Postępowanie pooperacyjne u pacjentów poddanych zabiegowi sieciowania rogówki

Sukces każdej interwencji chirurgicznej zależy w równym stopniu od opieki i postępowania pooperacyjnego, jak i od samej procedury chirurgicznej. Dotyczy to niewątpliwie także zabiegu sieciowania rogówki. W naszym szpitalu wykonujemy zabieg sieciowania rogówki przy użyciu systemu naświetlającego IROC (IROC Innocross, Zug, Szwajcaria) od czasu opracowania pierwszego prototypu i nadal używamy najnowszego urządzenia do sieciowania UV-X 2000. Dzięki mojemu doświadczeniu z tym systemem zrozumiałem, że staranne zarządzanie zdrowiem powierzchni oka po operacji jest niezbędne dla skutecznej i szybkiej rehabilitacji wzrokowej pacjenta oraz dla zminimalizowania powikłań. Doradztwo dla pacjenta jest równie ważne, aby przygotować go na potencjalne efekty uboczne zabiegu i upewnić się, że jest on otwarty na protokół postępowania pooperacyjnego i wszelkie interwencje, które mogą być konieczne w przypadku wystąpienia efektów ubocznych i ewentualnych powikłań.

Podstawowe zasady postępowania pooperacyjnego

Postępowanie pooperacyjne po zabiegu sieciowania rogówki ma na celu jak najszybsze przywrócenie zdrowej powierzchni oka. Istnieją trzy główne aspekty postępowania z pacjentem po crossliningu: 1) przyspieszenie reepitelializacji, 2) zapobieganie infekcji oraz 3) zmniejszenie bólu.

Pierwszy z nich, reepitelializacja, jest najważniejszy. Obecny standardowy protokół sieciowania wymaga deepitelializacji rogówki przed podaniem roztworu ryboflawiny. Robi się to w celu zapewnienia, że odpowiednia ilość ryboflawiny dostanie się do zrębu. Dlatego tak ważne jest, aby jak najszybciej po operacji przywrócić tę barierę ochronną powierzchni oka. Pomaga to nie tylko w szybszej poprawie komfortu pacjenta i ostrości wzroku po operacji, ale także zmniejsza ryzyko infekcji. Warstwa nabłonkowa służy do ochrony rogówki przed drobnoustrojami i innymi czynnikami środowiskowymi, które mogłyby uszkodzić zrąb. Nawet niewielkie zmiany w nabłonku mogą zwiększać ryzyko infekcji lub stopienia, których konsekwencje mogą być poważne. W literaturze istnieją doniesienia o mikrobiologicznym zapaleniu rogówki i stapianiu zrębu prowadzącym do powstania głębokich blizn zrębu i utraty ostrości wzroku po zabiegu, a w najgorszych przypadkach do perforacji rogówki wymagającej przeszczepu rogówki. Dlatego kontrola infekcji po crosslinking jest priorytetem. Leczenie bólu jest również ważnym aspektem postępowania pooperacyjnego, zapewniającym komfort pacjenta. Deepitelializacja rogówki, która jest tkanką gęsto unerwioną i przez to bardzo wrażliwą, powoduje pewne dolegliwości bólowe. Jednak odpowiednie poinformowanie pacjentów o poziomie bólu, jakiego można się spodziewać po zabiegu oraz zastosowanie powszechnie dostępnych środków przeciwbólowych jest skuteczną strategią kontroli bólu.

Protokół postępowania pooperacyjnego

W naszym oddziale stosujemy standardowy protokół postępowania pooperacyjnego u wszystkich pacjentów poddanych zabiegowi sieciowania rogówki. Wkrótce po zabiegu, wszyscy pacjenci otrzymują miękką soczewkę kontaktową. Funkcja tej soczewki jest dwojaka. Po pierwsze, wspomaga ona epitelializację, a po drugie, zmniejsza ból. Wszyscy pacjenci otrzymują również antybiotyki stosowane miejscowo, aby zapobiec infekcji. Przepisujemy wolne od konserwantów chinolony (ofloksacynę) trzy razy dziennie aż do zakończenia epitelializacji. W tym samym czasie stosujemy wolne od konserwantów środki nawilżające powierzchnię oka, aby promować epitelializację. Po zakończeniu reepitelializacji usuwamy soczewkę kontaktową, odstawiamy antybiotyki i rozpoczynamy trzytygodniową kurację sterydową. Ja przepisuję deksametazon trzy razy dziennie, ale często stosowany jest również fluorometolon. Steroid służy przede wszystkim jako środek przeciwzapalny i zapobiega powstawaniu blizn rogówki. W leczeniu pacjentów poddanych zabiegowi crosslinking ważne jest stosowanie kropli do oczu bez konserwantów, ponieważ konserwanty mogą zaburzać proces reepitalizacji.

