Codificatorii trebuie să se asigure că documentația susține serviciul, fie sedare moderată, fie MAC.
Codificarea sedării moderate (sau sedare conștientă) și a îngrijirii anestezice monitorizate (MAC) nu este dificilă; cu toate acestea, distingerea serviciilor furnizate și descifrarea informațiilor contradictorii cu privire la ce medici pot raporta ce coduri pot fi derutante pentru unii codificatori și medici.
Interpretarea eronată întunecă judecata plătitorilor
Istoria și terminologia în schimbare joacă un rol în această confuzie. Până la mijlocul anilor 1980, anesteziologii clasificau anestezia în trei tipuri: generală, regională și locală de așteptare. Cu toate acestea, unii plătitori au interpretat „standby” în sens literal – crezând în mod eronat că anestezistul „stătea în așteptare” și nu furniza un serviciu – și nu ar fi plătit pentru serviciile de standby local.
Pentru a clarifica confuzia, Societatea Americană a Anesteziologilor (ASA) a înlocuit termenul de anestezie „standby” cu „îngrijire anestezică monitorizată”, aprobând prima sa declarație de poziție privind MAC în 1986. Atât noul termen, cât și declarația de poziție au demonstrat implicarea activă în îngrijirea pacienților. În 1998, declarația de poziție privind MAC a fost revizuită, iar conceptul de continuum al sedării, ilustrat de L. Charles Novak, M.D., a devenit parte a eforturilor ASA de educare a non-anesteziologilor cu privire la sedarea conștientă (Cohen/McMichael, 2004). Declarația de poziție MAC a fost actualizată ultima dată la 2 septembrie 2008.
MAC vs. sedare moderată
Serviciile MAC sunt prestate de către furnizorii de anestezie care nu sunt implicați în serviciul de diagnostic sau procedură și includ aceeași îngrijire ca orice alt serviciu de anestezie: o evaluare preanestezică, documentarea semnelor vitale în timpul procedurii și îngrijirea pacientului după anestezie. Dacă este necesar, furnizorul de anestezie trebuie să treacă la o anestezie generală, ceea ce necesită pregătire în domeniul anesteziei.
În schimb, sedarea moderată (conștientă), așa cum este definită de CPT®, se potrivește îndeaproape cu definiția ASA a unei depresii a conștiinței induse de medicamente. CPT® indică, de asemenea, că sedarea moderată nu include codurile MAC (00100-01999) care se găsesc în secțiunea de anestezie a cărții CPT®. În 2017, CPT® a adăugat noi coduri de sedare moderată 99151-99157, după ce a eliminat simbolul care reprezenta „inclusiv sedare moderată” din sute de coduri procedurale și de diagnostic. Codurile 99151-99153 necesită ca serviciul de sedare conștientă să fie furnizat de același medic care efectuează serviciul de diagnostic sau terapeutic, împreună cu un observator independent instruit pentru a ajuta la monitorizarea pacientului.
Mulți plătitori, de asemenea, solicită medicului să documenteze supervizarea serviciilor de sedare în nota lor procedurală, nu doar să facă referire la nota de sedare a asistentei. Codurile 99154-99157 necesită ca serviciul de sedare să fie furnizat de un alt medic decât cel care efectuează codurile diagnostice sau terapeutice, dar nu este necesar un observator calificat independent. Există instrucțiuni CPT® suplimentare pentru serviciile efectuate în cadrul unei instituții sau în afara acesteia, precum și excluderi pentru codurile enumerate în Anexa G a cărții CPT®. Aceste coduri se bazează mai întâi pe vârsta pacientului, apoi pe cât timp „intraserviciu” a fost petrecut, supervizând serviciile de sedare.
Deși un codificator se poate aștepta ca codurile de anestezie să fie raportate doar de către furnizorii de anestezie instruiți, politicile de asigurare existente indică faptul că furnizorii care nu sunt de anestezie vor fi rambursați atunci când vor factura codurile de anestezie corespunzătoare. Cu toate acestea, medicul care face facturarea trebuie să raporteze timpul de anestezie în minute și să îndeplinească cerințele pentru MAC, așa cum sunt definite de ASA. De asemenea, trebuie anexat un modificator de anestezie (G8 Monitored anesthesia care (MAC) pentru o procedură chirurgicală profundă complexă, complicată sau marcat invazivă, G9 Monitored anesthesia care pentru un pacient care are un istoric de afecțiune cardio-pulmonară severă sau QS Monitored anesthesia care oferă servicii de anestezie) care să identifice serviciul.
Câteva Medicare Administrative Contractors (MAC), cunoscute anterior ca intermediari fiscali, au publicat Local Coverage Determinations (LCD) legate de serviciile MAC. Modificatorii statistici de anestezie sunt necesari pentru a urmări cazurile MAC.
Din 1992, toți contractanții Medicare solicită modificatorul de anestezie QS, iar LCD-urile vor identifica acei transportatori care solicită G8 și G9. De obicei, nu este necesar să se raporteze atât modificatorul QS, cât și modificatorul G8 sau modificatorul G9 (după cum se aplică pacientului din cauza riscului ridicat), deoarece fiecare dintre acești modificatori de anestezie indică faptul că MAC a fost utilizat în timpul procedurii. Dacă procedura se convertește de la MAC la anestezie generală, nu este necesar niciun modificator.
