Istoria americană a medicinei și a asistenței medicale organizate este destul de diferită de cea a majorității celorlalte țări din prima lume.
În timp ce Războiul Civil a propulsat progresul medicinei americane mult mai rapid decât ceea ce s-ar fi petrecut probabil fără el, credința noastră fermă în capitalism ne-a împiedicat să dezvoltăm tipul de asistență medicală națională pe care Marea Britanie, Franța și Canada l-au folosit timp de decenii.
Ca rezultat, avem propriul nostru sistem unic, care a evoluat drastic în ultimul secol în ceva care este atât iubit, cât și urât de către cetățenii săi.
Cu orice capăt al spectrului spre care înclinați, nu există nicio îndoială: istoria medicinei și a asistenței medicale organizate în America este un drum lung și sinuos. Cum am ajuns unde suntem astăzi este o poveste pe cinste, așa că haideți să ne aruncăm în ea…
Istoria medicinei și a asistenței medicale organizate: De la 1700 până în prezent
Medicina a fost destul de rudimentară pentru primele câteva generații de coloniști care au debarcat în lumea nouă, în primul rând pentru că foarte puțini medici din clasa superioară au emigrat în colonii. Femeile au jucat un rol major în administrarea îngrijirii în aceste zile de început, mai ales când venea vorba de naștere.
Mortalitatea în aceste zile de început era extrem de ridicată, mai ales în cazul sugarilor și al copiilor mici. Malaria era deosebit de brutală, la fel ca și difteria și febra galbenă. Cei mai mulți dintre bolnavi erau tratați cu remedii populare, deși inocularea antivariolică a fost introdusă din timp (cu mult înainte de a fi adoptată în Europa.) În aceste vremuri timpurii, practic nu existau reglementări guvernamentale sau atenție acordată sănătății publice.
Prima societate medicală a fost formată în Boston în 1735. Cincisprezece ani mai târziu, în 1750, a fost înființat primul spital general în Philadelphia.
În 1765, a fost fondat Colegiul Medical din Philadelphia. Doi ani mai târziu, a fost înființat departamentul medical al King’s College din New York, iar în 1770, au acordat prima diplomă americană de doctor în medicină.
La mijlocul anilor 1800: Războiul Civil
Cum era obișnuit în acea vreme, în Războiul Civil au murit mai mulți soldați din cauza bolilor decât din cauza luptelor. Condițiile din Confederație au fost deosebit de brutale, din cauza lipsei severe de provizii medicale și de medici. Lipsa de igienă și spațiile înghesuite au adus epidemii de boli ale copilăriei precum rujeola, oreionul, varicela și tusea convulsivă. Diareea, dizenteria și febra tifoidă au făcut ravagii în special în sud.
Războiul a adus un val de progres sub forma tehnicilor chirurgicale, a cercetării, a metodelor de asistență medicală și a facilităților de îngrijire. Uniunea a construit spitale militare în fiecare stat, iar organizatorii medicali proactivi au realizat progrese considerabile datorită unui Departament Medical al Armatei Statelor Unite bine finanțat și a Comisiei Sanitare a Statelor Unite. Numeroase alte noi agenții legate de sănătate au fost, de asemenea, înființate în această perioadă, sporind conștientizarea publicului cu privire la asistența medicală.
În plus față de guvernul federal, statele au început, de asemenea, să verse bani în asistența medicală. În urma bătăliei deosebit de sângeroase de la Shiloh din aprilie 1862, statul Ohio a trimis bărci la fața locului, pe care le-a transformat în spitale plutitoare. În curând au urmat acțiuni similare în alte state.
După încheierea războiului, în 1886, armata americană a înființat Corpul Spitalelor. Cantități semnificative de date statistice au fost colectate în timpul războiului, necesitând metode de accesare și căutare a acestui tezaur de informații pentru recunoașterea modelelor. John Shaw Billings, care a ocupat funcția de chirurg principal în timpul războiului, a construit Biblioteca Biroului Chirurgului General, care a devenit nucleul sistemelor noastre moderne de informații medicale.
Deși a fost fondată în 1849, Asociația Medicală Americană (AMA) a început să ia avânt spre sfârșitul secolului, iar până în 1899 și-a mărit numărul de membri pentru a capta aproape jumătate din medicii din țară. Cea mai mare parte a asistenței medicale de până la acest moment a fost furnizată sub forma de „fee-for-service”, cu plata datorată în momentul îngrijirii. Existau unele grupuri de asigurări private și asistență medicală furnizată de angajator, dar nu prea mult.
Anii 1900: Revoluția industrială, sindicatele & Asistența medicală organizată
În calitate de președinte la începutul secolului, Theodore Roosevelt (1901-1909), credea că asigurarea de sănătate este importantă deoarece „nicio țară nu poate fi puternică dacă poporul său este bolnav și sărac”. Chiar și așa, el nu a condus campania pentru o asistență medicală mai puternică în America. De fapt, majoritatea inițiativelor de la începutul anilor 1900 au fost conduse de organizații din afara guvernului.
Pe măsură ce revoluția industrială a continuat să se desfășoare, natura periculoasă a muncii a dus la tot mai multe accidente de muncă. Pe măsură ce aceste locuri de muncă manufacturiere (multe dintre ele implicând activități obositoare și utilaje grele) au devenit din ce în ce mai răspândite, sindicatele au devenit mai puternice. Pentru a-i proteja pe membrii de sindicat de pierderi financiare catastrofale cauzate de vătămări sau boli, companiile au început să ofere diverse forme de protecție în caz de boală.
Una dintre organizațiile puternic implicate în promovarea asistenței medicale pentru muncitorii americani a fost Asociația Americană de Legislație a Muncii (AALL), care a elaborat o legislație vizând clasa muncitoare și cetățenii cu venituri mici (inclusiv copiii).
