Amerykańska historia medycyny i zorganizowanej opieki zdrowotnej różni się dość znacznie od historii większości innych krajów pierwszego świata.
Podczas gdy wojna secesyjna napędzała postęp amerykańskiej medycyny znacznie szybciej niż to, co prawdopodobnie nastąpiłoby bez niej, nasza uparta wiara w kapitalizm uniemożliwiła nam rozwinięcie rodzaju krajowej opieki zdrowotnej, z której Wielka Brytania, Francja i Kanada korzystały przez dziesięciolecia.
W rezultacie mamy nasz własny, unikalny system, który drastycznie ewoluował w ciągu ostatniego stulecia w coś, co jest zarówno kochane, jak i znienawidzone przez jego obywateli.
Niezależnie od tego, w którą stronę się skłaniasz, nie ma co do tego wątpliwości: historia medycyny i zorganizowanej opieki zdrowotnej w Ameryce to długa i kręta droga. Jak doszliśmy do miejsca, w którym jesteśmy dzisiaj, to całkiem niezła historia, więc zanurzmy się w niej…
Historia medycyny i zorganizowanej opieki zdrowotnej: From the 1700’s to Now
Medycyna była dość rudymentarna dla pierwszych kilku pokoleń kolonistów, którzy wylądowali w nowym świecie, głównie dlatego, że bardzo niewielu lekarzy z wyższej klasy wyemigrowało do kolonii. Kobiety odgrywały główną rolę w zarządzaniu opieką w tych wczesnych dniach, zwłaszcza jeśli chodzi o poród.
Śmiertelność w tych wczesnych dniach była bardzo wysoka, zwłaszcza wśród niemowląt i małych dzieci. Malaria była szczególnie brutalna, podobnie jak dyfteryt i żółta febra. Większość chorych leczono środkami ludowymi, choć szczepienia przeciwko ospie wprowadzono na początku (na długo przed tym, jak przyjęto je w Europie). W tych wczesnych czasach nie było praktycznie żadnych regulacji rządowych ani uwagi poświęconej zdrowiu publicznemu.
Pierwsze towarzystwo medyczne powstało w Bostonie w 1735 roku. Piętnaście lat później, w 1750 roku, pierwszy szpital ogólny został założony w Filadelfii.
W 1765 roku, Medical College of Philadelphia została założona. Dwa lata później, wydział medyczny King’s College został założony w Nowym Jorku, a w 1770 roku, przyznali pierwszy amerykański M.D. degree.
W połowie XIX wieku: The Civil War
As był powszechny w dzień, więcej żołnierzy zmarł na choroby niż z walki w wojnie secesyjnej. Warunki w Konfederacji były szczególnie brutalne, z powodu poważnych braków w zaopatrzeniu medycznym i lekarzach. Brak higieny i ciasne kwatery spowodowały epidemie chorób dziecięcych, takich jak odra, świnka, ospa wietrzna i koklusz. Biegunka, czerwonka i dur brzuszny spustoszyły południe, w szczególności.
Wojna przyniosła falę postępu w postaci technik chirurgicznych, badań, metod pielęgniarskich i placówek opiekuńczych. Unia zbudowała szpitale wojskowe w każdym stanie, a proaktywni organizatorzy medyczni osiągnęli znaczny postęp dzięki dobrze finansowanemu Departamentowi Medycznemu Armii Stanów Zjednoczonych i Komisji Sanitarnej Stanów Zjednoczonych. W tym czasie powstało również wiele innych nowych agencji związanych z ochroną zdrowia, co zwiększyło świadomość społeczną na temat opieki zdrowotnej.
W uzupełnieniu do rządu federalnego, stany również zaczęły przeznaczać pieniądze na opiekę zdrowotną. Po szczególnie krwawej bitwie pod Shiloh w kwietniu 1862 roku, stan Ohio wysłał na miejsce zdarzenia łodzie, które przekształciły się w pływające szpitale. Podobne działania w innych stanach wkrótce nastąpiły.
Po zakończeniu wojny, w 1886 roku, Armia Stanów Zjednoczonych ustanowiła Korpus Szpitalny. Znaczne ilości danych statystycznych zostały zebrane podczas wojny, co wymagało metod dostępu i przeszukiwania tej skarbnicy informacji w celu rozpoznania wzorca. John Shaw Billings, który służył jako starszy chirurg podczas wojny, zbudował Bibliotekę Biura Chirurga Generalnego, która stała się centrum naszych nowoczesnych systemów informacji medycznej.
Chociaż założona w 1849 roku, American Medical Association (AMA) zaczęła nabierać rozpędu pod koniec wieku, a do 1899 roku zwiększyła swoje członkostwo, aby uchwycić prawie połowę lekarzy w kraju. Większość opieki zdrowotnej do tego momentu była świadczona na zasadzie „fee-for-service”, z płatnością należną w momencie świadczenia opieki. Niektóre prywatne pule ubezpieczeń i opieki zdrowotnej świadczonej przez pracodawcę istnieje, ale nie dużo.
The 1900’s: Rewolucja przemysłowa, związki zawodowe & Zorganizowana opieka zdrowotna
Jako prezydent na przełomie wieków, Theodore Roosevelt (1901-1909), wierzył, że ubezpieczenie zdrowotne było ważne, ponieważ „żaden kraj nie może być silny, którego ludzie byli chorzy i biedni.” Mimo to, nie przewodził on szarży na rzecz silniejszej opieki zdrowotnej w Ameryce. W rzeczywistości, większość inicjatyw we wczesnych latach 1900 była prowadzona przez organizacje spoza rządu.
As the industrial revolution continued to roll-on, the dangerous nature of the work led to more and more workplace injuries. W miarę jak te miejsca pracy w przemyśle (w dużej mierze związane z uciążliwymi czynnościami i ciężkimi maszynami) stawały się coraz bardziej powszechne, związki zawodowe rosły w siłę. Aby ochronić członków związków przed katastrofalnymi stratami finansowymi spowodowanymi urazami lub chorobami, firmy zaczęły oferować różne formy ochrony przed chorobami.