Codorii trebuie să înțeleagă serviciul raportat și facturat și să se asigure că documentația susține serviciul raportat, indiferent dacă este vorba de sedare moderată sau MAC. De asemenea, este important să respecte liniile directoare Medicare LCD și de necesitate medicală pentru orice procedură efectuată. Societatea Americană a Anesteziologilor (ASA) Definiții Îngrijirea anestezică monitorizată și sedarea moderată sunt servicii distincte din punct de vedere clinic.
Iată cum definește ASA fiecare dintre ele:
Sedarea/analgezia moderată (sedare conștientă) Codurile 99151-99157, este o depresie a conștiinței indusă de medicamente în timpul căreia pacienții răspund intenționat la comenzi verbale, fie singure, fie însoțite de o ușoară stimulare tactilă. Nu sunt necesare intervenții pentru a menține căile respiratorii libere, iar ventilația spontană este adecvată. Funcția cardiovasculară este de obicei menținută.
Observator independent instruit: Medicul sau furnizorul de asistență medicală calificat ar supraveghea un observator independent, instruit, în monitorizarea pacientului în timpul procedurii. Observatorul instruit nu trebuie să aibă alte îndatoriri în timpul procedurii.
Nota: Retragerea reflexă de la un stimul dureros NU este considerată un răspuns intenționat. Posibile medicamente pentru sedare moderată (conștientă): Benadryl®, Versed®, Demerol®, pentru a numi câteva.
Asistența anestezică monitorizată (MAC), cum ar fi Propofol®, de exemplu, Codurile 00100-01999, este un serviciu de anestezie specific pentru o procedură diagnostică sau terapeutică. Indicațiile pentru îngrijirea anestezică monitorizată includ natura procedurii, starea clinică a pacientului și/sau necesitatea potențială de a trece la o anestezie generală sau regională.
MAC include toate aspectele îngrijirii anestezice: o vizită înainte de procedură, îngrijirea intraprocedurală și managementul anestezic postprocedural. În timpul îngrijirii anestezice monitorizate, medicul anestezist furnizează sau dirijează din punct de vedere medical o serie de servicii specifice, inclusiv, dar fără a se limita la următoarele:
- Diagnosticarea și tratamentul problemelor clinice care apar în timpul procedurii
- Susținerea funcțiilor vitale
- Administrarea de sedative, analgezice, hipnotice, agenți anestezici, sau alte medicamente, după cum este necesar pentru siguranța pacientului
- Furnizarea altor servicii medicale, după cum este necesar pentru a finaliza procedura în condiții de siguranță
Sprijin psihologic și confort fizic
MAC poate include diferite niveluri de sedare, analgezie și anxioliză, după cum este necesar. Furnizorul de îngrijiri anestezice monitorizate trebuie să fie pregătit și calificat să treacă la anestezie generală atunci când este necesar. Dacă pacientul își pierde cunoștința și capacitatea de a răspunde în mod intenționat, îngrijirea anestezică este o anestezie generală, indiferent dacă este necesară instrumentarea căilor respiratorii.
MAC este un serviciu medical furnizat unui pacient individual. Acesta ar trebui să fie supus aceluiași nivel de plată ca și anestezia generală sau regională. În consecință, Ghidul ASA Relative Value Guide® prevede utilizarea unităților procedurale de bază adecvate, a unităților de timp și a unităților modificatoare ca bază pentru determinarea plății.
Sedarea conștientă moderată este plătită separat, dar există o scară descrescătoare în funcție de locul de prestare a serviciului. Mai mult, În fișierul RVU al medicilor există o coloană intitulată „PCTC IND” care desemnează când un cod este numai tehnic sau numai profesional. Codul adițional pentru fiecare 15 minute suplimentare de sedare moderată de către medicul care efectuează procedura (99153) este indicat ca fiind doar tehnic (3) în acest câmp. În plus, există un NA în coloana din fișierul RVU intitulată „FACILITY NA INDICATOR”. NA indică „că această procedură este rar sau niciodată efectuată în cadrul instituției”. Deoarece codul 99153 este doar tehnic, un medic nu poate raporta acest cod atunci când este efectuat în cadrul instituției.
Celorlalte coduri de sedare moderată (99151, 99152, 99155, 99156 și 99157) li se atribuie un „9”, ceea ce indică faptul că nu se aplică conceptul TC/PC; există valori RVU diferite pentru locul de prestare a serviciilor în unitate și în afara acesteia. NA nu se regăsește în coloana „FACILITY NA INDICATOR” pentru aceste alte coduri.
Când un medic care efectuează procedura supraveghează sedarea moderată în cadrul instituției, doar un cod care descrie cele 15 minute inițiale de sedare (99151 sau 99152) poate fi raportat atunci când se facturează pentru medic. Spitalul poate factura 99153 atunci când este documentat (MUE este 9), sau dacă medicul a efectuat acest serviciu în POS 11, cabinet, atunci acesta poate fi raportat. Medicul trebuie să documenteze în continuare toate componentele necesare ale sedării moderate, așa cum sunt detaliate în cartea de coduri CPT®.
Pentru a fi în conformitate cu documentația plătitorului, oferim exemplul de mai jos pentru documentația adecvată a medicului, pentru sedare conștientă moderată.
„Atest că sedarea conștientă moderată a fost furnizată sub supravegherea mea directă, cu asistenta calificată în sedare, folosind 4 mg de Versed intravenos și 75 mcg de Benadryl pentru a seda pacientul. Ora de începere 8:24am și ora de încheiere 8:45am. Nu au existat complicații. A se vedea fișa de sedare a asistentei pe care am semnat-o și datat-o pentru mai multe detalii. Nu au existat complicații.”
.