În conformitate cu proiectul de lege propus de ei, beneficiarii calificați ar fi primit indemnizații de boală, indemnizații de maternitate și o indemnizație de deces de 50 de dolari pentru a acoperi cheltuielile de înmormântare. Costul acestor beneficii ar fi împărțit între state, angajatori și angajați.
AMA a sprijinit inițial proiectul de lege, dar unele societăți medicale și-au exprimat obiecțiile, invocând preocupări legate de modul în care ar fi compensați medicii. Opoziția acerbă a determinat AMA să dea înapoi și, în cele din urmă, să retragă sprijinul pentru proiectul de lege al AALL. Liderii sindicatelor s-au temut, de asemenea, că asigurarea obligatorie de sănătate le-ar slăbi valoarea, deoarece o parte din puterea lor provenea din faptul că puteau negocia beneficii de asigurare pentru membrii sindicatelor.
Industria asigurărilor private s-a opus, de asemenea, proiectului de lege AALL, deoarece se temea că le-ar submina afacerile. Dacă americanii primeau asigurări obligatorii prin intermediul guvernului, s-ar putea să nu mai vadă necesitatea de a achiziționa polițe de asigurare suplimentare în mod privat, ceea ce i-ar putea scoate din afaceri – sau cel puțin, le-ar putea reduce profiturile. În cele din urmă, proiectul de lege al AALL nu a putut strânge suficient sprijin pentru a merge mai departe.
În aceeași perioadă în care AALL făcea presiuni pentru protecția lucrătorilor, Partidul Progresist susținea ideea unui Serviciu Național de Sănătate și a asistenței medicale publice pentru persoanele în vârstă, persoanele cu handicap și șomeri. Și în acest caz, AMA și alte organizații s-au opus puternic planului, iar clasa muncitoare americană, de asemenea, nu era de acord cu ideea de asistență medicală obligatorie.
În 1916, Partidul Progresist s-a dizolvat, asigurându-se astfel că Statele Unite nu vor avea parte de valul de sprijin public pentru asistența medicală publică pe care principalele națiuni europene îl vor avea la scurt timp după aceea.
Anii 1910 – 1920: Primul Război Mondial și Blue Cross Blue Shield
După începerea Primului Război Mondial, Congresul a adoptat War Risk Insurance Act, care acoperea militarii în caz de deces sau rănire. Legea a fost modificată ulterior pentru a extinde sprijinul financiar la persoanele aflate în întreținerea militarilor. Programul de asigurare împotriva riscurilor de război s-a încheiat, în esență, odată cu încheierea războiului în 1918, deși beneficiile au continuat să fie plătite supraviețuitorilor și familiilor acestora.
Veterani americani răniți în Primul Război Mondial la spitalul de bază din Camp Joseph E Johnston, Florida CA 1918
După război, costul asistenței medicale a devenit o problemă mai presantă, deoarece spitalele și medicii au început să ceară mai mult decât își putea permite cetățeanul mediu. În 1923, Baylor Hospitals din Dallas a creat un program unic, în colaborare cu școlile locale, pentru a oferi asistență medicală profesorilor în schimbul unei taxe lunare plătite în avans. Programul a prins rapid la public, extinzându-se la școlile din întreaga națiune, dând astfel naștere organizației nonprofit Blue Cross/Blue Shield. Asigurătorii privați au fost luați în seamă, inspirând o serie de aceștia să intre pe piață.
Anii 1930: Marea Depresiune, Securitatea Socială & Henry Kaiser
Când Marea Depresiune a lovit în anii ’30, asistența medicală a devenit o dezbatere mai aprinsă, mai ales pentru șomeri și bătrâni. Chiar dacă „The Blues” (Blue Cross and Blue Shield) se extindeau în toată țara, cel de-al 32-lea președinte al Statelor Unite, Franklin Delano Roosevelt (1933-1945), știa că asistența medicală va deveni o problemă substanțială, așa că s-a apucat să lucreze la un proiect de lege privind asigurările de sănătate care includea beneficiile pentru „bătrâni” de care era nevoie disperată la acea vreme.
Dar, AMA s-a opus încă o dată cu înverșunare oricărui plan pentru un sistem național de sănătate, determinându-l pe FDR să renunțe la partea de asigurări de sănătate din proiectul de lege. Actul de Securitate Socială din 1935, care a rezultat, a creat primul sistem real de acest gen pentru a oferi sprijin public pentru pensionari și vârstnici. De asemenea, a permis statelor să dezvolte prevederi pentru persoanele care erau fie șomere, fie invalizi (sau ambele).
În această perioadă, Henry Kaiser, un important industriaș al vremii, a încheiat un contract cu Dr. Sidney Garfield pentru a oferi asistență medicală preplătită pentru 6.500 dintre angajații săi care lucrau într-o regiune destul de îndepărtată pe cel mai mare șantier din istorie – barajul Grand Coulee. (Dr. Garfield stabilise recent un aranjament similar pentru a oferi asistență medicală miilor de oameni care lucrau la proiectul de amenajare a apeductului de pe râul Colorado.)
Programul a fost un mare succes pentru muncitorii lui Kaiser și familiile lor, dar pe măsură ce barajul se apropia de finalizare în 1941, se părea că programul va dispărea.
La începutul anilor 1940: Al Doilea Război Mondial & Asistență medicală sponsorizată de angajator
Cum SUA a intrat în Al Doilea Război Mondial după atacul de la Pearl Harbor, atenția a scăzut de la dezbaterea privind asigurările de sănătate oferite de sectorul public. În esență, toată atenția guvernului a fost pusă pe efortul de război, inclusiv pe Legea de stabilizare din 1942, care a fost scrisă pentru a combate inflația prin limitarea creșterilor salariale.
