Managementul postoperator al pacienților cu crosslinking cornean

Succesul oricărei intervenții chirurgicale depinde la fel de mult de îngrijirea și managementul postoperator ca și de procedura chirurgicală în sine. Acest lucru este, fără îndoială, valabil și pentru reticulația corneană. La spitalul nostru, am efectuat reticulații corneene cu sistemul de iluminare IROC (IROC Innocross, Zug, Elveția) încă de la dezvoltarea primului prototip și continuăm să folosim cel mai recent dispozitiv de reticulație UV-X 2000. Prin experiența mea cu acest sistem, am ajuns să înțeleg că gestionarea atentă a sănătății suprafeței oculare după operație este esențială pentru reabilitarea vizuală rapidă și de succes a pacientului și pentru a minimiza complicațiile. Consilierea pacientului este, de asemenea, la fel de importantă pentru a pregăti pacientul pentru potențialele efecte secundare ale procedurii și pentru a se asigura că acesta este receptiv la protocolul de management postoperator și la orice intervenții care pot fi necesare în cazul apariției efectelor secundare și a eventualelor complicații.

Elementele esențiale ale managementului postoperator

Accentul managementului postoperator după reticulația corneană este de a restabili o suprafață oculară sănătoasă cât mai repede posibil. Există trei aspecte principale ale managementului post-crosslinking al pacientului: 1) grăbirea reepitelizării, 2) prevenirea infecției și 3) reducerea durerii.

Primul dintre acestea, reepitelizarea, este cel mai important. Actualul protocol standard de reticulare necesită de-epitelizarea corneei înainte de administrarea soluției de riboflavină. Acest lucru se face pentru a se asigura că o cantitate suficientă de riboflavină intră în stroma. Prin urmare, este important să se restabilească această barieră protectoare a suprafeței oculare cât mai repede posibil după operație. Acest lucru nu numai că ajută la îmbunătățirea mai rapidă a confortului pacientului și a acuității vizuale după operație, dar reduce și riscul de infecție. Stratul epitelial are rolul de a proteja corneea de microorganisme și de alți factori de mediu care ar putea deteriora stroma. Chiar și mici leziuni ale epiteliului pot crește riscul de infecție sau de topire, ale căror consecințe pot fi grave. În literatura de specialitate au fost raportate cazuri de cheratită microbiană și de topire a stromului care au dus la apariția unor cicatrici stromale profunde și la pierderea acuității vizuale postoperatorii sau, în cele mai grave cazuri, la perforarea corneei care a necesitat o grefă de cornee. Prin urmare, controlul infecției după crosslinking este o prioritate. Gestionarea durerii este, de asemenea, un aspect important al managementului postoperator care asigură confortul pacientului. De-epitelizarea corneei, un țesut dens inervat și, prin urmare, foarte sensibil, provoacă o anumită cantitate de durere. Cu toate acestea, consilierea adecvată a pacienților cu privire la nivelul de durere la care se pot aștepta după intervenția chirurgicală și utilizarea analgezicelor obișnuite reprezintă o strategie eficientă pentru a controla durerea.

Protocol de management postoperator

În departamentul nostru folosim un protocol standard pentru managementul postoperator al tuturor pacienților cu crosslinking cornean. La scurt timp după operație, toți pacienții primesc o lentilă de contact moale. Funcția acestei lentile este dublă. În primul rând, sprijină epitelizarea și, în al doilea rând, reduce durerea. De asemenea, le administrăm tuturor pacienților antibiotice topice pentru a preveni infecția. Prescriem chinolone fără conservanți (ofloxacină) de trei ori pe zi până când epitelizarea este completă. În același timp, folosim lubrifianți de suprafață oculară fără conservanți pentru a promova epitelizarea. Odată ce reepitelizarea este completă, îndepărtăm lentila de contact și întrerupem antibioticele și începem un regim cu steroizi timp de trei săptămâni. Eu prescriu dexametazonă de trei ori pe zi, însă, fluorometazona este, de asemenea, folosită în mod obișnuit. Steroidul servește în primul rând ca agent antiinflamator și previne apariția cicatricilor corneene. În tratamentul pacienților cu crosslinking este important să se utilizeze picături oculare fără conservanți, deoarece conservanții pot interfera cu reepitelizarea.

