Relatório Clínico

Coçura crônica é conhecida por ter elementos psicogênicos; entretanto, não há dados sobre prevalência e características de coceira entre pacientes psiquiátricos hospitalizados. Investigamos a prevalência e os tipos de coceira entre pacientes psiquiátricos hospitalizados que preencheram os critérios do DSM-IV para esquizofrenia, afecção ou outros distúrbios psiquiátricos. Um questionário validado de coceira baseado no Questionário McGill sobre Dor, que examina a incidência e características da coceira, foi administrado a 111 pacientes, internados em um hospital universitário israelense. Pacientes com eczema atópico, psoríase ou doenças sistêmicas que causam prurido foram excluídos. Trinta e seis pacientes (32% dos examinados) relataram prurido. Poucos procuraram ajuda ou usaram terapia anti-prurítica. A comichão deve ser tratada durante as avaliações psiquiátricas, a fim de proporcionar um tratamento adequado. Palavras-chave: esquizofrenia; depressão; coceira.

(Aceito 22 de outubro de 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Departamentos de Dermatologia Neurobiologia, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, EUA. E-mail: [email protected]

A comichão crônica que dura semanas ou meses é um sintoma comum em muitas doenças de pele, doenças sistêmicas, tais como doenças renais e hepáticas em fase terminal, e distúrbios psiquiátricos (1). A comichão crônica é o sintoma característico de um estado delirante de parasitofobia, e também tem sido relatada em distúrbios obsessivos compulsivos, transtornos somatoformais e depressão. Este tipo de coceira tem sido cunhado como “coceira psicogénica” (1-4). Pode ser um sintoma grave e incapacitante.

Uma condição psicológica do paciente pode afectar substancialmente a presença e gravidade da comichão. Pensa-se que a comichão psicogénica é mediada pelo sistema neurotransmissor opiáceo do sistema nervoso central (5). Assim como a dor, a coceira tem sido sugerida para refletir a interação com estados emocionais, como depressão e ansiedade (6). Tem sido relatado que pacientes com coceira sofrem de baixa auto-imagem, sintomas obsessivos compulsivos, e têm dificuldades em lidar com a agressão. Fatores emocionais, como a repressão da raiva e o comportamento interpessoal altruísta, podem ter um papel na etiologia da coceira crônica no prurigo nodularis (7); assim, distúrbios emocionais subjacentes podem estar envolvidos nas fontes da coceira prolongada (8). Problemas sociais, como desemprego, mau desempenho no trabalho ou no estudo criam tensões que estes pacientes são incapazes de expressar diretamente (9).

Perturbações psiquiátricas são mais comuns em pessoas com prurido, especialmente em pacientes com doenças crônicas da pele (10). A prurido é aparentemente pouco relatado, já que parece implicar em disposições específicas de personalidade (6). As estimativas de prevalência de prurido na população normal são limitadas. Dalgard et al. (11) constataram que a prevalência de prurido é de aproximadamente 8% entre uma grande população de adultos noruegueses em Oslo. Houve uma correlação significativa entre o desconforto mental e a coceira. Gupta et al. (12) demonstraram que o grau de depressão está diretamente correlacionado com a gravidade do prurido em pacientes com diferentes desordens dermatológicas.

O tratamento do prurido como doença primária é sintomático, e a psicoterapia tem sido útil em pacientes com coceira psicogênica (13).

Percepção da coceira crônica como sintoma comum em pacientes com esquizofrenia e depressão grave, a literatura sobre a prevalência da coceira em pacientes internados psiquiátricos é escassa.

Este estudo teve como objetivo examinar a prevalência de prurido, características e fatores agravantes e aliviadores entre pacientes psiquiátricos em estágios agudos de doença mental.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão Institucional do Centro de Saúde Mental Abarbanel, e todos os participantes forneceram consentimento livre e esclarecido por escrito após terem recebido uma explicação completa dos procedimentos do estudo, e antes do recrutamento.

Subjetos

Um total de 111 pacientes (62 mulheres e 49 homens) internados em uma enfermaria aberta de 130 pacientes em um grande centro de saúde mental afiliado à universidade consentiu em participar do estudo.

Os participantes não receberam terapia antiprurítica tópica durante sua hospitalização, antes do estudo.

Patientes com história prévia de doenças inflamatórias da pele que são conhecidas por causar prurido crônico como eczema atópico, psoríase, história recente de sarna ou pacientes com insuficiência renal em estágio final, hepatite crônica ou HIV foram excluídos do estudo.