Jedną z organizacji silnie zaangażowanych w rozwój opieki zdrowotnej dla amerykańskich pracowników było Amerykańskie Stowarzyszenie Legislacji Pracy (AALL), które opracowało przepisy skierowane do klasy robotniczej i obywateli o niskich dochodach (w tym dzieci).
Podług ich proponowanej ustawy, wykwalifikowani odbiorcy otrzymaliby zasiłek chorobowy, zasiłek macierzyński i zasiłek pośmiertny w wysokości $50.00 na pokrycie kosztów pogrzebu. Koszt tych świadczeń zostałby podzielony między stany, pracodawców i pracowników.
AMA początkowo poparł ustawę, ale niektóre towarzystwa medyczne wyraziły sprzeciw, powołując się na obawy dotyczące tego, jak lekarze zostaną wynagrodzeni. Ostra opozycja spowodowała, że AMA wycofało się i ostatecznie wycofało wsparcie dla ustawy AALL. Przywódcy związkowi obawiali się również, że obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne osłabi ich wartość, ponieważ część ich władzy pochodziła z możliwości negocjowania świadczeń ubezpieczeniowych dla członków związku.
Prywatny przemysł ubezpieczeniowy również sprzeciwił się ustawie AALL, ponieważ obawiał się, że podważy ona ich interesy. Gdyby Amerykanie otrzymali obowiązkowe ubezpieczenie od rządu, mogliby nie dostrzegać potrzeby zakupu dodatkowych polis ubezpieczeniowych prywatnie, co mogłoby ich wyeliminować z biznesu – lub przynajmniej ograniczyć ich zyski. W końcu projekt ustawy AALL nie uzyskał wystarczającego poparcia, by ruszyć naprzód.
Mniej więcej w tym samym czasie, gdy AALL naciskała na ochronę pracowników, Partia Postępowa propagowała ideę Narodowej Służby Zdrowia i publicznej opieki zdrowotnej dla osób starszych, niepełnosprawnych i bezrobotnych. Również tutaj AMA i inne organizacje stawiały silny opór wobec tego planu, a amerykańska klasa robotnicza również nie popierała idei obowiązkowej opieki zdrowotnej.
W 1916 roku Partia Postępowa rozwiązała się, zapewniając tym samym, że Stany Zjednoczone nie doświadczą takiego wzrostu poparcia dla publicznej opieki zdrowotnej, jakiego doświadczą wiodące narody europejskie wkrótce potem.
Lata 1910-1920: I wojna światowa i Blue Cross Blue Shield
Po rozpoczęciu I wojny światowej, Kongres uchwalił ustawę o ubezpieczeniu od ryzyka wojennego, która obejmowała wojskowych w przypadku śmierci lub obrażeń. Ustawa została później zmieniona w celu rozszerzenia wsparcia finansowego dla osób pozostających na utrzymaniu żołnierzy. Program War Risk Insurance zasadniczo zakończył się wraz z zakończeniem wojny w 1918 roku, chociaż świadczenia nadal były wypłacane ocalałym i ich rodzinom.
Ranne amerykańskie weterany I wojny światowej w szpitalu Camp Joseph E Johnston, Floryda CA 1918
Po wojnie koszty opieki zdrowotnej stały się bardziej palącą kwestią, ponieważ szpitale i lekarze zaczęli pobierać opłaty wyższe niż przeciętny obywatel mógł sobie pozwolić. W 1923 r. Szpitale Baylor w Dallas stworzyły unikalny program, w połączeniu z lokalnymi szkołami, aby zapewnić opiekę zdrowotną dla nauczycieli za miesięczną opłatą. Program szybko się przyjął, rozszerzając się na szkoły w całym kraju, dając tym samym początek organizacji non-profit Blue Cross/Blue Shield. Prywatni ubezpieczyciele zwrócili na to uwagę, inspirując wiele z nich do wejścia na rynek.
Lata 30: The Great Depression, Social Security & Henry Kaiser
Kiedy Wielki Kryzys uderzył w latach 30-tych, opieka zdrowotna stała się bardziej gorącą debatą, szczególnie dla bezrobotnych i osób starszych. Nawet jeśli „The Blues” (Blue Cross i Blue Shield) rozwijały się w całym kraju, 32. prezydent Stanów Zjednoczonych, Franklin Delano Roosevelt (1933-1945), wiedział, że opieka zdrowotna będzie rosnąć do znacznego problemu, więc dostał się do pracy na rachunek ubezpieczenia zdrowotnego, który zawierał „starość” świadczeń desperacko potrzebne w czasie.
Jednak AMA po raz kolejny zaciekle sprzeciwiał się jakiemukolwiek planowi krajowego systemu opieki zdrowotnej, powodując FDR porzucić część ubezpieczenia zdrowotnego ustawy. Powstała w wyniku tego ustawa o ubezpieczeniach społecznych z 1935 roku stworzyła pierwszy prawdziwy system tego rodzaju, który miał zapewnić publiczne wsparcie dla emerytów i osób starszych. Pozwoliła także stanom na opracowanie przepisów dla ludzi, którzy byli albo bezrobotni, albo niepełnosprawni (lub jedno i drugie).
Mniej więcej w tym czasie Henry Kaiser, wiodący przemysłowiec tamtych czasów, zawarł umowę z dr Sidneyem Garfieldem, aby zapewnić przedpłaconą opiekę zdrowotną 6500 swoim pracownikom pracującym w dość odległym regionie na największym placu budowy w historii – Grand Coulee Dam. (Dr Garfield niedawno ustawić podobny układ, aby zapewnić opiekę dla tysięcy mężczyzn pracujących na Colorado River Aqueduct Project.)