Dacă un pacient se plânge de dureri ușoare, recomand utilizarea unui medicament antiinflamator nesteroidian, cum ar fi ibuprofenul. În cazuri rare, pacienții al căror prag al durerii este foarte scăzut sau care sunt deosebit de sensibili la durere se pot plânge de durere severă după crosslinking. În astfel de cazuri, prescriu un analgezic puternic din grupul analgezicelor opioide cu acțiune centrală.

Complicații și considerații speciale pentru reticulația corneană

Deși reticulația corneană este o procedură relativ sigură, au fost raportate unele efecte secundare și complicații după procedură. Acestea variază de la efecte secundare minore, cum ar fi cearcănele și infiltratele sterile, până la complicații mai grave, cum ar fi infecția corneei, topirea stromalului care duce la perforație sau apariția unor cicatrici stromale profunde. În rândul pacienților mei, cea mai importantă complicație a fost infecția. Cu toate acestea, din experiența mea, infecțiile severe tind să apară la pacienții care au alte afecțiuni debilitante concomitente (de exemplu, neurodermită și diabet zaharat) care predispun suprafața oculară la infecții și la un proces de vindecare epitelială prelungit sau la pacienții care suferă de boli care necesită terapie steroidică sistemică pe termen lung (de exemplu, neurodermită, astm). De exemplu, una dintre cele mai grave complicații pe care le-am văzut a implicat un pacient care a prezentat o întârziere prelungită a vindecării epiteliale; epiteliul nu s-a vindecat timp de câteva săptămâni după operație, iar acesta a dezvoltat un infiltrat microbian central secundar. Cu toate acestea, acest pacient avea, de asemenea, neurodermită care era tratată cu steroizi sistemici. Acest lucru a crescut probabil riscul său de vindecare prelungită și de infecție. În acest caz, am folosit mai multe antibiotice pentru a trata infecția. Chiar și după ce infecția a fost tratată și inflamația a dispărut, defectul epitelial era încă prezent, pentru care a trebuit să aplic o membrană amniotică. Leziunea s-a vindecat cu o cicatrice stromală profundă. Prin urmare, este posibil ca oftalmologii să trebuiască să ia măsuri speciale de precauție în cazul pacienților care au neurodermită sau ochi uscați, al celor care iau steroizi sistemici din cauza altor boli concomitente, precum și al celor care sunt diabetici, deoarece aceștia pot avea o vindecare epitelială mai lentă și pot fi mai predispuși la infecții. Un alt aspect de care oftalmologii ar trebui să țină cont atunci când efectuează crosslinking este în ceea ce privește femeile însărcinate, care sunt expuse riscului de progresie a keratoconusului în această perioadă. O experiență cu o pacientă de-a mea care era însărcinată în momentul efectuării crosslinking-ului și care a dezvoltat o infecție postoperatorie m-a alertat asupra riscurilor potențiale ale efectuării crosslinking-ului la astfel de paciente. Din fericire, în acest caz am reușit să controlez infecția cu antibiotice topice; în cazul unor infecții severe, pot fi necesare antibiotice sistemice sau intervenții chirurgicale suplimentare, eventual sub anestezie generală, pentru a salva ochiul. Cu toate acestea, aceste intervenții pot dăuna fătului. Prin urmare, femeile însărcinate cu keratoconus ar trebui să fie bine consiliate cu privire la posibilitatea de progresie a keratoconusului în timpul sarcinii și la riscul de vindecare epitelială prelungită, de infecție și de topire a stromalului în urma crosslinking-ului și, eventual, să fie sfătuite să se supună unei intervenții chirurgicale după naștere. O altă complicație potențială care poate apărea la unii pacienți este o cicatrice corneană profundă. Din nou, acest lucru tinde să apară mai frecvent la pacienții cu o predispoziție, cum ar fi cei cu cornee subțiri și cu valori mari ale keratometriei. Am constatat că tratarea acestor pacienți cu soluție hipo-osmolară de riboflavină în loc de soluție izo-osmolară de riboflavină poate reduce riscul de apariție a cicatricilor corneene. Am observat infiltrate sterile ca semn al unei reacții imunologice la unii dintre pacienții mei. Acestea se găsesc de obicei la nivel subepitelial în periferia corneei, separate de limbus printr-o zonă clară a corneei. Cu toate acestea, ele dispar adesea în câteva săptămâni de tratament steroidic topic. Haze a fost raportat ca un efect secundar minor al reticulației. Cu toate acestea, acest haze trebuie să fie diferențiat de haze-ul care se observă după ablația refractivă a suprafeței cu laser excimer. Haze după reticulația corneană este foarte slabă și, de obicei, dispare cu un tratament topic cu steroizi. Cu toate acestea, la unii pacienți, chiar și la câteva luni după operație, bruma fină poate persista, dar de obicei afectează doar zona reticulată. O astfel de brumă nu interferează cu acuitatea vizuală și cel mai probabil apare ca urmare a modificărilor structurale din țesutul reticulat.