Din moment ce întreprinderilor americane li s-a interzis să ofere salarii mai mari, acestea au început să caute alte modalități de a recruta noi angajați, precum și de a-i stimula pe cei existenți să rămână. Soluția lor a stat la baza asigurării de sănătate sponsorizate de angajator, așa cum o cunoaștem astăzi.
Angajații s-au bucurat de acest beneficiu, deoarece nu au fost nevoiți să plătească impozite pe noua lor formă de remunerare și au putut să-și asigure asistență medicală pentru ei și familiile lor.
Intrarea Americii în cel de-al Doilea Război Mondial a adus, de asemenea, zeci de mii de muncitori care au năvălit în șantierele Henry Kaiser Shipyards din California, Washington și Oregon, pentru a satisface cererea de nave de război a ținutului.
Înfruntând aceeași problemă pe care a avut-o și în cazul proiectului său de baraj, aceea de a asigura asistență medicală pentru mai mult de 30.000 de angajați care lucrau în zone destul de îndepărtate, Kaiser a încheiat din nou un contract cu Dr. Garfield (pe care președintele Roosevelt trebuie să-l elibereze de obligația sa militară) pentru a organiza și a conduce un cabinet de grup preplătit pentru acești muncitori de pe șantierele navale. Acest aranjament de îngrijire preplătită va deveni în cele din urmă Planul de sănătate Kaiser Permanente, care va evolua în cele din urmă în sistemul nostru actual de îngrijire administrată de HMO și PPO.
Mediul spre sfârșitul anilor 1940: După cel de-al Doilea Război Mondial
După încheierea războiului, practica angajatorilor de a furniza asistență medicală a continuat să se răspândească, deoarece veteranii s-au întors acasă și au început să caute de lucru într-o economie plină de viață, disperată să recruteze cele mai bune talente.
În timp ce acest lucru a fost o îmbunătățire pentru mulți, a lăsat pe dinafară grupuri vulnerabile de persoane: pensionari, șomeri, cei care nu pot lucra din cauza unui handicap și cei care aveau un angajator care nu oferea asigurare de sănătate. În efortul de a nu îndepărta cetățenii aflați în situații de risc, unii oficiali guvernamentali au considerat că este important să continue să facă presiuni pentru un sistem național de sănătate.
Proiectul de lege Wagner-Murray-Dingell a fost introdus în 1943, propunând o asistență medicală universală finanțată printr-o taxă pe salarii. Dacă istoria asistenței medicale de până acum ar putea fi o lecție pentru oricine, proiectul de lege s-a confruntat cu o opoziție intensă și, în cele din urmă, a fost înecat în comisie.
Când FDR a murit în 1945, Harry Truman (1945-1953) a devenit cel de-al 33-lea președinte al Statelor Unite. El a preluat vechea platformă de asigurare națională de sănătate a lui FDR de la mijlocul anilor ’30, dar cu câteva schimbări esențiale. Planul lui Truman îi includea pe toți americanii, mai degrabă decât doar pe cetățenii din clasa muncitoare și pe cei săraci care își permiteau cu greu să plătească îngrijiri medicale – și a fost întâmpinat cu reacții mixte în Congres.
Câțiva membri ai Congresului au numit planul „socialist” și au sugerat că venea direct din Uniunea Sovietică, adăugând astfel combustibil la spaima roșie care cuprinsese deja națiunea. Încă o dată, AMA a adoptat o poziție dură împotriva proiectului de lege, susținând, de asemenea, că administrația Truman urma „linia partidului de la Moscova”. AMA a introdus chiar propriul plan, care propunea opțiuni de asigurare privată, îndepărtându-se de platforma lor anterioară care se opunea părților terțe în domeniul sănătății.
Chiar și după ce Truman a fost reales în 1948, planul său de asigurare de sănătate a murit pe măsură ce sprijinul public a scăzut, iar Războiul din Coreea a început. Cei care și-l puteau permite au început să cumpere planuri de asigurare de sănătate în mod privat, iar sindicatele au folosit beneficiile sponsorizate de angajator ca monedă de schimb în timpul negocierilor.
Anii 1950: Progrese medicale & Costuri
Ca urmare a faptului că guvernul a devenit preocupat în primul rând de Războiul din Coreea, dezbaterea privind asigurarea națională de sănătate a fost amânată încă o dată. În timp ce țara încerca să-și revină după al treilea război în 40 de ani, medicina avansa. S-ar putea spune că efectele Penicilinei din anii ’40 au deschis ochii oamenilor asupra beneficiilor aduse de progresele și descoperirile medicale.
În 1952, echipa lui Jonas Salk de la Universitatea din Pittsburgh a creat un vaccin eficient împotriva poliomielitei, care a fost testat la nivel național doi ani mai târziu și a fost aprobat în 1955. În același interval de timp, a fost efectuat primul transplant de organe, când Dr. Joseph Murray și Dr. David Hume au prelevat un rinichi de la un bărbat și l-au plasat cu succes la fratele său geamăn.
Desigur, odată cu astfel de salturi în progresul medical, au venit și costuri suplimentare – o poveste din istoria asistenței medicale care se repetă și astăzi. În acest deceniu, prețul îngrijirii spitalicești s-a dublat, arătând din nou nevoia disperată a Americii de asistență medicală la prețuri accesibile. Dar, între timp, nu s-au schimbat prea multe în peisajul asigurărilor de sănătate.