Program był wielkim hitem z Kaiser pracowników i ich rodzin, ale jak tamy zbliża się do końca w 1941 roku, wydawało się, jakby program będzie fade away.
Wczesne 1940’s: II wojna światowa & Opieka zdrowotna sponsorowana przez pracodawcę
Jak Stany Zjednoczone przystąpiły do II wojny światowej po ataku na Pearl Harbor, uwaga spadła z debaty na temat ubezpieczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Zasadniczo cały rząd skupił się na działaniach wojennych, w tym na ustawie stabilizacyjnej z 1942 r., która została napisana w celu zwalczania inflacji poprzez ograniczenie wzrostu płac.
Ponieważ amerykańskim firmom nie wolno było oferować wyższych pensji, zaczęły one szukać innych sposobów na rekrutację nowych pracowników, jak również zachęcanie obecnych do pozostania. Ich rozwiązanie było podstawą sponsorowanego przez pracodawcę ubezpieczenia zdrowotnego, jakie znamy dzisiaj.
Pracownicy cieszyli się z tej korzyści, ponieważ nie musieli płacić podatków od nowej formy wynagrodzenia i byli w stanie zabezpieczyć opiekę zdrowotną dla siebie i swoich rodzin.
Wstąpienie Ameryki do II Wojny Światowej przyniosło również dziesiątki tysięcy pracowników napływających do Stoczni im. Henry’ego Kaisera w Kalifornii, Waszyngtonie i Oregonie, aby zaspokoić zapotrzebowanie na okręty wojenne.
Facing ten sam problem zrobił z jego projektu tamy, z zapewnieniem opieki zdrowotnej do ponad 30.000 pracowników pracujących w dość odległych obszarach, Kaiser po raz kolejny zakontraktowany z dr Garfield (który prezydent Roosevelt musi zwolnić z jego obowiązku wojskowego), aby zorganizować i uruchomić pre-paid praktyki grupowej dla tych pracowników stoczni. Ten przedpłacony układ opieki ostatecznie stałby się Kaiser Permanente Health Plan, który ostatecznie ewoluowałby do naszego dzisiejszego systemu opieki zarządzanej HMO i PPO.
The Mid-to-Late 1940’s: Po II wojnie światowej
Po zakończeniu wojny, praktyka pracodawców zapewniających opiekę zdrowotną nadal się rozprzestrzeniać, jak weterani wrócili do domu i zaczął szukać pracy w tętniącej życiem gospodarki zdesperowany do rekrutacji najlepszych talent.
Chociaż było to ułatwienie dla wielu, to opuścił wrażliwych grup ludzi: emerytów, tych, którzy są bezrobotni, tych, którzy nie mogą pracować z powodu niepełnosprawności, a ci, którzy mieli pracodawcę, który nie oferuje ubezpieczenia zdrowotnego. Starając się nie zrażać do siebie zagrożonych obywateli, niektórzy urzędnicy państwowi uważali, że ważne jest, aby nadal naciskać na stworzenie krajowego systemu opieki zdrowotnej.
Wagner-Murray-Dingell Bill został wprowadzony w 1943 roku, proponując powszechną opiekę zdrowotną finansowaną z podatku od wynagrodzeń. Jeśli historia opieki zdrowotnej tak daleko może być lekcją dla każdego, rachunek napotkał intensywną opozycję i ostatecznie został utopiony w komisji.
Gdy FDR zmarł w 1945 roku, Harry Truman (1945-1953) został 33-ci prezydent Stanów Zjednoczonych. On przejął starą platformę FDR’a narodowego ubezpieczenia zdrowotnego z połowy lat 30-tych, ale z kilkoma kluczowymi zmianami. Plan Trumana obejmował wszystkich Amerykanów, a nie tylko klasę robotniczą i ubogich obywateli, którzy mieli trudności ze zdobyciem środków na opiekę – i spotkał się z mieszanymi reakcjami w Kongresie.
Nawet po Truman został ponownie wybrany w 1948 roku, jego plan ubezpieczenia zdrowotnego zmarł jako wsparcie publiczne spadła, a wojna koreańska rozpoczęła. Ci, którzy mogli sobie na to pozwolić zaczął kupować plany ubezpieczenia zdrowotnego prywatnie, a związki zawodowe używane sponsorowane przez pracodawcę świadczeń jako karty przetargowej podczas negocjacji.
The 1950’s: Postępy w medycynie & Koszty
Gdy rząd zajął się przede wszystkim wojną koreańską, debata na temat krajowych ubezpieczeń zdrowotnych została ponownie odłożona. Podczas gdy kraj próbował otrząsnąć się po trzeciej wojnie w ciągu 40 lat, medycyna szła do przodu. Można twierdzić, że efekty działania penicyliny w latach 40-tych otworzyły ludziom oczy na korzyści płynące z postępu medycyny i odkryć.
W 1952 roku, zespół Jonasa Salka na Uniwersytecie w Pittsburghu stworzył skuteczną szczepionkę przeciwko polio, która została przetestowana w całym kraju dwa lata później i została zatwierdzona w 1955 roku. W tym samym czasie przeprowadzono pierwszy przeszczep narządów, kiedy dr Joseph Murray i dr David Hume wzięli nerkę od jednego człowieka i z powodzeniem umieścili ją w jego bracie bliźniaku.
Oczywiście, z takimi skokami w postępie medycznym, przyszedł dodatkowy koszt – historia z historii opieki zdrowotnej, która jest nadal powtarzana dzisiaj. W ciągu tej dekady cena opieki szpitalnej podwoiła się, ponownie wskazując na rozpaczliwą potrzebę Ameryki w zakresie niedrogiej opieki zdrowotnej. Ale w międzyczasie, niewiele się zmieniło w krajobrazie ubezpieczeń zdrowotnych.
Lata 60-te: Ekspansja Social Security
Do 1960 roku, rząd zaczął śledzić National Health Expenditures (NHE) i obliczył je jako procent Produktu Krajowego Brutto (PKB). Na początku dekady, NHE stanowiły 5 procent PKB.