Jeśli pacjent skarży się na łagodny ból, zalecam stosowanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego, takiego jak ibuprofen. W rzadkich przypadkach pacjenci, u których próg bólu jest bardzo niski lub którzy są szczególnie wrażliwi na ból, mogą skarżyć się na silny ból po zabiegu crosslinking. W takich przypadkach przepisuję silny lek przeciwbólowy z grupy opioidowych leków przeciwbólowych działających ośrodkowo.

Powikłania i specjalne uwagi dotyczące zabiegu sieciowania rogówki

Although corneal crosslinking is a relatively safe procedure, some side effects and complications have been reported after the procedure. Obejmują one zarówno drobne efekty uboczne, takie jak zamglenie i jałowe nacieki, jak i poważniejsze powikłania, takie jak zakażenie rogówki, stopienie zrębu prowadzące do perforacji lub rozwój głębokich blizn zrębu. Wśród moich pacjentów, najpoważniejszym powikłaniem było zakażenie. Z mojego doświadczenia wynika jednak, że ciężkie infekcje występują u pacjentów, u których współistnieją inne schorzenia (np. neurodermitis i cukrzyca), które predysponują powierzchnię oka do infekcji i wydłużają proces gojenia się nabłonka lub u pacjentów, którzy cierpią na choroby wymagające długotrwałej steroidoterapii (np. neurodermitis, astma). Na przykład jedno z cięższych powikłań, jakie widziałem, dotyczyło pacjenta, u którego stwierdzono przedłużone opóźnienie gojenia się nabłonka; nabłonek nie goił się przez kilka tygodni po operacji, a u pacjenta rozwinął się wtórny centralny naciek bakteryjny. Pacjent ten miał jednak również neurodermitis, które było leczone steroidami systemowymi. To prawdopodobnie zwiększyło jego ryzyko przedłużonego gojenia i infekcji. W tym przypadku zastosowałem kilka antybiotyków w celu leczenia infekcji. Nawet po wyleczeniu infekcji i ustąpieniu stanu zapalnego, ubytek nabłonka był nadal obecny, w związku z czym musiałem zastosować błonę owodniową. Zmiana zagoiła się z głęboką blizną stromalną. W związku z tym okuliści mogą być zmuszeni do podjęcia szczególnych środków ostrożności u pacjentów z neurodermitis lub suchością oczu, u tych, którzy przyjmują steroidy systemowe z powodu innych chorób towarzyszących, jak również u pacjentów z cukrzycą, ponieważ mogą oni mieć wolniejsze gojenie się nabłonka i być bardziej podatni na infekcje. Inną kwestią, którą okuliści powinni wziąć pod uwagę przy wykonywaniu zabiegu crosslinking, są kobiety w ciąży, u których istnieje ryzyko progresji keratoconus w tym okresie. Doświadczenie z moją pacjentką, która była w ciąży w czasie wykonywania zabiegu, a u której po zabiegu rozwinęła się infekcja, zwróciło moją uwagę na potencjalne ryzyko wykonywania zabiegu crosslinking u takich pacjentek. Na szczęście w tym przypadku udało mi się opanować zakażenie za pomocą antybiotyków stosowanych miejscowo; w przypadku ciężkich zakażeń konieczne może być zastosowanie antybiotyków ogólnoustrojowych lub dalszych zabiegów chirurgicznych, ewentualnie w znieczuleniu ogólnym, w celu ratowania oka. Te zabiegi mogą jednak zaszkodzić płodowi. Dlatego kobiety ciężarne z keratoconus powinny być dobrze poinformowane o możliwości progresji keratoconus w czasie ciąży oraz o ryzyku przedłużonego gojenia nabłonka, infekcji i stromal meltingu po crosslinking i być może powinny być poinformowane o konieczności poddania się operacji po porodzie. Innym potencjalnym powikłaniem, które może wystąpić u niektórych pacjentów jest głęboka blizna rogówki. Ponownie, zdarza się to częściej u pacjentów z predyspozycjami, takich jak osoby z cienką rogówką i wysokimi odczytami keratometrii. Stwierdziliśmy, że leczenie tych pacjentów hipoosmolarnym roztworem ryboflawiny zamiast izoosmolarnym roztworem ryboflawiny może zmniejszyć ryzyko rozwoju blizn rogówki. U niektórych z moich pacjentów zaobserwowałem jałowe nacieki jako oznakę reakcji immunologicznej. Zwykle występują one podnabłonkowo na obwodzie rogówki, oddzielone od limbusa przezroczystą strefą rogówki. Często jednak znikają w ciągu kilku tygodni po zastosowaniu miejscowego leczenia steroidami. Zamglenie było zgłaszane jako niewielki efekt uboczny crosslinking. Jednakże, zamglenie to należy odróżnić od zamglenia, które jest widoczne po refrakcyjnej ablacji powierzchni lasera excimerowego. Zamglenie po sieciowaniu rogówki jest bardzo słabe i zwykle ustępuje po zastosowaniu miejscowego leczenia steroidami. Jednak u niektórych pacjentów, nawet kilka miesięcy po zabiegu, delikatne zamglenie może się utrzymywać, ale zwykle dotyczy tylko obszaru usieciowanego. Takie zamglenie nie zaburza ostrości widzenia i najprawdopodobniej powstaje w wyniku zmian strukturalnych w usieciowanej tkance.