Anii 1960: Extinderea securității sociale
Până în 1960, guvernul a început să urmărească cheltuielile naționale de sănătate (NHE) și le-a calculat ca procent din produsul intern brut (PIB). La începutul deceniului, NHE reprezentau 5 la sută din PIB.
Când John F. Kennedy (1961-1963) a depus jurământul în calitate de al 35-lea președinte al Statelor Unite și nu a pierdut timpul cu un plan de sănătate pentru persoanele în vârstă. Văzând că NHE va continua să crească și știind că pensionarii vor fi cei mai afectați, i-a îndemnat pe americani să se implice în procesul legislativ și a împins Congresul să adopte proiectul său de lege. Dar, în cele din urmă, acesta a eșuat lamentabil în fața opoziției dure a AMA și, din nou – teama de medicina socializată.
După ce Kennedy a fost asasinat la 22 noiembrie 1963, vicepreședintele Lyndon B. Johnson (1963-1969) a preluat funcția de al 36-lea președinte al Statelor Unite. El a reluat de unde a rămas Kennedy cu un plan de sănătate pentru persoanele în vârstă. El a propus o prelungire și o extindere a Legii securității sociale din 1935, precum și a Programului Hill-Burton (care acorda subvenții guvernamentale unităților medicale care aveau nevoie de modernizare, în schimbul furnizării unei cantități „rezonabile” de servicii medicale celor care nu puteau plăti).
Planul lui Johnson s-a concentrat exclusiv pe asigurarea faptului că cetățenii în vârstă și cei cu dizabilități puteau avea în continuare acces la asistență medicală la prețuri accesibile, atât prin intermediul medicilor, cât și al spitalelor. Deși Congresul a adus sute de amendamente la proiectul de lege original, acesta nu s-a confruntat nici pe departe cu opoziția pe care o avusese legislația anterioară – se poate specula cu privire la motivul pentru care a avut un parcurs mai ușor spre succes, dar ar fi imposibil de identificat cu certitudine.
A trecut de Camera Reprezentanților și de Senat cu marje generoase și a ajuns pe biroul președintelui. Johnson a semnat Legea securității sociale din 1965 la 30 iulie a aceluiași an, cu președintele Harry Truman stând la masă cu el. Această lege a pus bazele a ceea ce cunoaștem acum sub numele de Medicare și Medicaid.
Anii ’70: Un impuls pentru asigurarea națională de sănătate
Până în 1970, NHE reprezenta 6,9% din PIB, în parte din cauza cheltuielilor „neașteptat de mari” ale Medicare. Deoarece SUA nu formalizaseră un sistem de asigurări de sănătate (încă erau doar oameni care își permiteau să cumpere asigurări), nu aveau cu adevărat nicio idee despre cât de mult ar costa asigurarea asistenței medicale pentru un întreg grup de oameni – în special un grup mai în vârstă, care este mai probabil să aibă probleme de sănătate. Cu toate acestea, a fost un salt destul de mare într-un interval de zece ani, dar nu ar fi fost ultima dată când am fi văzut astfel de salturi. Acest deceniu avea să marcheze un alt impuls pentru asigurarea națională de sănătate – de data aceasta din locuri neașteptate.
Richard Nixon (1969-1974) a fost ales cel de-al 37-lea președinte al Statelor Unite în 1968. În adolescență, a asistat la moartea a doi frați și a văzut cum familia sa s-a zbătut în anii 1920 pentru a-i îngriji. Pentru a câștiga bani în plus pentru gospodărie, a lucrat ca om de serviciu. Când a venit momentul să se înscrie la facultăți, a fost nevoit să refuze Harvard pentru că bursa sa nu includea cazare și masă.
Întrând la Casa Albă ca republican, mulți au fost surprinși când a propus o nouă legislație care s-a îndepărtat de liniile de partid în dezbaterea privind sănătatea. Cu Medicare încă proaspăt în mintea tuturor, nu a fost o exagerare să credem că o reformă suplimentară a sistemului de sănătate va veni imediat după ea, așa că membrii Congresului lucrau deja la un plan.
În 1971, senatorul Edward (Ted) Kennedy a propus un plan de plătitor unic (o versiune modernă a unui sistem universal sau obligatoriu) care ar fi fost finanțat prin taxe. Nixon nu dorea ca guvernul să se amestece atât de mult în viața americanilor, așa că a propus propriul plan, care prevedea ca angajatorii să ofere asigurări de sănătate angajaților și chiar să ofere subvenții pentru cei care aveau probleme în a face față costurilor. Puteți citi mai multe despre istoria asistenței medicale sponsorizate de angajator descărcând ghidul nostru gratuit de mai jos.
Nixon credea că bazarea unui sistem de asigurări de sănătate pe piața liberă era cea mai bună modalitate de a consolida sistemul improvizat existent de asigurători privați. În teorie, acest lucru ar fi permis majorității americanilor să aibă o anumită formă de asigurare de sănătate. Persoanele de vârstă activă (și familiile lor apropiate) ar fi avut asigurare prin intermediul angajatorilor lor, iar apoi ar fi beneficiat de Medicare la pensionare. Legiuitorii credeau că proiectul de lege mulțumea AMA, deoarece onorariile și deciziile medicilor nu ar fi fost influențate de guvern.
Kennedy și Nixon au ajuns să lucreze împreună la un plan, dar, în cele din urmă, Kennedy a cedat sub presiunea sindicatelor și a renunțat la înțelegere – o decizie despre care a spus mai târziu că a fost „una dintre cele mai mari greșeli din viața sa”. La scurt timp după ce negocierile au eșuat, a izbucnit Watergate, iar tot sprijinul pe care planul de sănătate al lui Nixon îl obținuse a dispărut complet. Proiectul de lege nu a supraviețuit demisiei acestuia, iar succesorul său, Gerald Ford (1974-1977), s-a distanțat de scandal.