Asigurarea unor rezultate bune după reticulare

Am constatat că noul profil optimizat al fasciculului din cel mai recent dispozitiv UV-X 2000 obține rezultate mai bune și o aplatizare mai eficientă decât alte sisteme de iluminare UV. În timp ce cu profilul anterior al fasciculului de tip „top-hat”, cea mai mare parte a efectului de reticulare se observă în centrul țesutului cornean tratat, cu noul profil optimizat al fasciculului reușim să obținem un volum mai mare de țesut reticulat la periferia zonei iradiate și, astfel, o aplatizare mai uniformă pe cornee. Am verificat cu ajutorul tomografiei în coerență optică a segmentului anterior că linia de demarcație este paralelă cu suprafața epitelială a zonei reticulate, chiar și la periferie, atunci când se utilizează acest nou profil optimizat al fasciculului.

Consilierea pacientului este esențială pentru succesul tratamentului

Un factor esențial pentru a-i ajuta pe pacienți să își urmeze regimul postoperator este consilierea pacientului, atât înainte, cât și după operație. Majoritatea pacienților mei nu au mari dificultăți în a-și urma regimul postoperator. Cu toate acestea, acest lucru se datorează faptului că petrec timp cu ei atât înainte, cât și după operație, pentru a mă asigura că au așteptări rezonabile de la procedură. Este important să îi informez pe pacienți că probabil vor avea dureri, fotofobie, lăcrimare și ochi roșii după procedură și că vor trebui să urmeze un tratament cu antibiotice, lubrifianți pentru suprafața oculară și steroizi, astfel încât să nu fie luați prin surprindere după operație. Recomandări la fel de simple ca purtarea ochelarilor de soare în cele câteva zile de după operație pentru a contracara fotofobia pot, de asemenea, să contribuie în mare măsură la gestionarea postoperatorie a pacienților cu crosslinking. O bună îngrijire și gestionare postoperatorie a pacienților sunt indispensabile pentru obținerea unor rezultate bune ale tratamentului și pentru satisfacția pacienților după crosslinkingul cornean. Conștientizarea potențialelor efecte secundare și complicații ale reticulației corneene, un accent puternic pe restabilirea sănătății suprafeței oculare și consilierea pacientului atât înainte, cât și după operație sunt strategii cheie pentru îmbunătățirea rezultatelor vizuale, a recuperării pacientului, a satisfacției și a confortului după reticulație.

Nota editorilor: Dr. Raiskup este consultant senior, unitatea de cornee, boli externe și chirurgie refractivă, Departamentul de Oftalmologie, Spitalul Universitar Carl Gustav Carus, Dresda, Germania, și profesor asociat de oftalmologie, Departamentul de Oftalmologie, Facultatea de Medicină, Hradec Králové, Universitatea Charles, Praga, Republica Cehă. Nu are interese financiare legate de acest articol.

Informații de contact
Raiskup: [email protected]