Kiedy John F. Kennedy (1961-1963) został zaprzysiężony na 35. prezydenta Stanów Zjednoczonych i nie tracił czasu na opracowanie planu opieki zdrowotnej dla seniorów. Widząc, że NHE będzie nadal wzrastać i wiedząc, że emeryci będą najbardziej dotknięci, wezwał Amerykanów do zaangażowania się w proces legislacyjny i popchnął Kongres do uchwalenia jego ustawy. Ale w końcu, to nie udało się nieszczęśliwie przed ostrym AMA opozycji i ponownie – strach przed medycyną uspołecznioną.
Po Kennedy został zamordowany na 22 listopada 1963, wiceprezydent Lyndon B. Johnson (1963-1969) przejął jako 36th prezydenta Stanów Zjednoczonych. On podnosić dokąd Kennedy opuszczać z senior obywatel plan zdrowie. Zaproponował przedłużenie i rozszerzenie Social Security Act z 1935 roku, jak również Hill-Burton Program (który dał dotacje rządowe do placówek medycznych w potrzebie modernizacji, w zamian za zapewnienie „rozsądnej” ilości usług medycznych dla tych, którzy nie mogli zapłacić).
Plan Johnsona koncentruje się wyłącznie na upewniając się, że starsi i niepełnosprawni obywatele byli nadal w stanie uzyskać dostęp do przystępnej opieki zdrowotnej, zarówno przez lekarzy i szpitali. Choć Kongres wprowadził setki poprawek do oryginalnej ustawy, nie spotkała się ona z taką opozycją, jak poprzednie ustawodawstwo – można by spekulować, co było powodem łatwiejszej drogi do sukcesu, ale nie dałoby się tego stwierdzić z całą pewnością.
Przeszła ona przez Izbę i Senat z dużymi marginesami i trafiła na biurko prezydenta. Johnson podpisał ustawę o ubezpieczeniach społecznych z 1965 roku 30 lipca tego roku, a prezydent Harry Truman siedział z nim przy stole. Ta ustawa położyła fundamenty pod to, co teraz znamy jako Medicare i Medicaid.
Lata 70-te: A Push for National Health Insurance
Do 1970 r. NHE stanowiło 6,9 procent PKB, częściowo z powodu „niespodziewanie wysokich” wydatków na Medicare. Ponieważ Stany Zjednoczone nie miały sformalizowanego systemu ubezpieczeń zdrowotnych (wciąż tylko ludzie, których było na to stać, kupowali ubezpieczenie), nie miały pojęcia, ile kosztowałoby zapewnienie opieki zdrowotnej dla całej grupy ludzi – zwłaszcza starszej, która jest bardziej narażona na problemy zdrowotne. Niemniej jednak, był to spory skok w ciągu dziesięciu lat, ale nie był to ostatni raz, kiedy widzieliśmy takie skoki. Ta dekada oznaczałaby kolejny nacisk na narodowe ubezpieczenie zdrowotne – tym razem z nieoczekiwanych miejsc.
Richard Nixon (1969-1974) został wybrany na 37. prezydenta Stanów Zjednoczonych w 1968 roku. Jako nastolatek obserwował śmierć dwóch braci i widział, jak jego rodzina zmagała się w latach dwudziestych z opieką nad nimi. Aby zarobić dodatkowe pieniądze na utrzymanie domu, pracował jako dozorca. Kiedy nadszedł czas składania podań na uczelnie, musiał odrzucić Harvard, ponieważ jego stypendium nie obejmowało pokoju i wyżywienia.
Wchodząc do Białego Domu jako republikanin, wielu było zaskoczonych, gdy zaproponował nowe przepisy, które odbiegały od linii partyjnych w debacie na temat opieki zdrowotnej. Z Medicare wciąż świeże w umysłach wszystkich, to nie było naciągane, aby uwierzyć, że dodatkowa reforma opieki zdrowotnej przyjdzie gorąco na jego piętach, więc członkowie Kongresu już pracowali nad planem.
W 1971 roku, senator Edward (Ted) Kennedy zaproponował plan single-payer (nowoczesna wersja uniwersalnego, lub obowiązkowego systemu), który byłby finansowany z podatków. Nixon nie chciał, aby rząd sięgał tak daleko w życie Amerykanów, więc zaproponował swój własny plan, który wymagał od pracodawców oferowania pracownikom ubezpieczenia zdrowotnego, a nawet zapewniał subsydia dla tych, którzy mieli problemy z pokryciem kosztów. Możesz przeczytać więcej o historii opieki zdrowotnej sponsorowanej przez pracodawcę, pobierając nasz darmowy przewodnik poniżej.
Nixon wierzył, że oparcie systemu ubezpieczeń zdrowotnych w otwartym rynku był najlepszym sposobem na wzmocnienie istniejącego prowizorycznego systemu prywatnych ubezpieczycieli. W teorii pozwoliłoby to większości Amerykanów na posiadanie jakiejś formy ubezpieczenia zdrowotnego. Ludzie w wieku produkcyjnym (i ich najbliższe rodziny) byliby ubezpieczeni przez swoich pracodawców, a po przejściu na emeryturę byliby objęci Medicare. Ustawodawcy wierzyli, że ustawa zadowala AMA, ponieważ opłaty i decyzje lekarzy nie byłyby pod wpływem rządu.
Kennedy i Nixon zakończyli współpracę nad planem, ale w końcu Kennedy ugiął się pod presją związków zawodowych i odszedł od umowy – decyzji, o której później powiedział, że była „jednym z największych błędów w jego życiu”. Wkrótce po załamaniu się negocjacji wybuchła Watergate, a całe poparcie, jakie zdobył plan opieki zdrowotnej Nixona, całkowicie zniknęło. Ustawa nie przetrwała jego rezygnacji, a jego następca, Gerald Ford (1974-1977), zdystansował się od skandalu.