Instrumento

Utilizamos um questionário de coceira validado, que tinha sido previamente encontrado com uma boa consistência interna, com um alfa de Cronbach de 0,8, e reprodutibilidade do teste de 0,75 baseado na forma curta do questionário de dor McGill (14-15). Este questionário foi utilizado em vários estudos para a avaliação do prurido tanto em doenças inflamatórias da pele como em doenças sistêmicas (14). O questionário contém 10 seções que fornecem informações sobre as características do prurido, dimensões afetivas, assim como o efeito sobre a qualidade de vida. A coceira crónica foi definida como pelo menos 2 episódios de coceira por semana, com duração igual ou superior a 5 minutos durante um período de 6 semanas ou mais (14). O questionário foi administrado uma vez durante uma entrevista cara a cara com o paciente.

Estatística

Análise estatística foi realizada com o software SAS. Um teste χ2 foi utilizado para comparar variáveis entre prurido e não prurido. A correlação de Pearson foi utilizada para avaliar a possível associação entre coceira e drogas. Um p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Um total de 111 pacientes participou do estudo. A demografia dos participantes do estudo é apresentada na Tabela I. Setenta e dois pacientes (65%) preencheram os critérios DSM-IV para esquizofrenia, 26 preencheram os critérios DSM-IV para distúrbios afetivos (24%) e 13 pacientes tinham outros distúrbios psiquiátricos (11%). Nenhum dos pacientes tinha delírios de parasitose.

Patientes foram tratados com agentes antipsicóticos, antidepressivos (inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores seletivos de recaptação de serotonina e neuroepinefrina (SNRI), ansiolíticos e anticolinérgicos, conforme detalhado na Tabela II.

Trinta e seis pacientes (32%) (13 homens e 23 mulheres) relataram ter sofrido de coceira nos últimos 6 meses ou no presente. A coceira apareceu significativamente mais frequentemente nas mulheres do que nos homens (χ2 = 1,39, p < 0,05). Onze pacientes sofriam de coceira no momento da entrevista, e 25 pacientes relataram coceira crônica nos últimos 6 meses.

Característica da coceira

Cinco por cento dos pacientes que relataram coceira tinha sofrido de coceira constante durante o dia. Os outros 50% tinham sofrido de coceira periódica.

Efeito sobre o sono

Na maioria dos pacientes a prurido permaneceu estável durante a noite (56%). Em 24% o prurido foi agravado durante a noite. Vinte e um por cento dos pacientes relataram que o prurido do sono aliviou o sono. Em 35% dos pacientes a prurido foi uma causa frequente de dificuldade em adormecer e em 23% uma causa ocasional. Vinte por cento dos pacientes usaram regularmente medicação para dormir.

Efeito das atividades diárias

Os principais fatores agravantes da coceira foram: sudorese (54%), estresse psicológico (45%), deitado (39%), roupas (39%), cansaço (39%), calor (39%), repouso (35%), pele seca (33%) e esforço físico (33%). Os principais fatores aliviadores foram: chuveiros quentes (36%), chuvas frias (30%), temperatura ambiente fria (24%) e atividade física (21%).

Efeito no humor

Vinte e três por cento dos pacientes relataram depressão relacionada ao prurido, 20% dos pacientes relataram ansiedade devido ao prurido, 18% queixaram-se de dificuldade de concentração durante a coceira e 12% relataram aumento do nervosismo devido à coceira.

Descritores sensoriais

Os descritores sensoriais mais comuns para coceira foram: “apunhalamento” em 34%, “cócegas” em 33% e “rastejamento” em 28% dos pacientes.

Descritores afetivos

Os descritores afetivos mais comuns para coceira foram: “apunhalamento” em 34%, “cócegas” em 33% e “rastejamento” em 28% dos pacientes: “incômodo” em 72%, “irritante” em 68% e “inabalável” em 48% dos pacientes.

A coceira não estava confinada a uma área específica do corpo, e não havia características da coceira que fossem compartilhadas por todos os pacientes.

Não foi encontrada correlação entre coceira e estado civil, nível de escolaridade, diagnósticos ou tipo de medicação. A coceira foi distribuída igualmente entre todos os grupos de diagnósticos psiquiátricos. Não foi observada correlação entre prurido e tratamento farmacológico. Os pacientes que receberam medicamentos conhecidos por induzir coceira (opiáceos, aspirina oral) não relataram aumento da intensidade da coceira. Não foram observadas diferenças na prevalência e intensidade da coceira nos pacientes com IRSS e INSRIs conhecidos por inibir a coceira.

Apenas 4 pacientes que se queixaram de coceira haviam relatado o uso de terapia antiprurítica no passado.

