Clinical Report

Przewlekły świąd jest znany jako element psychogenny, jednak brak jest danych na temat częstości występowania i charakterystyki świądu wśród hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych. Zbadano częstość występowania i rodzaje świądu wśród hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych, którzy spełniali kryteria DSM-IV dla schizofrenii, zaburzeń afektywnych lub innych zaburzeń psychicznych. Walidowany kwestionariusz świądu oparty na McGill Pain Questionnaire, który bada częstość występowania i charakterystykę świądu, został podany 111 pacjentom, hospitalizowanym w izraelskim szpitalu uniwersyteckim. Wykluczono pacjentów z egzemą atopową, łuszczycą lub chorobami ogólnoustrojowymi, które powodują świąd. Trzydziestu sześciu pacjentów (32% przebadanych) zgłosiło świąd. Niewielu z nich szukało pomocy lub stosowało terapię przeciwświądową. Należy zwrócić uwagę na świąd w trakcie oceny psychiatrycznej, aby zapewnić odpowiednie leczenie. Key words: schizophrenia; depression; itch.

(Accepted October 22, 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Departments of Dermatology Neurobiology, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. E-mail: [email protected]

Przewlekły świąd utrzymujący się przez tygodnie lub miesiące jest częstym objawem w wielu chorobach skóry, chorobach ogólnoustrojowych, takich jak schyłkowe choroby nerek i wątroby, oraz zaburzeniach psychicznych (1). Przewlekły świąd jest charakterystycznym objawem urojeniowego stanu pasożytofobii, opisywano go również w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych, zaburzeniach somatoformicznych i depresji. Ten rodzaj świądu został określony jako „świąd psychogenny” (1-4). Może to być ciężki i obezwładniający objaw.

Stan psychiczny pacjenta może w znacznym stopniu wpływać na obecność i nasilenie świądu. Uważa się, że świąd psychogenny jest wywoływany przez układ neuroprzekaźników opioidowych w ośrodkowym układzie nerwowym (5). Sugeruje się, że podobnie jak ból, świąd odzwierciedla interakcję ze stanami emocjonalnymi, takimi jak depresja i lęk (6). Stwierdzono, że pacjenci ze świądem cierpią na niską samoocenę, objawy obsesyjno-kompulsywne i mają trudności w radzeniu sobie z agresją. Czynniki emocjonalne, takie jak tłumienie gniewu i altruistyczne zachowania interpersonalne, mogą odgrywać rolę w etiologii przewlekłego świądu w prurigo nodularis (7); tym samym leżące u podłoża zaburzenia emocjonalne mogą być zaangażowane w źródła przedłużającego się świądu (8). Problemy społeczne, takie jak bezrobocie, słabe wyniki w pracy lub nauce powodują napięcia, których ci pacjenci nie są w stanie bezpośrednio wyrazić (9).

Zaburzenia psychiczne są częstsze u osób ze świądem, zwłaszcza u pacjentów z przewlekłymi chorobami skóry (10). Świąd jest najwyraźniej niedoceniany, ponieważ wydaje się wiązać z określonymi dyspozycjami osobowościowymi (6). Szacunki dotyczące częstości występowania świądu w normalnej populacji są ograniczone. Dalgard i wsp. (11) stwierdzili, że częstość występowania świądu wynosi około 8% wśród dużej populacji dorosłych Norwegów w Oslo. Stwierdzono istotną korelację między cierpieniem psychicznym a świądem. Gupta i wsp. (12) wykazali, że stopień depresji bezpośrednio koreluje z nasileniem świądu u pacjentów z różnymi schorzeniami dermatologicznymi.

Leczenie świądu jako choroby podstawowej jest objawowe, a psychoterapia okazała się przydatna u pacjentów ze świądem psychogennym (13).

Chociaż stwierdzono, że przewlekły świąd jest częstym objawem u pacjentów ze schizofrenią i dużą depresją, piśmiennictwo dotyczące częstości występowania świądu u pacjentów psychiatrycznych jest skąpe.

Niniejsze badanie miało na celu zbadanie częstości występowania świądu, jego charakterystyki oraz czynników nasilających i łagodzących wśród pacjentów psychiatrycznych w ostrej fazie choroby psychicznej.

MATERIAŁY I METODY

Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board of Abarbanel Mental Health Center, a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę po otrzymaniu wyczerpujących wyjaśnień dotyczących procedur badania i przed rozpoczęciem rekrutacji.

Badani

Łącznie 111 pacjentów (62 kobiety i 49 mężczyzn) hospitalizowanych na oddziale otwartym spośród 130 pacjentów w dużym, afiliowanym przy uniwersytecie centrum zdrowia psychicznego wyraziło zgodę na udział w badaniu.