Cu toate acestea, Nixon a reușit să îndeplinească două sarcini legate de asistența medicală. Prima a fost o extindere a Medicare în cadrul Amendamentului privind securitatea socială din 1972, iar cealaltă a fost Legea privind Organizațiile de menținere a sănătății din 1973 (HMO), care a stabilit o oarecare ordine în haosul din industria sănătății. Dar până la sfârșitul deceniului, medicina americană a fost considerată a fi în „criză”, ajutată de o recesiune economică și de o inflație puternică.
Anii 1980: NHE crește & COBRA
Până în 1980, NHE reprezenta 8,9% din PIB, un salt și mai mare decât în deceniul anterior. În timpul administrației Reagan (1981-1989), reglementările s-au relaxat în toate domeniile, iar privatizarea asistenței medicale a devenit din ce în ce mai frecventă.
În 1986, Reagan a semnat Legea consolidată de reconciliere bugetară Omnibus (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act – COBRA), care a permis foștilor angajați să continue să fie înscriși în planul de sănătate de grup al angajatorului anterior – atâta timp cât au fost de acord să plătească prima integrală (partea angajatorului plus contribuția angajatului). Acest lucru a oferit acces la asigurări de sănătate șomerilor recenți care, altfel, ar fi putut avea dificultăți în achiziționarea unei asigurări private (din cauza unei afecțiuni preexistente, de exemplu).
Anii 1990: HIPAA & Extinderea Medicaid
Până în 1990, NHE a reprezentat 12,1% din PIB – cea mai mare creștere de până acum din istoria asistenței medicale. La fel ca și alții înaintea lui, cel de-al 42-lea președinte al Statelor Unite, Bill Clinton (1993-2001), a văzut că această creștere rapidă a cheltuielilor cu asistența medicală va fi dăunătoare pentru americanul de rând și a încercat să ia măsuri.
La scurt timp după ce a fost învestit, Clinton a propus Legea securității sanitare din 1993. Aceasta propunea multe idei similare cu planurile lui FDR și Nixon – o combinație de acoperire universală, respectând în același timp sistemul de asigurări private care se formase de la sine în lipsa unei legislații. Indivizii ar putea cumpăra asigurări prin intermediul unor „cooperative de stat”, companiile nu ar putea refuza nimănui pe baza unei afecțiuni preexistente, iar angajatorii ar fi obligați să ofere asigurări de sănătate angajaților cu normă întreagă.
Multe probleme au stat în calea planului Clinton, inclusiv afacerile externe, complexitatea proiectului de lege, un deficit național în creștere și opoziția marilor afaceri. După o perioadă de dezbateri spre sfârșitul anului 1993, Congresul a plecat în vacanța de iarnă fără concluzii sau decizii, ceea ce a dus la moartea liniștită a proiectului de lege.
În 1996, Clinton a semnat Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), care a stabilit standarde de confidențialitate pentru persoanele fizice. De asemenea, a garantat că dosarele medicale ale unei persoane vor fi disponibile la cererea acesteia și a impus restricții privind modul în care sunt tratate afecțiunile preexistente în cadrul planurilor de sănătate de grup.
Contribuția finală a administrației Clinton în domeniul sănătății a făcut parte din Legea bugetului echilibrat din 1997. S-a numit Programul de asigurări de sănătate pentru copii (Children’s Health Insurance Program – CHIP) și a extins asistența Medicaid la „copiii neasigurați cu vârsta de până la 19 ani din familiile cu venituri prea mari pentru a se califica pentru Medicaid”. CHIP este gestionat de fiecare stat în parte și este utilizat și în prezent.
Între timp, angajatorii încercau să găsească modalități de a reduce costurile cu asistența medicală. În unele cazuri, acest lucru însemna să ofere HMO-uri, care, prin concepție, sunt menite să coste mai puțini bani atât pentru asigurător, cât și pentru persoana înscrisă. De obicei, acest lucru include măsuri de economisire a costurilor, cum ar fi rețelele înguste și cerința ca persoanele înscrise să consulte un medic de îngrijire primară (PCP) înainte de un specialist. În general, companiile de asigurări încercau să obțină mai mult control asupra modului în care oamenii primeau asistență medicală. Această strategie a funcționat în general – în anii ’90 s-a înregistrat o creștere mai lentă a costurilor asistenței medicale decât în deceniile anterioare.
La începutul anilor 2000: Extinderea acoperirii pentru milioane de americani
Până în anul 2000, NHE a reprezentat 13,3% din PIB – doar o creștere de 1,2% în ultimul deceniu. Când George W. Bush (2001-2009) a fost ales cel de-al 43-lea președinte al Statelor Unite, a dorit să actualizeze Medicare pentru a include acoperirea medicamentelor pe bază de prescripție medicală. Această idee s-a transformat în cele din urmă în Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003 (denumită uneori Medicare Part D). Înscrierea a fost (și încă este) voluntară, deși milioane de americani folosesc programul.
Istoria asistenței medicale a încetinit în acel moment, deoarece dezbaterea națională privind asistența medicală a fost amânată în timp ce SUA se concentrau pe amenințarea sporită a terorismului și pe cel de-al doilea război din Irak. Abia după ce au început mormăielile din campaniile electorale din 2006 și 2007, asigurările au revenit în discuția națională.
Această perioadă de timp avea să aducă un nou capitol, dar divizoriu, în istoria asistenței medicale din America.
2008 până în 2016: The Affordable Care Act & Pre-existing Conditions
Când Barack Obama (2009-2017) a fost ales cel de-al 44-lea președinte al Statelor Unite în 2008, nu a pierdut timpul și s-a apucat să lucreze la reforma sistemului de sănătate. El a lucrat îndeaproape cu senatorul Ted Kennedy pentru a crea o nouă lege a sănătății care să o reflecte pe cea la care Kennedy și Nixon au lucrat în anii ’70.
