Raport clinic

Se știe că pruritul cronic are elemente psihogene; cu toate acestea, nu există date privind prevalența și caracteristicile pruritului în rândul pacienților psihiatrici spitalizați. Am investigat prevalența și tipurile de prurit în rândul pacienților psihiatrici spitalizați care au îndeplinit criteriile DSM-IV pentru schizofrenie, tulburări afective sau alte tulburări psihiatrice. Un chestionar validat de prurit, bazat pe chestionarul McGill Pain Questionnaire, care examinează incidența și caracteristicile pruritului, a fost administrat la 111 pacienți, spitalizați într-un spital universitar israelian. Au fost excluși pacienții cu eczeme atopice, psoriazis sau boli sistemice care cauzează prurit. Treizeci și șase de pacienți (32% dintre cei examinați) au raportat prurit. Puțini au căutat ajutor sau au folosit terapie antipruriginoasă. Mâncărimea ar trebui abordată în timpul evaluărilor psihiatrice, pentru a oferi un tratament adecvat. Cuvinte cheie: schizofrenie; depresie; prurit.

(Acceptat la 22 octombrie 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Departamentele de Dermatologie și Neurobiologie, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, SUA. E-mail: [email protected]

Mâncărimea cronică care durează săptămâni sau luni este un simptom comun în multe boli de piele, boli sistemice, cum ar fi bolile renale și hepatice în stadiu terminal, și tulburări psihiatrice (1). Mâncărimea cronică este simptomul caracteristic al unei stări delirante de parazitofobie și a fost, de asemenea, raportată în tulburările obsesiv-compulsive, în tulburările somatoforme și în depresie. Acest tip de prurit a fost denumit „prurit psihogenic” (1-4). Poate fi un simptom sever și incapacitant.

Starea psihologică a unui pacient poate afecta substanțial prezența și severitatea pruritului. Se crede că mâncărimea psihogenă este mediată de sistemul neurotransmițător opioid al sistemului nervos central (5). La fel ca durerea, s-a sugerat că pruritul reflectă interacțiunea cu stările emoționale, cum ar fi depresia și anxietatea (6). S-a raportat că pacienții cu prurit suferă de o imagine de sine scăzută, simptome obsesiv-compulsive și au dificultăți în confruntarea cu agresivitatea. Factorii emoționali, cum ar fi reprimarea furiei și comportamentul interpersonal altruist, pot juca un rol în etiologia pruritului cronic în prurigo nodularis (7); astfel, tulburările emoționale subiacente pot fi implicate în sursele de prurit prelungit (8). Problemele sociale, cum ar fi șomajul, performanțele slabe la locul de muncă sau la studii creează tensiuni pe care acești pacienți nu le pot exprima în mod direct (9).

Turburările psihiatrice sunt mai frecvente la persoanele cu prurit, în special la pacienții cu boli cronice ale pielii (10). Pruritul este aparent subraportat, deoarece pare să implice dispoziții specifice de personalitate (6). Estimările de prevalență a pruritului în populația normală sunt limitate. Dalgard și colab. (11) au constatat că prevalența pruritului este de aproximativ 8% în rândul unei populații mari de adulți norvegieni din Oslo. A existat o corelație semnificativă între suferința psihică și prurit. Gupta et al. (12) au demonstrat că gradul de depresie se corelează direct cu severitatea pruritului la pacienții cu diferite afecțiuni dermatologice.

Tratamentul pruritului ca boală primară este simptomatic, iar psihoterapia a fost utilă la pacienții cu prurit psihogenic (13).

Chiar dacă s-a constatat că pruritul cronic este un simptom comun la pacienții cu schizofrenie și depresie majoră, literatura de specialitate privind prevalența pruritului la pacienții psihiatrici internați este redusă.

Acest studiu a avut ca scop examinarea prevalenței pruritului, a caracteristicilor și a factorilor de agravare și ameliorare în rândul pacienților psihiatrici aflați în stadii acute de boală mintală.

MATERIALE ȘI METODE

Studiul a fost aprobat de către Comitetul de evaluare instituțională al Centrului de sănătate mintală Abarbanel, iar toți participanții și-au dat consimțământul informat în scris după ce au primit o explicație cuprinzătoare a procedurilor de studiu și înainte de recrutare.

Subiecții

Un total de 111 pacienți (62 de femei și 49 de bărbați) spitalizați într-o secție deschisă din 130 de pacienți dintr-un mare centru de sănătate mintală afiliat unei universități au consimțit să participe la studiu.