Jednakże, Nixon był w stanie zrealizować dwa zadania związane z opieką zdrowotną. Pierwszym z nich była ekspansja Medicare w Social Security Amendment z 1972 roku, a drugi był Health Maintenance Organization Act z 1973 roku (HMO), który ustanowił pewien porządek w chaosie przemysłu opieki zdrowotnej. Ale do końca dekady, amerykańska medycyna była uważana za w „kryzysie”, wspomagane przez recesji gospodarczej i ciężkiej inflacji.
The 1980’s: NHE wzrasta & COBRA
Do 1980 roku NHE stanowiły 8,9 procent PKB, co było jeszcze większym skokiem niż dekadę wcześniej. W czasie rządów Reagana (1981-1989) przepisy uległy rozluźnieniu, a prywatyzacja opieki zdrowotnej stała się coraz bardziej powszechna.
W 1986 roku Reagan podpisał Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), który pozwalał byłym pracownikom na kontynuowanie zapisów w grupowym planie zdrowotnym poprzedniego pracodawcy – tak długo, jak zgadzali się płacić pełną składkę (część pracodawcy plus składka pracownika). Zapewniło to dostęp do ubezpieczenia zdrowotnego dla osób bezrobotnych, które w przeciwnym razie miałyby trudności z zakupem prywatnego ubezpieczenia (na przykład z powodu wcześniej istniejących schorzeń).
Lata 90: HIPAA & Medicaid Expansion
Do roku 1990, NHE stanowiły 12,1 procent PKB – największy jak dotąd wzrost w historii opieki zdrowotnej. Podobnie jak inni przed nim, 42. prezydent Stanów Zjednoczonych, Bill Clinton (1993-2001), zobaczył, że ten szybki wzrost wydatków na opiekę zdrowotną będzie szkodliwe dla przeciętnego Amerykanina i próbował podjąć działania.
Krótko po zaprzysiężeniu, Clinton zaproponował ustawę o bezpieczeństwie zdrowotnym z 1993 roku. Proponowała ona wiele pomysłów podobnych do planów FDR i Nixona – mieszankę powszechnego pokrycia przy jednoczesnym poszanowaniu prywatnego systemu ubezpieczeń, który ukształtował się na własną rękę przy braku ustawodawstwa. Osoby fizyczne mogłyby nabywać ubezpieczenie poprzez „spółdzielnie oparte na stanie”, firmy nie mogłyby odmówić nikomu w oparciu o istniejące wcześniej warunki, a pracodawcy byliby zobowiązani do oferowania ubezpieczenia zdrowotnego pracownikom zatrudnionym w pełnym wymiarze godzin.
Wiele kwestii stanęło na drodze planu Clintona, w tym sprawy zagraniczne, złożoność ustawy, rosnący deficyt narodowy i opozycja ze strony wielkiego biznesu. Po okresie debaty pod koniec 1993 roku, Kongres wyjechał na przerwę zimową bez wniosków i decyzji, co doprowadziło do cichej śmierci ustawy.
W 1996 roku, Clinton podpisał Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), który ustanowił standardy prywatności dla osób fizycznych. Gwarantował on również, że dokumentacja medyczna danej osoby będzie dostępna na jej życzenie i nakładał ograniczenia na to, jak istniejące wcześniej warunki były traktowane w grupowych planach zdrowotnych.
Ostateczny wkład opieki zdrowotnej od administracji Clintona był częścią ustawy o zrównoważonym budżecie z 1997 roku. Został on nazwany Children’s Health Insurance Program (CHIP), i rozszerzył pomoc Medicaid do „nieubezpieczonych dzieci do 19 roku życia w rodzinach o dochodach zbyt wysokich, aby zakwalifikować je do Medicaid”. CHIP jest prowadzony przez każdy indywidualny stan i jest nadal w użyciu dzisiaj.
W międzyczasie, pracodawcy próbowali znaleźć sposoby, aby zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej. W niektórych przypadkach oznaczało to oferowanie HMO, które z założenia mają kosztować zarówno ubezpieczyciela, jak i beneficjenta mniej pieniędzy. Zazwyczaj obejmuje to środki oszczędnościowe, takie jak wąskie sieci i wymagające od pacjentów, aby zobaczyć lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) przed specjalistą. Ogólnie rzecz biorąc, firmy ubezpieczeniowe starały się uzyskać większą kontrolę nad tym, w jaki sposób ludzie korzystają z opieki zdrowotnej. Ta strategia ogólnie zadziałała – w latach 90. odnotowano wolniejszy wzrost kosztów opieki zdrowotnej niż w poprzednich dekadach.
Wczesne lata 2000: Extending Coverage to Millions of Americans
By the year 2000, NHE accounted for 13.3 percent of GDP – just a 1.2 percent increase over the past decade. Kiedy George W. Bush (2001-2009) został wybrany na 43. prezydenta Stanów Zjednoczonych, chciał uaktualnić Medicare, aby uwzględnić pokrycie kosztów leków na receptę. Ten pomysł ostatecznie przekształcił się w Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act z 2003 r. (czasami nazywany Medicare Part D). Zapisy były (i nadal są) dobrowolne, chociaż miliony Amerykanów korzystają z programu.
Historia opieki zdrowotnej zwolniła w tym momencie, jak krajowa debata na temat opieki zdrowotnej została złożona, podczas gdy Stany Zjednoczone skupiły się na zwiększonym zagrożeniu terroryzmem i drugą wojną w Iraku. Dopiero po rozpoczęciu kampanii wyborczej w 2006 i 2007 roku, ubezpieczenia powróciły do krajowej dyskusji.
Ten okres czasu przyniósłby nowy, ale dzielący rozdział w historii opieki zdrowotnej w Ameryce.
