Koderzy muszą upewnić się, że dokumentacja potwierdza usługę, albo umiarkowaną sedację, albo MAC.
Kodowanie umiarkowanej sedacji (lub świadomej sedacji) i monitorowanej opieki anestezjologicznej (MAC) nie jest trudne; jednak rozróżnienie, czym są świadczone usługi i rozszyfrowanie sprzecznych informacji o tym, którzy lekarze mogą zgłaszać jakie kody, może być mylące dla niektórych koderów i lekarzy.
Misinterpretation Clouds Payer Judgement
Historia i zmieniająca się terminologia odgrywają rolę w zamieszaniu. Do połowy lat 80. anestezjolodzy dzielili znieczulenie na trzy rodzaje: ogólne, regionalne i miejscowe w stanie gotowości. Niektórzy płatnicy interpretowali jednak „dyżur” w dosłownym znaczeniu – mylnie sądząc, że anestezjolog „stoi obok”, a nie świadczy usługi – i nie płacili za usługi w trybie gotowości lokalnej.
Aby wyjaśnić to zamieszanie, Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) zastąpiło termin „znieczulenie w trybie gotowości” terminem „monitorowana opieka anestezjologiczna”, zatwierdzając w 1986 roku swoje pierwsze stanowisko w sprawie MAC. Zarówno nowy termin, jak i stanowisko wskazywały na aktywne zaangażowanie w opiekę nad pacjentem. W 1998 roku stanowisko MAC zostało zrewidowane, a koncepcja kontinuum sedacji, przedstawiona przez L. Charlesa Novaka, M.D., stała się częścią działań ASA mających na celu edukację nieanestezjologów w zakresie świadomej sedacji (Cohen/McMichael, 2004). Stanowisko MAC zostało ostatnio zaktualizowane 2 września 2008 r.
MAC vs. Umiarkowana Sedacja
Usługi MAC są świadczone przez dostawców usług anestezjologicznych, którzy nie biorą udziału w diagnostyce lub procedurze i obejmują taką samą opiekę jak każda inna usługa anestezjologiczna: ocena przed znieczuleniem, dokumentacja parametrów życiowych podczas procedury oraz opieka nad pacjentem po znieczuleniu. W razie potrzeby dostawca usług anestezjologicznych musi przejść na znieczulenie ogólne, co wymaga szkolenia anestezjologicznego.
W przeciwieństwie do tego, umiarkowana (świadoma) sedacja, zgodnie z definicją CPT® , ściśle odpowiada definicji ASA wywołanej lekami depresji świadomości. CPT® dodatkowo wskazuje, że umiarkowana sedacja nie obejmuje kodów MAC (00100-01999) znajdujących się w sekcji anestezjologicznej książki CPT®. W 2017 roku, CPT® dodał nowe kody Umiarkowanej sedacji 99151-99157 po usunięciu symbolu, który reprezentował „w tym umiarkowaną sedację” z setek kodów proceduralnych i diagnostycznych. Kody 99151-99153 wymagają, aby usługa świadomej sedacji była świadczona przez tego samego lekarza wykonującego usługę diagnostyczną lub terapeutyczną, wraz z niezależnym przeszkolonym obserwatorem pomagającym w monitorowaniu pacjenta.
Wielu płatników, wymaga również, aby lekarz udokumentował swój nadzór nad usługami sedacji w swojej notatce proceduralnej, a nie tylko odnosił się do notatki pielęgniarskiej dotyczącej sedacji. Kody 99154-99157 wymagają, aby usługa sedacji była świadczona przez lekarza innego niż wykonujący kody diagnostyczne lub terapeutyczne, ale niezależny przeszkolony obserwator nie jest wymagany. Istnieją dodatkowe instrukcje CPT® dla usług wykonywanych w placówce lub poza placówką, jak również wyłączenia dla kodów wymienionych w Dodatku G książki CPT® . Kody te są najpierw oparte na wieku pacjenta, a następnie na tym, ile czasu „wewnątrzzakładowego” spędzono, nadzorując usługi sedacji.
