, Schmelz M. The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Huvudvärk hos schizofrena patienter: en kontrollerad studie. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapin för att minska nattlig klåda hos patienter med kronisk pruritus: en pilotstudie. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetin vid behandling av svår icke-dermatologisk pruritus: en randomiserad, kontrollerad studie. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. Psykotropa och neurotropa medel inom dermatologin: icke-godkända användningsområden, doser eller indikationer. Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. Atypiska antipsykotika vid behandling av vanföreställningar om parasitering. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. Framgångsrik behandling av vanföreställningar om parasitosis med olanzapin. Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Snabb lugnande av våldsamma eller agiterade patienter på psykiatriska akutmottagningar. Pragmatisk randomiserad studie av intramuskulärt lorazepam mot haloperidol plus promethazin. Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69.

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. Kliniska egenskaper hos pruritus vid kronisk idiopatisk urtikaria. Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Klåda hos kinesiska patienter med atopisk dermatit med hjälp av ett nytt frågeformulär för bedömning av pruritus. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. Prevalens och kliniska egenskaper av pruritus hos patienter med omfattande psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Uremisk pruritus är förknippad med högre kt/V och serumkalciumkoncentration. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. Noxious heat och skrapning minskar histamininducerad klåda och hudens blodflöde. J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.