Zapewnienie dobrych wyników po usieciowaniu

Odkryliśmy, że nowy zoptymalizowany profil wiązki w najnowszym urządzeniu UV-X 2000 pozwala uzyskać lepsze wyniki i bardziej efektywne spłaszczenie niż w przypadku innych systemów naświetlania UV. Podczas gdy w przypadku poprzedniego profilu wiązki top-hat większość efektu sieciowania jest widoczna w centrum leczonej tkanki rogówki, dzięki nowemu zoptymalizowanemu profilowi wiązki jesteśmy w stanie uzyskać większą objętość usieciowanej tkanki na obrzeżach napromienianego obszaru, a tym samym bardziej jednolite spłaszczenie na całej rogówce. Sprawdziliśmy za pomocą optycznej koherentnej tomografii przedniego odcinka, że linia demarkacyjna jest równoległa do powierzchni nabłonka obszaru usieciowanego, nawet na obrzeżach, gdy stosujemy ten nowy zoptymalizowany profil wiązki.

Doradztwo dla pacjenta jest niezbędne do skutecznego leczenia

Niezbędnym czynnikiem pomagającym pacjentom przestrzegać schematu postępowania pooperacyjnego jest doradztwo dla pacjenta, zarówno przed, jak i po operacji. Większość moich pacjentów nie ma większych trudności z przestrzeganiem schematu postępowania pooperacyjnego. Dzieje się tak dlatego, że spędzam z nimi czas zarówno przed, jak i po operacji, aby upewnić się, że mają oni rozsądne oczekiwania wobec zabiegu. Ważne jest, aby poinformować pacjentów, że prawdopodobnie będą odczuwać ból, światłowstręt, łzawienie i zaczerwienienie oka po zabiegu oraz że będą musieli przestrzegać kursu antybiotyków, środków smarujących powierzchnię oka i sterydów, aby nie byli zaskoczeni po zabiegu. Zalecenia tak proste, jak noszenie okularów przeciwsłonecznych przez kilka dni po zabiegu w celu przeciwdziałania światłowstrętowi, również mogą być bardzo pomocne w postępowaniu pooperacyjnym z pacjentami poddanymi zabiegowi crosslinking. Dobra opieka nad pacjentem po zabiegu jest niezbędna dla osiągnięcia dobrych wyników leczenia i zadowolenia pacjenta po zabiegu sieciowania rogówki. Świadomość potencjalnych skutków ubocznych i powikłań zabiegu sieciowania rogówki, silny nacisk na przywrócenie zdrowia powierzchni oka oraz doradztwo dla pacjenta zarówno przed jak i po zabiegu są kluczowymi strategiami poprawy wyników wizualnych, powrotu do zdrowia, satysfakcji i komfortu pacjenta po zabiegu sieciowania.

Uwaga redakcji: Dr. Raiskup jest starszym konsultantem, oddział rogówki, chorób zewnętrznych i chirurgii refrakcyjnej, Departament of Ophthalmology, Carl Gustav Carus University Hospital, Dresden, Niemcy i profesorem nadzwyczajnym okulistyki, Departament of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Hradec Králové, Charles University, Prague, Czech Republic. He has no financial interests related to this article.

Informacje kontaktowe
Raiskup: [email protected]

.