Ca și proiectul de lege al lui Nixon, aceasta a impus ca angajatorii mari aplicabile să ofere asigurări de sănătate, pe lângă faptul că toți americanii trebuiau să aibă asigurare de sănătate, chiar dacă angajatorul lor nu o oferea. Proiectul de lege urma să stabilească un Marketplace deschis, pe care companiile de asigurări nu puteau refuza acoperirea pe baza condițiilor preexistente. Cetățenii americani care câștigă mai puțin de 400% din nivelul de sărăcie s-ar califica pentru subvenții care să îi ajute să acopere costurile.
Nu era o acoperire universală sau cu un singur plătitor, ci folosea modelul existent al industriei private de asigurări pentru a extinde acoperirea la milioane de americani. Proiectul de lege a circulat luni de zile în Cameră și în Senat, trecând prin multiple revizuiri, dar, în cele din urmă, a fost adoptat și a ajuns pe biroul președintelui.
La 23 martie 2010, președintele Obama a promulgat Legea privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile (Patient Protection and Affordable Care Act – PPACA), denumită în mod obișnuit Affordable Care Act (ACA) sau ObamaCare. Legea a reprezentat cea mai importantă revizuire și extindere a acoperirii medicale de la adoptarea Medicare și Medicaid în 1965.
Pentru că legea a fost complexă și a fost prima de acest fel, guvernul a emis un program de implementare a prevederilor sale pe mai mulți ani. În teorie, acest lucru ar fi trebuit să ajute la ușurarea tranziției companiilor de asigurări (și a persoanelor fizice), dar, în practică, lucrurile nu au fost atât de ușoare. Primul sezon de înscriere deschisă pentru Marketplace a început în octombrie 2013 și a fost cel puțin accidentat.
În prezent, companiile se confruntă cu un număr copleșitor de cerințe legale. Noi oferim un prim loc unde să vă adresați pentru îndrumare și sprijin extins și de încredere pentru probleme de conformitate federale și de stat mari și mici. Aflați mai multe despre serviciile noastre de conformitate aici.
Cu toate acestea, 8 milioane de persoane s-au înscris pentru asigurare prin intermediul ACA Marketplace în timpul primului sezon de înscriere deschisă, cu un vârf de înscriere în 2016 la 12,2 milioane (dintre care 10 milioane au primit subvenții pentru a ajuta la plata asigurării).
La lansare, ACA a fost întâmpinată cu o opoziție puternică din diverse motive – mandatul individual și mandatul angajatorului fiind două dintre cele mai aprig contestate. Unele prevederi au fost aduse chiar în fața Curții Supreme pe baza constituționalității. În plus, criticii au evidențiat problemele cu healthcare.gov ca fiind un semn că acest mare plan „socialist” era menit să eșueze. Deși multe dintre ele au fost în mare parte simbolice, Congresul a votat de mai bine de 50 de ori pentru abrogarea ACA.
Indiferent de controverse, se poate argumenta că cea mai utilă parte a ACA a fost clauza sa privind condițiile preexistente. Pe parcursul secolului XX, companiile de asigurări au început să refuze acoperirea persoanelor cu afecțiuni preexistente, cum ar fi astmul, atacurile de cord, accidentele vasculare cerebrale și SIDA.
Momentul exact în care condițiile preexistente au fost vizate pentru excludere este discutabil, dar este foarte posibil ca acesta să se fi produs pe măsură ce companiile de asigurări cu scop lucrativ au apărut în tot peisajul. În anii ’20, Blue Cross fără scop lucrativ percepea aceeași sumă, indiferent de vârstă, sex sau afecțiune preexistentă, dar, în cele din urmă, și-au schimbat statutul pentru a concura cu noii veniți. Și, pe măsură ce costul asistenței medicale a crescut, la fel a crescut și numărul persoanelor cărora li s-a refuzat acoperirea.
Până la adoptarea ACA, se estimează că unuia din șapte americani i s-a refuzat asigurarea de sănătate din cauza unei afecțiuni preexistente, a cărei listă era extinsă și adesea evazivă, datorită variațiilor dintre companiile de asigurări și a limbajului de genul „inclusiv, dar fără a se limita la următoarele.”
În plus, ACA a permis acoperirea imediată a îngrijirii materne și prenatale, care anterior fusese mult mai restrictivă în cadrul polițelor de asigurare private. De obicei, femeile trebuiau să plătească o taxă suplimentară pentru acoperirea maternității timp de cel puțin 12 luni înainte ca îngrijirea prenatală să fie acoperită – în caz contrar, sarcina era privită ca o afecțiune preexistentă, iar serviciile care implicau îngrijirea prenatală (analize de sânge, ecografii, controale etc.) nu erau incluse în poliță.
Potrivit Fundației Familiei Kaiser, ACA a acoperit în medie 11,3 milioane de persoane anual de la înființarea sa, deși 8,5% din populația SUA (aproximativ 27,5 milioane de americani) rămân neasigurați, după cum a raportat KKF în 2018.
Mulți dintre cei care studiază sistemul nostru de sănătate se întreabă de ce, chiar și după adoptarea ACA, un număr atât de mare de persoane rămân neasigurate. Deși există mai multe motive pentru acest lucru, factorii principali includ; imigranții fără documente care nu sunt eligibili pentru Medicare sau pentru acoperirea Marketplace, persoanele eligibile pentru asistență financiară în cadrul ACA, dar care nu știu că există asistență, și adulții săraci care trăiesc în state care nu au extins Medicaid.