Chociaż koder może oczekiwać, że kody znieczulenia są zgłaszane tylko przez przeszkolonych dostawców usług anestezjologicznych, istniejące polityki ubezpieczeniowe wskazują, że dostawcy usług nieanestezjologicznych otrzymają zwrot kosztów przy rozliczaniu odpowiednich kodów znieczulenia. Lekarz rozliczający musi jednak zgłosić czas znieczulenia w minutach i spełnić wymagania dla MAC określone przez ASA. Należy również dołączyć modyfikator znieczulenia (G8 Monitorowana opieka anestezjologiczna (MAC) dla głęboko złożonej, skomplikowanej lub wyraźnie inwazyjnej procedury chirurgicznej, G9 Monitorowana opieka anestezjologiczna dla pacjenta, u którego w wywiadzie stwierdzono ciężki stan sercowo-płucny lub QS Monitorowana opieka anestezjologiczna) identyfikujący usługę.
Kilka Medicare Administrative Contractors (MAC), dawniej znanych jako pośrednicy fiskalni, opublikowało Lokalne Ustalenia Pokrycia (LCD) dotyczące usług MAC. Statystyczne modyfikatory znieczulenia są wymagane do śledzenia spraw MAC.
Od 1992 r. wszyscy kontrahenci Medicare wymagają modyfikatora znieczulenia QS, a LCD zidentyfikują tych przewoźników, którzy wymagają G8 i G9. Zazwyczaj nie jest konieczne zgłaszanie zarówno modyfikatora QS, jak i modyfikatora G8 lub G9 (w zależności od tego, co dotyczy pacjenta ze względu na wysokie ryzyko), ponieważ każdy z tych modyfikatorów znieczulenia wskazuje, że podczas procedury zastosowano MAC. Jeżeli procedura przekształca się z MAC na znieczulenie ogólne, żaden modyfikator nie jest konieczny.
Koderzy muszą zrozumieć zgłoszoną i rozliczoną usługę oraz zapewnić, że dokumentacja potwierdza zgłoszoną usługę, niezależnie od tego, czy jest to umiarkowana sedacja czy MAC. Ważne jest również, aby przestrzegać wytycznych Medicare LCD i konieczności medycznej dla każdej wykonywanej procedury. Definicje Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) Monitorowana opieka anestezjologiczna i umiarkowana sedacja są klinicznie odrębnymi usługami.
Oto jak ASA definiuje każdą z nich:
Umiarkowana sedacja/analgezja (świadoma sedacja) Kody 99151-99157, to wywołana lekami depresja świadomości, podczas której pacjenci celowo reagują na polecenia słowne, same lub z towarzyszącą lekką stymulacją dotykową. Nie są wymagane żadne interwencje w celu utrzymania drożności dróg oddechowych, a spontaniczna wentylacja jest wystarczająca. Funkcja sercowo-naczyniowa jest zazwyczaj zachowana.
Niezależny przeszkolony obserwator: Lekarz lub wykwalifikowany pracownik służby zdrowia będzie nadzorował niezależnego, wyszkolonego obserwatora w monitorowaniu pacjenta podczas procedury. Przeszkolony obserwator nie może mieć żadnych innych obowiązków podczas procedury.
Uwaga: Odruchowe wycofanie się po zadziałaniu bodźca bólowego NIE jest uważane za celową reakcję. Możliwa Umiarkowana (świadoma) Sedacja Leki: Benadryl®, Versed®, Demerol®, aby wymienić tylko kilka.
Monitorowana opieka anestezjologiczna (MAC), jak na przykład Propofol®, kody 00100-01999, jest specyficzną usługą anestezjologiczną dla procedury diagnostycznej lub terapeutycznej. Wskazania do monitorowanej opieki anestezjologicznej obejmują charakter procedury, stan kliniczny pacjenta i/lub potencjalną potrzebę przejścia na znieczulenie ogólne lub regionalne.