2008 do 2016: The Affordable Care Act & Pre-existing Conditions
Kiedy Barack Obama (2009-2017) został wybrany na 44. prezydenta Stanów Zjednoczonych w 2008 r., nie tracił czasu, zabierając się do pracy nad reformą opieki zdrowotnej. Ściśle współpracował z senatorem Tedem Kennedym, aby stworzyć nową ustawę o opiece zdrowotnej, która odzwierciedlała tę, nad którą Kennedy i Nixon pracowali w latach 70.
Like Nixon’s bill, to mandated że stosowane dużych pracodawców zapewniają ubezpieczenie zdrowotne, w uzupełnieniu do wymogu, że wszyscy Amerykanie nosić ubezpieczenie zdrowotne, nawet jeśli ich pracodawca nie oferuje go. Ustawa ustanowiłaby otwarty rynek, na którym firmy ubezpieczeniowe nie mogłyby odmówić pokrycia na podstawie wcześniej istniejących warunków. Amerykańscy obywatele zarabiający mniej niż 400 procent poziomu ubóstwa kwalifikowaliby się do dotacji, aby pomóc pokryć koszty.
Na 23 marca 2010, Prezydent Obama podpisał Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), powszechnie nazywany Affordable Care Act (ACA) lub ObamaCare do prawa. Ustawa ta stanowiła najbardziej znaczący remont i rozszerzenie zasięgu opieki zdrowotnej od czasu przejścia Medicare i Medicaid z powrotem w 1965 roku.
Ponieważ ustawa była złożona i pierwsza w swoim rodzaju, rząd wydał wieloletni rollout swoich przepisów. W teorii, powinno to ułatwić firmom ubezpieczeniowym (i osobom prywatnym) przejście, ale w praktyce, sprawy nie potoczyły się tak gładko. Pierwszy sezon otwartych zapisów na Marketplace rozpoczął się w październiku 2013 r. i był co najmniej skaliste.
Biznesy mają dziś do czynienia z przytłaczającą liczbą wymagań prawnych. Zapewniamy pierwsze miejsce, do którego można się zwrócić po obszerne i niezawodne wskazówki i wsparcie dla Federalnych i Państwowych kwestii zgodności dużych i małych. Dowiedz się więcej o naszych usługach zgodności tutaj.
Niemniej jednak, 8 milionów ludzi zapisało się na ubezpieczenie poprzez ACA Marketplace podczas pierwszego sezonu otwartych zapisów, z zapisami szczytowymi w 2016 roku na poziomie 12,2 miliona (z 10 milionami tych, którzy otrzymują dotacje, aby pomóc zapłacić za ubezpieczenie).
Na starcie, ACA spotkała się z silną opozycją z różnych powodów – indywidualny mandat i mandat pracodawcy są dwoma z najbardziej gorących kontestowanych. Niektóre przepisy zostały nawet podjęte przed Sądem Najwyższym na podstawie konstytucyjności. Ponadto, krytycy podkreślali problemy z healthcare.gov jako znak, że ten wielki „socjalistyczny” plan był skazany na porażkę. Chociaż wiele z nich było w dużej mierze symbolicznych, Kongres głosował dobrze ponad 50 razy, aby uchylić ACA.
Niezależnie od kontrowersji, można argumentować, że najbardziej pomocną częścią ACA była jego klauzula o istnieniu wcześniejszych warunków. W ciągu 20 wieku, firmy ubezpieczeniowe zaczęły odmawiać pokrycia osobom z istniejącymi wcześniej warunkami, takimi jak astma, ataki serca, udary i AIDS.
Dokładny punkt, w którym istniejące wcześniej warunki zostały skierowane do wykluczenia jest dyskusyjne, ale bardzo możliwe, że wystąpił jako for-profit firm ubezpieczeniowych popped up w całym krajobrazie. W latach 20-tych, niedochodowy Blue Cross pobierał opłaty w tej samej wysokości, niezależnie od wieku, płci czy istniejących wcześniej warunków, ale w końcu zmienili swój status, aby konkurować z nowymi przybyszami. I jak koszty opieki zdrowotnej wzrosły, więc nie liczba osób odmawiających pokrycia.
Przed przejściem ACA, szacuje się, że jeden na siedmiu Amerykanów odmówiono ubezpieczenia zdrowotnego ze względu na istniejące wcześniej warunki, których lista była obszerna i często nieuchwytne, dzięki różnicom między firmami ubezpieczeniowymi i języka jak „w tym, ale nie ogranicza się do następujących.”
W dodatku, ACA pozwoliła na natychmiastowe pokrycie opieki macierzyńskiej i prenatalnej, która wcześniej była znacznie bardziej restrykcyjna w prywatnych polisach ubezpieczeniowych. Zazwyczaj kobiety musiały zapłacić dodatkową opłatę za pokrycie macierzyństwa przez co najmniej 12 miesięcy przed pokryciem opieki prenatalnej – w przeciwnym razie ciąża była postrzegana jako istniejący wcześniej stan, a usługi obejmujące opiekę prenatalną (badania krwi, ultradźwięki, kontrole, itp.) nie były zawarte w polityce.
Według Kaiser Family Foundation, ACA objęła średnio 11,3 miliona rocznie od momentu jej powstania, chociaż 8,5% populacji Stanów Zjednoczonych (w przybliżeniu 27,5 miliona Amerykanów) pozostaje nieubezpieczonych, jak donosi KKF w 2018 r.
Wielu, którzy badają nasz system opieki zdrowotnej, zastanawia się, dlaczego, nawet po przejściu ACA, tak duża liczba osób pozostaje nieubezpieczona. Chociaż istnieje kilka powodów takiego stanu rzeczy, podstawowe czynniki obejmują; nieudokumentowanych imigrantów, którzy nie kwalifikują się do Medicare lub pokrycia Marketplace, osoby kwalifikujące się do pomocy finansowej w ramach ACA, ale nieświadome, że pomoc istnieje, oraz ubogich dorosłych mieszkających w stanach, które nie rozszerzyły Medicaid.