2017 până în prezent: Președinția Trump
De când Donald Trump a depus jurământul în calitate de al 45-lea președinte al Statelor Unite, la 20 ianuarie 2017, mulți s-au întrebat ce se va întâmpla cu sistemul nostru de sănătate – mai exact, ce se va întâmpla cu ACA, deoarece Donald Trump a candidat pe o platformă de „abrogare și înlocuire” a acestei legi.
În ziua în care președintele Trump a fost învestit în funcție, la 20 ianuarie 2017, a emis un ordin executiv prin care le ordona oficialilor administrației „să renunțe, să amâne, să acorde derogări sau să amâne” punerea în aplicare a unor părți din ACA, în timp ce Congresul se pregătea să abroge și să înlocuiască legea privind sănătatea semnată de președintele Obama.
Șase luni mai târziu, într-o mișcare legislativă dramatică, regretatul senator John McCain a respins un vot critic al Senatului pentru abrogarea ACA. De atunci, administrația Trump a recurs la dezmembrarea sistematică a ACA prin intermediul unei abordări fragmentate, menită să destabilizeze programul în mod voit.
Apoi, în decembrie 2017, ca parte a legii de reconciliere fiscală din 2017, „mandatul individual” a fost anulat. Acesta impunea ca toți rezidenții SUA să dețină o asigurare de sănătate sau să plătească o penalizare. Mandatul a funcționat pentru a se asigura că persoanele sănătoase făceau parte din fondul de asigurări, distribuind astfel riscul, un element fundamental și necesar al unei piețe de asigurări de succes. Eliminarea penalizării a dus imediat la creșterea primelor de asigurare, chiar dacă eliminarea penalizării nu a intrat în vigoare decât în ianuarie 2019. De atunci, primele, în cea mai mare parte, s-au stabilizat.
În ianuarie 2018, administrația Trump a permis statelor să adauge cerințe de muncă la Medicaid, solicitând beneficiarilor să dovedească faptul că fie lucrează, fie merg la școală. Până în octombrie 2019, 18 state au solicitat guvernului federal să implementeze aceste cerințe de muncă, dar majoritatea nu au intrat încă în vigoare. Problema se îndreaptă probabil spre Curtea Supremă.
De asemenea, în 2017, administrația Trump a încetat să mai plătească subvenții de împărțire a costurilor către asigurători, care erau menite să motiveze transportatorii să participe și să mențină tarifele scăzute în timp ce participau la piețele de asigurări ACA. Deși mulți au anticipat că primele vor crește vertiginos atunci când acest lucru se va întâmpla, asigurătorii au abordat în cea mai mare parte acest lucru prin implementarea unei strategii de stabilire a prețurilor supranumită „sliver loading”, care a menținut creșterile de prețuri conținute în principal în planurile lor de argint. Deoarece planul sliver este cel utilizat pentru a calcula creditele fiscale, asigurătorii au găsit, în esență, o modalitate de a ocoli sistemul, unii experți considerând că această strategie a dus, de fapt, la o creștere a cheltuielilor federale.
Două alte acțiuni ale administrației Trump sunt demne de luat în seamă. Prima a fost extinderea de către acestea a planurilor skinny pe termen scurt, care nu au „beneficii esențiale” pe care ACA le-a definit ca fiind obligatorii. Președintele Obama a considerat aceste planuri-punte și le-a limitat la termene de trei luni. Administrația Trump a emis o regulă în 2018 care extinde aceste planuri pentru a dura 364 de zile, cu o opțiune de reînnoire pentru încă trei ani.
În ultimul rând, în august 2017, administrația Trump a redus semnificativ cheltuielile federale pentru publicitatea care promovează conștientizarea burselor ACA, precum și a redus cheltuielile pentru „navigatorii” ACA care au avut rolul de a ghida oamenii prin procesul de înscriere.
În ciuda acestor acțiuni, ACA s-a dovedit a fi destul de rezistentă. În timp ce unele dintre eforturile administrației Trump au fost prinse în tribunale, iar altele pur și simplu nu au intrat în vigoare, unele au fost implementate cu succes. Totuși, în ciuda acestui fapt și a creșterii costului primelor de asigurare, înscrierea în ACA a rămas relativ constantă.
Pentru a fi corecți, ACA a făcut o treabă remarcabilă în ceea ce privește extinderea asistenței medicale la o mai mare parte a populației, dar nu a făcut aproape nimic pentru a limita costurile medicale galopante, după cum reiese din creșterile aparent nesfârșite ale costului cheltuielilor cu facilitățile și ale medicamentelor eliberate pe bază de rețetă, doar pentru a numi două domenii ale sistemului de sănătate lăsate practic neatinse de lege. De asemenea, a decimat aproape complet piața privată a planurilor individuale de sănătate, lăsând rețelele de furnizori definite în mod îngust drept singura opțiune pentru cei care caută planuri individuale.
Viitorul asistenței medicale: Anul electoral 2019/2020
Dornică să bifeze o victorie în domeniul sănătății înainte de alegerile din 2020, administrația Trump continuă să avanseze inițiativele menite să țină în frâu costurile asistenței medicale.
În noiembrie 2019, Casa Albă a emis un ordin executiv menit să aducă transparența prețurilor în sistemul de sănătate. Emisă în comun de către Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (HHS), Departamentul Trezoreriei și Departamentul Muncii (DOL), regula propusă ar obliga spitalele și asigurătorii să dezvăluie tarifele secrete pe care le negociază între ei pentru o listă extinsă de servicii, inclusiv onorariile medicilor și ale unităților, consumabilele și chiar costurile medicamentelor.