DISCUSSÃO

A comichão crônica tem muitas semelhanças com a dor crônica; ambas são sensações desagradáveis que consistem em fenômenos multidimensionais, incluindo componentes cognitivos, avaliativos e motivacionais (16). Ambas podem levar a sérios problemas de qualidade de vida (1, 14). Embora muitos pacientes com coceira crônica sofram de depressão, ansiedade e distúrbios obsessivos compulsivos, nenhum estudo investigou a prevalência da coceira e suas características entre pacientes psiquiátricos. Embora a coceira crônica tenha sido considerada um sintoma comum em pacientes com esquizofrenia e depressão grave, a literatura sobre a prevalência da coceira em pacientes psiquiátricos internados é escassa.

A alta prevalência de coceira em nossa população estudada foi surpreendente, uma vez que a coceira é um sintoma subreportado em entrevistas psiquiátricas. A subnotificação da coceira na população de pacientes internados psiquiátricos e o pequeno número de pacientes que procuram alívio para sua coceira pode resultar da deterioração geral da consciência do paciente sobre sua condição física e da falta de motivação para buscar atendimento médico. É bem conhecido que pacientes com esquizofrenia raramente se queixam de sintomas físicos, dores e anomalias e, portanto, a coceira pode ser igualmente subnotificada (17). Assim, os psiquiatras devem estar cientes desse potencial de desconforto adicional entre os pacientes psiquiátricos.

Stangier & Gieler (18) constatou que 6,5% dos pacientes ambulatoriais dermatológicos tinham prurido somatoforme, o que é definido no DSM-IV como uma coceira sem doença sistêmica ou cutânea. Outro grande estudo na Itália de mais de 3000 sujeitos encontrou uma morbidade psiquiátrica significativa naqueles pacientes com prurido (19). Estes estudos suportam a alta prevalência de coceira na nossa população psiquiátrica hospitalar

Alguns dos medicamentos psicotrópicos comumente usados nesta população podem, de fato, ter eficácia anti-prurítica. Medicamentos como os antidepressivos tricíclicos, assim como SSRIs e SNRIs, foram documentados para aliviar a coceira (20-21) e mostraram um efeito anti-prurítico. Além disso, agentes antipsicóticos, tais como a pimozida antipsicótica convencional (22-23) e a olanzapina antipsicótica atípica (24), são conhecidos por serem um tratamento eficaz para a coceira associada a delírios de parasitose. Da mesma forma, os anti-histamínicos orais, como a prometazina (25), ainda são aceitos na psiquiatria como tranquilizantes não específicos. É possível, portanto, que alguma coceira possa ser tratada inadvertidamente. Talvez se possa então concluir que a verdadeira incidência de coceira é ainda maior. Entretanto, não encontramos nenhuma correlação entre nenhuma dessas classes de medicamentos e intensidade e prevalência da coceira.

Os fatores que os pacientes relataram como agravante da coceira eram semelhantes aos relatados em outros tipos de coceira. O suor foi um fator principal, juntamente com o calor e a pele seca (26-27). O papel do estresse psicológico percebido pelos pacientes como contribuindo para a coceira foi menor do que nos estados de eczema atópico e doença psoríase (27-28), que são comumente associados ao estresse emocional, mas semelhantes a outros estados de doença, como urticária crônica e coceira uremica (26, 29). Os principais fatores aliviadores foram semelhantes aos relatados em outros tipos de prurido (26, 29). Curiosamente, o fator mais comum que aliviou a coceira foram os chuveiros quentes, significativamente mais que os frios, e isto tem sido recomendado por décadas como tratamento para a coceira. Dados experimentais recentes suportam este fenómeno de inibição da comichão por estímulos nocivos (30). Trinta e cinco por cento dos pacientes com prurido tiveram dificuldade em adormecer devido à coceira, sugerindo que a coceira tem um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes psiquiátricos. Estes resultados são semelhantes a estudos anteriores em prurido urinário urinário e urticária crônica (26, 29), mas significativamente menos do que aqueles com eczema atópico e coceira psoriática (27-28).

Assim, com base em nossa experiência clínica, é incomum que pacientes hospitalizados se queixem de coceira na entrevista. Os médicos devem prestar especial atenção aos sinais secundários na pele que possam indicar comichão e perguntar especificamente aos pacientes se eles sofrem de coceira. A comichão pode ser uma fonte de desconforto adicional entre uma proporção notável da população psiquiátrica; assim, merece uma atenção mais cuidadosa, tratando psiquiatras, e cooperação com dermatologistas para rastrear causas específicas e fornecer tratamento adequado.

Limitações do estudo

Devido à psicopatologia da população estudada, apenas 29 (80%) dos pacientes responderam a todas as perguntas dos questionários.

Conhecendo o regulamento

Os autores reconhecem a assistência de Rena Kurs na preparação do manuscrito.

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