Participanții nu au primit terapie antipruriginoasă topică în timpul spitalizării lor, înainte de studiu.

Pacienții cu antecedente de boli inflamatorii ale pielii care sunt cunoscute ca fiind cauza pruritului cronic, cum ar fi eczema atopică, psoriazis, antecedente recente de scabie sau pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal, hepatită cronică sau HIV au fost excluși din studiu.

Instrument

Am folosit un chestionar validat pentru prurit, despre care s-a constatat anterior că are o consistență internă bună, cu un alfa Cronbach de 0,8 și o reproductibilitate test-retest de 0,75 pe baza formei scurte a chestionarului McGill Pain Questionnaire (14-15). Acest chestionar a fost utilizat în mai multe studii pentru evaluarea pruritului atât în bolile inflamatorii ale pielii, cât și în bolile sistemice (14). Chestionarul conține 10 secțiuni care oferă informații privind caracteristicile pruritului, dimensiunile afective, precum și efectul asupra calității vieții. Pruritul cronic a fost definit ca fiind cel puțin 2 episoade de prurit pe săptămână, cu o durată de 5 minute sau mai mult, pentru o perioadă de 6 săptămâni sau mai mult (14). Chestionarul a fost administrat o singură dată în timpul unui interviu față în față cu pacientul.

Statistică

Analiza statistică a fost realizată cu software-ul SAS. Un test χ2 a fost utilizat pentru a compara variabilele între prurit și non-prurit. Corelația lui Pearson a fost utilizată pentru a evalua posibila asociere între prurit și medicamente. Un p < 0,05 a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic.

REZULTATE

Un total de 111 pacienți au participat la studiu. Datele demografice ale participanților la studiu sunt prezentate în tabelul I. Șaptezeci și doi de pacienți (65%) au îndeplinit criteriile DSM-IV pentru schizofrenie, 26 au îndeplinit criteriile DSM-IV pentru tulburări afective (24%), iar 13 pacienți au avut alte tulburări psihiatrice (11%). Niciunul dintre pacienți nu a avut iluzii de parazitoză.

Pacienții au fost tratați cu agenți antipsihotici, antidepresive (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) și inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și neuroepinefrinei (SNRI), anxiolitice și anticolinergice, așa cum sunt detaliate în tabelul II.

Treizeci și șase de pacienți (32%) (13 bărbați și 23 de femei) au raportat că au suferit de prurit în ultimele 6 luni sau în prezent. Mâncărimea a apărut semnificativ mai frecvent la femei decât la bărbați (χ2 = 1,39, p < 0,05). Unsprezece pacienți sufereau de prurit la momentul interviului, iar 25 de pacienți au raportat prurit cronic în ultimele 6 luni.

Caracteristicile pruritului

Cinci la sută dintre pacienții care au raportat prurit au suferit de prurit constant în timpul zilei. Ceilalți 50% suferiseră de accese periodice de prurit.

Efectul asupra somnului

La majoritatea pacienților pruritul a rămas stabil în timpul nopții (56%). La 24% pruritul s-a agravat în timpul nopții. Douăzeci și unu la sută dintre pacienți au raportat că somnul a ameliorat pruritul. La 35% dintre pacienți, pruritul a fost o cauză frecventă a dificultăților de adormire și la 23% o cauză ocazională. Douăzeci la sută dintre pacienți au folosit în mod regulat medicamente pentru somn.

Efectul activităților zilnice

Factorii majori de agravare a pruritului au fost: transpirația (54%), stresul psihologic (45%), statul întins (39%), îmbrăcămintea (39%), oboseala (39%), căldura (39%), căldura (39%), odihna (35%), pielea uscată (33%) și efortul fizic (33%). Principalii factori de ameliorare au fost: dușurile calde (36%), dușurile reci (30%), temperatura ambientală rece (24%) și activitatea fizică (21%).

Efectul asupra stării de spirit

Vreo 23% dintre pacienți au raportat depresie legată de prurit, 20% dintre pacienți au raportat anxietate din cauza pruritului, 18% s-au plâns de dificultăți de concentrare în timpul pruritului și 12% au raportat nervozitate crescută din cauza pruritului.

Descriptorii senzoriali

Cei mai frecvenți descriptori senzoriali pentru prurit au fost:

: „înjunghiere” la 34%, „gâdilat” la 33% și „târâre” la 28% dintre pacienți.

Descriptorii afectivi

Cei mai frecvenți descriptori afectivi pentru mâncărime au fost:

: „deranjant” la 72%, „enervant” la 68% și „necruțător” la 48% dintre pacienți.