2017 do dnia dzisiejszego: Prezydencja Trumpa
Odkąd Donald Trump został zaprzysiężony jako 45. prezydent Stanów Zjednoczonych 20 stycznia 2017 r., wielu zadawało sobie pytanie, co stanie się z naszym systemem opieki zdrowotnej – a konkretnie, co stanie się z ACA, ponieważ Donald Trump prowadził na platformie „uchylenia i zastąpienia” ustawy.
W dniu, w którym prezydent Trump został zainaugurowany, 20 stycznia 2017 r., wydał rozporządzenie wykonawcze kierujące urzędników administracji „do uchylenia, odroczenia, przyznania zwolnień z, lub opóźnienia” wdrażania części ACA, podczas gdy Kongres przygotował się do uchylenia i zastąpienia ustawy o opiece zdrowotnej podpisanej przez prezydenta Obamę.
Sześć miesięcy później, w dramatycznym ruchu legislacyjnym, zmarły senator John McCain odrzucił krytyczne głosowanie Senatu w celu uchylenia ACA. Od tego czasu administracja Trumpa uciekła się do systematycznego demontażu ACA poprzez fragmentaryczne podejście zaprojektowane w celu samozaprzeczalnej destabilizacji programu.
Wtedy, w grudniu 2017 roku, jako część ustawy o pojednaniu podatkowym z 2017 roku, „indywidualny mandat” został uderzony w dół. Wymagał on od wszystkich mieszkańców Stanów Zjednoczonych posiadania ubezpieczenia zdrowotnego lub zapłacenia kary. Mandat działał w celu zapewnienia, że zdrowe osoby były częścią puli ubezpieczeniowej, tym samym rozkładając ryzyko, co jest podstawowym i niezbędnym elementem udanego rynku ubezpieczeniowego. Zniesienie kary spowodowało natychmiastowy wzrost składek ubezpieczeniowych, mimo że zniesienie kary weszło w życie dopiero w styczniu 2019 roku. Składki, w przeważającej części, wyrównały się od tego czasu.
W styczniu 2018 roku administracja Trumpa zezwoliła stanom na dodanie wymagań pracy do Medicaid, wymagając od beneficjentów udowodnienia, że albo pracują, albo chodzą do szkoły. Od października 2019 roku 18 stanów złożyło wniosek do rządu federalnego o wdrożenie tych wymagań dotyczących pracy, ale większość jeszcze nie weszła w życie. Kwestia ta jest prawdopodobnie skierowana do Sądu Najwyższego.
Również w 2017 r. administracja Trumpa przestała wypłacać ubezpieczycielom dotacje na pokrycie kosztów podziału, które miały na celu zmotywowanie przewoźników do udziału i utrzymania stawek w dół podczas uczestniczenia w ACA insurance marketplaces. Podczas gdy wielu przewidywało, że składki będą gwałtownie wzrastać, gdy to się stało, ubezpieczyciele w większości zajęli się tym, wdrażając strategię cenową o nazwie „ładowanie sliver”, która utrzymywała wzrost cen zawarty głównie w ich srebrnych planach. Ponieważ srebrny plan jest tym, który jest używany do obliczania ulg podatkowych, ubezpieczyciele w zasadzie znaleźli sposób na obejście systemu, a niektórzy eksperci uważają, że ta strategia faktycznie doprowadziła do wzrostu wydatków federalnych.
Dwa inne działania administracji Trumpa są warte odnotowania. Pierwszym z nich była ich ekspansja krótkoterminowych planów skinny, którym brakuje „niezbędnych świadczeń”, które ACA określiła jako obowiązkowe. Prezydent Obama uznał te plany za pomostowe i ograniczył je do trzymiesięcznych terminów. Administracja Trumpa wydała zasadę w 2018 roku rozszerzającą te plany, aby trwały 364 dni, z opcją odnawialną przez dodatkowe trzy lata.
Ostatnio, w sierpniu 2017 r., Administracja Trumpa znacznie obcięła wydatki federalne na reklamę promującą świadomość giełd ACA, a także obcięła wydatki na „nawigatorów” ACA, którzy służyli do prowadzenia ludzi przez proces zapisów.
Pomimo tych działań, ACA pokazała się jako dość odporna. Podczas gdy niektóre z wysiłków administracji Trumpa zostały uwikłane w sądach, a inne po prostu nie weszły w życie, niektóre zostały pomyślnie wdrożone. Jednak pomimo tego, a także rosnących kosztów składek ubezpieczeniowych, zapisy do ACA pozostały stosunkowo stabilne.
Być sprawiedliwym, ACA zrobił niezwykłą pracę rozszerzenia opieki zdrowotnej do większej liczby ludności, ale to nie zrobiło prawie nic, aby powstrzymać ucieczkę kosztów medycznych, jak wynika z pozornie niekończących się wzrostów kosztów obiektów i leków na receptę, tylko wymienić dwa obszary systemu opieki zdrowotnej pozostawione praktycznie nietknięte przez prawo. To również wszystko, ale zdziesiątkował prywatny rynek indywidualnych planów zdrowotnych, pozostawiając wąsko zdefiniowane sieci dostawców jako jedyną opcję dla tych zakupów dla indywidualnych planów.
Przyszłość opieki zdrowotnej: Rok wyborczy 2019/2020
Głodny do notch zwycięstwo w opiece zdrowotnej przed wyborami 2020, administracja Trump nadal naciskać na inicjatywy mające na celu panowanie w koszty opieki zdrowotnej.
W listopadzie 2019 r., Biały Dom wydał rozporządzenie wykonawcze mające na celu wprowadzenie przejrzystości cenowej do systemu opieki zdrowotnej. Wydany wspólnie przez Departament Zdrowia i Usług Społecznych (HHS), Departament Skarbu i Departament Pracy (DOL), proponowana reguła zmusiłaby szpitale i ubezpieczycieli do ujawnienia tajnych stawek, które negocjują ze sobą dla obszernej listy usług, w tym opłat za lekarzy i placówki, dostaw, a nawet kosztów leków.