MAC obejmuje wszystkie aspekty opieki anestezjologicznej: wizytę przed zabiegiem, opiekę w trakcie zabiegu i zarządzanie znieczuleniem po zabiegu. Podczas monitorowanej opieki anestezjologicznej anestezjolog zapewnia lub kieruje medycznie szeregiem określonych usług, w tym między innymi następujących:
- Diagnozowanie i leczenie problemów klinicznych, które występują podczas zabiegu
- Wspomaganie funkcji życiowych
- Podawanie środków uspokajających, przeciwbólowych, hipnotycznych, środków anestetycznych, lub innych leków niezbędnych dla bezpieczeństwa pacjenta
- Wsparcie psychologiczne i komfort fizyczny
- Zapewnienie innych usług medycznych niezbędnych do bezpiecznego zakończenia procedury
MAC może obejmować różne poziomy sedacji, analgezji i anksjolizy w zależności od potrzeb. Podmiot świadczący monitorowaną opiekę anestezjologiczną musi być przygotowany i wykwalifikowany do przejścia na znieczulenie ogólne w razie potrzeby. Jeżeli pacjent traci przytomność i zdolność do celowej reakcji, opieka anestezjologiczna jest znieczuleniem ogólnym, niezależnie od tego, czy wymagane jest instrumentowanie dróg oddechowych.
MAC jest usługą lekarską świadczoną indywidualnemu pacjentowi. Powinna ona podlegać temu samemu poziomowi płatności, co znieczulenie ogólne lub regionalne. W związku z tym przewodnik ASA Relative Value Guide® przewiduje stosowanie właściwych podstawowych jednostek proceduralnych, jednostek czasu i jednostek modyfikatorów jako podstawy do określenia płatności.
Umiarkowana sedacja przytomna jest opłacana oddzielnie, ale istnieje skala przesuwana w oparciu o miejsce świadczenia usługi. Ponadto, w pliku RVU lekarza znajduje się kolumna oznaczona „PCTC IND”, która określa, kiedy kod jest tylko techniczny lub tylko zawodowy. Kod dodatkowy za każde dodatkowe 15 minut umiarkowanej sedacji przez lekarza wykonującego zabieg (99153) jest w tym polu oznaczony jako techniczny (3). Dodatkowo, w kolumnie pliku RVU zatytułowanej „FACILITY NA INDICATOR” znajduje się NA. NA wskazuje, „że ta procedura jest rzadko lub nigdy nie jest wykonywana w warunkach ośrodka”. Ponieważ kod 99153 jest wyłącznie techniczny, lekarz nie może zgłosić tego kodu, gdy jest on wykonywany w warunkach ośrodka.
Pozostałym kodom umiarkowanej sedacji (99151, 99152, 99155, 99156 i 99157) przypisano „9”, wskazując, że koncepcja TC/PC nie ma zastosowania; istnieją różne wartości RVU dla ośrodka i miejsca świadczenia usługi poza nim. W przypadku tych pozostałych kodów nie ma NA w kolumnie „FACILITY NA INDICATOR”.
Gdy lekarz wykonujący zabieg nadzoruje umiarkowaną sedację w ośrodku, przy wystawianiu rachunku dla lekarza można zgłosić tylko kod opisujący początkowe 15 minut sedacji (99151 lub 99152). Szpital może wystawić rachunek 99153, jeśli jest udokumentowany (MUE wynosi 9), lub jeśli lekarz wykonał tę usługę w POS 11, gabinet, wówczas można ją zgłosić. Lekarz nadal musi udokumentować wszystkie wymagane elementy umiarkowanej sedacji, jak wyszczególniono w księdze kodów CPT®.
Aby zachować zgodność z dokumentacją płatnika, proponujemy poniższy przykład odpowiedniej dokumentacji lekarskiej dla umiarkowanej sedacji świadomej.
„Poświadczam, że umiarkowana sedacja świadoma została przeprowadzona pod moim bezpośrednim nadzorem z pielęgniarką przeszkoloną w zakresie sedacji, używającą 4 mg dożylnego Versedu i 75 mcg Benadrylu do uspokojenia pacjenta. Czas rozpoczęcia 8:24 rano i czas zakończenia 8:45 rano. Nie wystąpiły żadne komplikacje. Zobacz arkusz uspokojenia pielęgniarki, który podpisałem i opatrzyłem datą, aby uzyskać dalsze szczegóły. Nie było żadnych komplikacji.”
.