Mâncărimea nu a fost limitată la o anumită zonă a corpului și nu au existat caracteristici ale mâncărimii care să fie împărtășite de toți pacienții.

Nu a fost găsită nicio corelație între mâncărime și starea civilă, nivelul de educație, diagnosticele sau tipul de medicație. Pruritul a fost distribuit în mod egal între toate grupele de diagnostice psihiatrice. Nu s-a observat nicio corelație între prurit și tratamentul farmacologic. Pacienții care au primit medicamente despre care se știe că induc mâncărime (opiacee, aspirină orală) nu au raportat o intensitate crescută a mâncărimii. Nu au fost observate diferențe în ceea ce privește prevalența și intensitatea pruritului la acei pacienți care au luat SSRI și SNRI cunoscute pentru inhibarea pruritului.

Doar 4 pacienți care s-au plâns de prurit au raportat că au folosit în trecut terapie antipruriginoasă.

DISCUȚII

Mâncărimea cronică are multe asemănări cu durerea cronică; ambele sunt senzații neplăcute care constau în fenomene multidimensionale, incluzând componente cognitive, evaluative și motivaționale (16). Ambele pot duce la afectarea gravă a calității vieții (1, 14). Deși mulți pacienți cu prurit cronic suferă de depresie, anxietate și tulburări obsesiv-compulsive, niciun studiu nu a investigat prevalența pruritului și caracteristicile acestuia în rândul pacienților psihiatrici. Deși s-a constatat că pruritul cronic este un simptom comun la pacienții cu schizofrenie și depresie majoră, literatura de specialitate privind prevalența pruritului la pacienții psihiatrici internați este redusă.

Prevalența ridicată a pruritului în populația studiată de noi a fost surprinzătoare, deoarece pruritul este un simptom subraportat în interviurile psihiatrice. Subraportarea pruritului în populația de pacienți internați în psihiatrie și numărul mic de pacienți care caută să își amelioreze pruritul pot rezulta din deteriorarea generală a conștientizării de către pacient a stării sale fizice și a lipsei de motivație pentru a solicita asistență medicală. Este bine cunoscut faptul că pacienții cu schizofrenie se plâng rareori de simptome fizice, dureri și anomalii și, prin urmare, este posibil ca pruritul să fie la fel de puțin raportat (17). Astfel, psihiatrii ar trebui să fie conștienți de acest potențial disconfort suplimentar în rândul pacienților psihiatrici.

Stangier & Gieler (18) a constatat că 6,5% dintre pacienții dermatologici ambulatoriali prezentau prurit somatoform, care este definit în DSM-IV ca fiind o mâncărime fără boală sistemică sau cutanată. Un alt studiu amplu realizat în Italia pe mai mult de 3000 de subiecți a constatat o morbiditate psihiatrică semnificativă la acei pacienți cu prurit (19). Aceste studii susțin prevalența ridicată a pruritului în populația noastră psihiatrică internată

Câteva dintre medicamentele psihotrope utilizate în mod obișnuit la această populație pot avea, de fapt, o eficacitate antipruriginoasă. Medicamente precum antidepresivele triciclice, precum și SSRI și SNRI, au fost documentate pentru ameliorarea pruritului (20-21) și au demonstrat un efect antipruriginos. În plus, agenții antipsihotici, cum ar fi antipsihoticul convențional pimozidă (22-23) și antipsihoticul atipic olanzapină (24), sunt cunoscuți ca fiind un tratament eficient pentru pruritul asociat cu delirul de parazitoză. În mod similar, antihistaminicele orale, cum ar fi prometazina (25), sunt încă acceptate în psihiatrie ca tranchilizante nespecifice. Prin urmare, este posibil ca unele mâncărimi să fie tratate în mod neintenționat. Poate că atunci se poate concluziona că incidența reală a pruritului este chiar mai mare. Cu toate acestea, nu am găsit nicio corelație între niciuna dintre aceste clase de medicamente și intensitatea și prevalența pruritului.