Regula stipula chiar că aceste tarife dezvăluite ar trebui să fie publicate în formate de fișiere ușor de utilizat pe calculator. Asigurătorii ar trebui, de asemenea, să pună la dispoziția consumatorilor instrumente de transparență, permițându-le acestora să obțină informații despre costuri înainte de a beneficia de îngrijire. Odată făcute publice, nu ar trece mult timp până când consumatorii ar putea accesa și compara cu ușurință prețurile între mai mulți furnizori – sfântul Graal pentru susținătorii asistenței medicale orientate spre consumator.
Doar o lună mai târziu, în decembrie 2019, proiecte de lege concurente concepute pentru a domoli prețurile medicamentelor pe bază de prescripție medicală și-au croit drum prin Congres. Încercând să profite de sprijinul public mai degrabă neortodox al președintelui Trump pentru negocierea guvernamentală a prețurilor la medicamente (o promisiune din campania din 2016), președintele Camerei, Nancy Pelosi, a împins la jumătatea lunii decembrie un proiect de lege al Camerei care viza scăderea prețurilor la medicamente.
Oficiul de buget al Congresului (CBO) a estimat că proiectul de lege ar putea duce la reduceri de preț de 40% până la 50% pentru medicamentele din farmacii care fac obiectul negocierilor, reducând veniturile industriei cu 500 de miliarde de dolari până la 1.000 de miliarde de dolari pe parcursul a zece ani.
Republicanii, dintre care majoritatea se opun cu fermitate autorizării Medicare să negocieze prețurile medicamentelor, au jurat să marginalizeze proiectul de lege în Senatul controlat de republicani. Chiar și Casa Albă s-a întors împotriva proiectului de lege, argumentând că acesta ar împiedica peste o treime (100) din noile medicamente să ajungă pe piață în următorul deceniu, (o estimare de 10 ori mai mare decât a calculat CBO, un organism nepartizan).
Declarat „mort la sosire” în Senat, președintele Trump a susținut apoi un proiect de lege concurent în Senat – un proiect de lege bipartizan al senatorilor Chuck Grassley (R-Iowa) și Ron Wyden (D- Ore.) care ar obliga producătorii de medicamente să plătească reduceri către Medicare în cazul în care cresc prețurile peste inflație, la fel ca proiectul de lege al lui Pelosi. Ambele proiecte de lege, atât cel al Camerei cât și cel al Senatului, ar limita, de asemenea, ceea ce beneficiarii Medicare trebuie să plătească anual din buzunarul propriu pentru rețetele lor.
În prezent, niciunul dintre proiectele de lege nu a fost promulgat și niciunul nu pare să fie adoptat prea curând. Liderul majorității din Senat, Mitch McConnell (R-Ky.), a declarat în mod public că nu este dispus să aducă în discuție un proiect de lege care îi divizează grupul parlamentar (iar mai mulți republicani au declarat că măsura seamănă cu impunerea unui control al prețurilor, la care se opun de mult timp)
În timp ce ambele proiecte de lege par condamnate, se pare că, în sfârșit, căruțele se învârt în jurul industriei farmaceutice. Încolțit, președintele Trump ar putea încerca încă o dată să obțină ceva prin intermediul unui ordin executiv. În cadrul unei ceremonii importante din grădina de trandafiri din vara anului 2019, el a anunțat un plan agresiv pentru a „readuce prețurile în creștere ale medicamentelor pe pământ” prin promovarea concurenței între companiile farmaceutice și prin acordarea mai multor instrumente entităților private pentru a negocia oferte mai bune în numele consumatorilor, al asiguratorilor și al angajatorilor.
A fost un plan ambițios, dar eforturile sale au fost rapid stricate de procese, inclusiv unul intentat de un trio de mari producători farmaceutici care au convins un judecător federal să anuleze o cerință conform căreia companiile trebuie să includă prețul de listă al unui medicament în publicitatea directă către consumatori.
De teamă că propunerea sa de a reduce cheltuielile din buzunar pentru consumatorii mai în vârstă ar putea crește primele de asigurare la începutul unei campanii de realegere, el a cedat, de asemenea, și a luat piciorul de pe accelerație pentru întreaga inițiativă.
Chiar dacă este posibil ca același lucru să nu se întâmple și de data aceasta, președintele are obiceiul de a face gesturi și declarații mărețe, pentru ca apoi să dea înapoi în timp, mai ales atunci când interesele speciale au ocazia de a-i pleca urechea.
În încheiere
În momentul în care scriu aceste rânduri (martie 2020), niciunul dintre partidele politice nu pare dispus să colaboreze la ceva legat de asistența medicală, de teamă ca nu cumva succesul sau eșecul său să devină hrană pentru ceea ce este deja un an electoral foarte controversat.
Experți precum Rick Wilson, un strateg republican, dar în niciun caz un fan al președintelui Trump, i-a pedepsit recent pe democrați pentru că lucrează dincolo de liniile de partid, temându-se că le slăbește argumentele pentru a-l zugrăvi pe președinte ca fiind inept.
Poate că ultima și cea mai bună speranță pentru a rezolva ceea ce pare a fi o structură de costuri de bază nesustenabilă a sistemului de sănătate din SUA este publicul american, a cărui mare majoritate dorește ca ambele partide să lucreze împreună.
Publicul își poate face auzită vocea atât la primării, cât și la urnele de vot în luna noiembrie a acestui an.
Nu v-ați început afacerea pentru a deveni un expert în resurse umane. Noi am făcut-o. Programați o analiză a beneficiilor pentru firma dvs. pentru a descoperi provocările specifice cu care vă confruntați cu programul dvs. de beneficii pentru angajați și pentru a descoperi cum vă poate ajuta abordarea noastră unică.
.