Reguła przewidywała nawet, że te ujawnione stawki musiałyby być publikowane w przyjaznych dla komputera formatach plików. Ubezpieczyciele będą również zobowiązani do zapewnienia narzędzi przejrzystości dla konsumentów, umożliwiając im uzyskanie informacji o kosztach przed otrzymaniem opieki. Po upublicznieniu, nie minęłoby dużo czasu, zanim konsumenci mogliby łatwo uzyskać dostęp i porównać ceny u wielu dostawców – święty Graal dla zwolenników opieki zdrowotnej kierowanej przez konsumenta.
Już miesiąc później, w Dec of 2019, konkurencyjne ustawy zaprojektowane w celu panowania w cenach leków na receptę wykonały swoją drogę przez Kongres. Próbując wykorzystać raczej nieortodoksyjne publiczne poparcie prezydenta Trumpa dla rządowych negocjacji cen leków (zobowiązanie z kampanii 2016), marszałek Izby Nancy Pelosi przepchnęła w połowie grudnia projekt ustawy domowej mający na celu obniżenie cen leków.
Kongresowe Biuro Budżetowe (CBO) oszacowało, że ustawa może spowodować obniżenie cen o 40% do 50% dla leków aptecznych podlegających negocjacjom, zmniejszając przychody przemysłu o 500 miliardów dolarów do 1 biliona dolarów w ciągu dziesięciu lat.
Republikanie, z których większość zdecydowanie sprzeciwia się upoważnieniu Medicare do negocjowania cen leków, przysięgli, aby odsunąć ustawę na bok w kontrolowanym przez Republikanów Senacie. Nawet Biały Dom odwrócił się od ustawy, twierdząc, że będzie ona utrzymywać ponad jedną trzecią (100) nowych leków od wchodzenia na rynek w następnej dekadzie, (szacunek 10x większy niż bezpartyjny CBO obliczył).
Declared „dead on arrival” w Senacie, prezydent Trump następnie poparł konkurencyjny projekt ustawy w Senacie – dwupartyjny kawałek ustawodawstwa od senatorów Chuck Grassley (R-Iowa) i Ron Wyden (D- Ore.), który wymagałby producentów leków do płacenia rabatów do Medicare, jeśli podnoszą ceny powyżej inflacji, podobnie jak rachunek Pelosi. Zarówno w Izbie, jak i w Senacie rachunki również ograniczyłyby to, co odbiorcy Medicare muszą płacić rocznie w kosztach out-of-pocket za ich recepty.
Obecnie, żaden rachunek nie został podpisany w ustawie, i żaden nie wydaje się prawdopodobne, aby przejść w najbliższym czasie. Lider senackiej większości Mitch McConnell (R-Ky.) powiedział publicznie, że nie jest skłonny do podniesienia ustawy, która dzieli jego koalicję (a kilku Republikanów powiedziało, że środek jest podobny do nakładania kontroli cen, którym od dawna się sprzeciwiają.)
Choć obie ustawy wydają się skazane na zagładę, wygląda na to, że furmanki w końcu okrążają przemysł farmaceutyczny. Zapędzony w kozi róg, prezydent Trump może spróbować po raz kolejny, aby coś się działo poprzez rozporządzenie wykonawcze. W wielkiej ceremonii w ogrodzie różanym latem 2019 roku ogłosił agresywny plan „sprowadzenia gwałtownych cen leków z powrotem na ziemię” poprzez promowanie konkurencji wśród firm farmaceutycznych i danie prywatnym podmiotom więcej narzędzi do negocjowania lepszych ofert w imieniu konsumentów, ubezpieczycieli i pracodawców.
To był ambitny plan, ale jego wysiłki zostały szybko zepsute przez pozwy sądowe, w tym jeden przez trio dużych producentów farmaceutyków, którzy przekonali sędziego federalnego, aby obalić wymóg, że firmy zawierają cenę leku na liście w bezpośredniej reklamie dla konsumentów.
Obawiając się, że jego propozycja zmniejszenia wydatków out-of-pocket dla starszych konsumentów podniosłaby składki zmierzające do kampanii reelekcyjnej, również ustąpił i zdjął nogę z pedału gazu dla całej inicjatywy.
Podczas gdy jest możliwe, że to samo nie stanie się tym razem dookoła, Prezydent ma zwyczaj wykonywania wielkich gestów i oświadczeń, tylko po to, aby wycofać się z czasem, zwłaszcza gdy specjalne interesy dostaną okazję, aby zgiąć jego ucho.
W Zakończeniu
W chwili pisania tego tekstu (marzec 2020), żadna z partii politycznych nie wydaje się chętna do współpracy nad czymkolwiek związanym z opieką zdrowotną, aby jej sukces lub porażka nie stały się pożywką dla tego, co już jest bardzo kontrowersyjnym rokiem wyborczym.
Pundits jak Rick Wilson, republikański strateg, ale w żaden sposób fan prezydenta Trumpa, niedawno ganił Demokratów za pracę ponad liniami partyjnymi, obawiając się, że osłabia to ich przypadek malowania prezydenta jako nieudolnego.
Perhaps the last, best hope for fixing what appears to be an unsustainable underlying cost structure to the U.S. healthcare system is the American public, the vast majority of whom want both parties to work together.
Społeczeństwo może sprawić, że ich głosy będą słyszalne w ratuszach, jak również przy urnie wyborczej w tym listopadzie.
Nie rozpocząłeś swojej działalności, aby stać się ekspertem w HR. My to zrobiliśmy. Zaplanuj przegląd świadczeń dla swojej firmy, aby odkryć konkretne wyzwania, przed którymi stoisz w swoim programie świadczeń pracowniczych i odkryć, jak nasze unikalne podejście może pomóc.
.