Factorii pe care pacienții i-au raportat ca agravând pruritul au fost similari cu cei raportați în alte tipuri de prurit. Transpirația a fost un factor principal, împreună cu căldura și pielea uscată (26-27). Rolul stresului psihologic perceput de pacienți ca contribuind la prurit a fost mai mic decât în stările de boală eczemă atopică și psoriazis (27-28), care sunt în mod obișnuit asociate cu stresul emoțional, dar similar cu alte stări de boală, cum ar fi urticaria cronică și pruritul uremic (26, 29). Principalii factori de ameliorare au fost similari cu cei raportați în alte tipuri de prurit (26, 29). În mod interesant, cel mai frecvent factor care a ameliorat pruritul au fost dușurile calde, semnificativ mai mult decât dușurile reci, iar acest lucru a fost recomandat de zeci de ani ca tratament pentru prurit. Date experimentale recente susțin acest fenomen de inhibare a pruritului prin stimuli nocivi (30). Treizeci și cinci la sută dintre pacienții cu prurit au avut dificultăți în a adormi din cauza pruritului, ceea ce sugerează că pruritul are un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților psihiatrici. Aceste rezultate sunt similare studiilor anterioare privind pruritul uremic și urticaria cronică (26, 29), dar semnificativ mai mici decât cele privind eczema atopică și pruritul psoriazic (27-28).

Astfel, pe baza experienței noastre clinice, este neobișnuit ca pacienții spitalizați să se plângă de prurit la interviu. Medicii ar trebui să acorde o atenție deosebită semnelor secundare de pe piele care pot indica prurit și să întrebe în mod specific pacienții dacă suferă de prurit. Mâncărimea poate fi o sursă de disconfort suplimentar în rândul unei proporții notabile din populația psihiatrică; prin urmare, merită o atenție mai atentă din partea psihiatrilor curanți, precum și cooperarea cu dermatologii pentru a depista cauzele specifice și a oferi un tratament adecvat.

Limitele studiului

Datorită psihopatologiei populației studiate, doar 29 (80%) dintre pacienți au răspuns la toate întrebările din chestionare.

RECUNOȘTINȚE

Autorii recunosc asistența lui Rena Kurs în pregătirea manuscrisului.

1. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Itching as a focus of mental disturbance. În: Mâncărime: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editori. Itch mecanisme de bază și terapie. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 369-375.

4. Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Cofactori psihosomatici și comorbiditate psihiatrică la pacienții cu prurit cronic. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psyche, opioide și prurit: consecințe terapeutice. Dermatol Ther 2005; 18: 314-322.

6. Psouni EE. Cu privire la factorii psihologici care afectează rapoartele privind percepția mâncărimii. În: A: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editori. Itch mecanisme de bază și terapie. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 351-366.

7. Schneider G, Hockmann J, Stander S, Luger TA, Heuft G. Psychological factors in prurigo nodularis in comparison with psoriasis vulgaris: results of a case-control study. Br J Dermatol 2006; 154: 61-66.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Strategia psihoterapeutică și excoriațiile nevrotice. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. Evaluarea factorilor psihiatrici și psihosociali care dispun la evoluția cronică a dermatozelor. Acta Derm Venereol 1991; 156: 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. Morbiditatea cutanată și sănătatea mintală auto-raportată. Un sondaj de populație în rândul adulților dintr-un oraș norvegian. Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. Depresia modulează percepția pruritului: un studiu al pruritului în psoriazis, dermatită atopică și urticarie idiopatică cronică. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. Aspecte psihosomatice ale pruritului. În: A: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editori. Itch mecanisme de bază și terapie. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 343-349.

14. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. Un chestionar pentru evaluarea pruritului: validare la pacienții uremici. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. Formularul scurt al chestionarului McGill pentru durere. Pain 1987; 30: 191-197.

16. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S, Yosipovitch G, Schmelz M. The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Cefaleea la pacienții schizofrenici: un studiu controlat. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapina pentru reducerea pruritului nocturn la pacienții cu prurit cronic: un studiu pilot. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetina în tratamentul pruritului non-dermatologic sever: un studiu randomizat, controlat. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. Agenți psihotropici și neurotropici în dermatologie: utilizări, doze sau indicații neaprobate. Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. Antipsihoticele atipice în tratamentul parazitozei delirante. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. Tratamentul cu succes al delirului de parazitoză cu olanzapină. Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Tranchilizarea rapidă a pacienților violenți sau agitați în cadrul unei urgențe psihiatrice. Studiu randomizat pragmatic al lorazepamului intramuscular vs. haloperidol plus prometazină. Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69.

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. Caracteristicile clinice ale pruritului în urticaria idiopatică cronică. Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Caracteristicile mâncărimii la pacienții chinezi cu dermatită atopică folosind un nou chestionar pentru evaluarea pruritului. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. Prevalența și caracteristicile clinice ale pruritului în rândul pacienților cu psoriazis extins. Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Pruritul uremic este asociat cu un kt/V și o concentrație mai mare de calciu seric. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. Căldura nocivă și zgârierea scad mâncărimea indusă de histamină și fluxul sanguin cutanat. J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.