Uczestnicy nie otrzymywali miejscowego leczenia przeciwświądowego podczas hospitalizacji, przed rozpoczęciem badania.

Pacjenci z wcześniejszą historią chorób zapalnych skóry, które są znane jako przyczyny przewlekłego świądu, takich jak wyprysk atopowy, łuszczyca, niedawna historia świerzbu lub pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek, przewlekłym zapaleniem wątroby lub HIV zostali wykluczeni z badania.

Instrument

Użyliśmy zwalidowanego kwestionariusza świądu, który wcześniej okazał się mieć dobrą spójność wewnętrzną, z alfa Cronbacha 0,8 i odtwarzalnością test-retest 0,75 na podstawie krótkiej formy Kwestionariusza McGill Pain Questionnaire (14-15). Kwestionariusz ten był używany w kilku badaniach do oceny świądu zarówno w zapalnych chorobach skóry, jak i w chorobach ogólnoustrojowych (14). Kwestionariusz składa się z 10 części, które zawierają informacje na temat charakterystyki świądu, wymiaru afektywnego oraz wpływu na jakość życia. Przewlekły świąd definiowano jako co najmniej 2 epizody świądu na tydzień, trwające 5 min lub dłużej przez okres 6 tygodni lub dłużej (14). Kwestionariusz był podawany jednorazowo podczas bezpośredniej rozmowy z pacjentem.

Statystyka

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SAS. Test χ2 został użyty do porównania zmiennych pomiędzy świądem i brakiem świądu. Korelacja Pearsona została użyta do oceny ewentualnego związku między świądem a lekami. Wartość p < 0,05 uznawano za istotną statystycznie.

WYNIKI

W badaniu wzięło udział łącznie 111 pacjentów. Dane demograficzne uczestników badania przedstawiono w tabeli I. Siedemdziesięciu dwóch pacjentów (65%) spełniało kryteria DSM-IV dla schizofrenii, 26 spełniało kryteria DSM-IV dla zaburzeń afektywnych (24%), a 13 pacjentów miało inne zaburzenia psychiczne (11%). U żadnego z pacjentów nie występowały urojenia pasożytnicze.

Pacjenci byli leczeni lekami przeciwpsychotycznymi, lekami przeciwdepresyjnymi (selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i neuropinefryny (SNRI)), lekami anksjolitycznymi i lekami przeciwcholinergicznymi, jak wyszczególniono w Tabeli II.

Trzydziestu sześciu pacjentów (32%) (13 mężczyzn i 23 kobiety) zgłosiło, że odczuwało świąd w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub obecnie. Świąd występował istotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn (χ2 = 1,39, p < 0,05). Jedenastu pacjentów cierpiało na świąd w momencie przeprowadzania wywiadu, a 25 pacjentów zgłaszało przewlekły świąd w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Charakterystyka świądu

Pięćdziesiąt procent pacjentów, którzy zgłosili świąd, cierpiało z powodu ciągłego swędzenia w ciągu dnia. Pozostałe 50% cierpiało z powodu okresowych napadów świądu.

Wpływ na sen

Większość pacjentów (56%) nie zmieniała świądu w ciągu nocy. U 24% świąd nasilał się w nocy. Dwadzieścia jeden procent pacjentów zgłosiło, że sen złagodził świąd. U 35% pacjentów świąd był częstą przyczyną trudności z zasypianiem, a u 23% sporadyczną przyczyną. Dwadzieścia procent pacjentów regularnie stosowało leki nasenne.

Wpływ codziennych czynności

Głównymi czynnikami nasilającymi świąd były: pocenie się (54%), stres psychiczny (45%), leżenie (39%), ubranie (39%), zmęczenie (39%), ciepło (39%), odpoczynek (35%), suchość skóry (33%) i wysiłek fizyczny (33%). Głównymi czynnikami łagodzącymi były: gorący prysznic (36%), zimny prysznic (30%), niska temperatura otoczenia (24%) i aktywność fizyczna (21%).

Wpływ na nastrój

Dwadzieścia trzy procent pacjentów zgłosiło depresję związaną ze świądem, 20% pacjentów zgłosiło niepokój związany ze świądem, 18% skarżyło się na trudności z koncentracją podczas świądu, a 12% zgłosiło zwiększoną nerwowość z powodu świądu.

Sensoryczne deskryptory

Najczęstszymi deskryptorami sensorycznymi dla świądu były: „kłucie” u 34%, „łaskotanie” u 33% i „pełzanie” u 28% pacjentów.

Deskryptory afektywne

Najczęstszymi deskryptorami afektywnymi dla świądu były: „uciążliwy” u 72%, „dokuczliwy” u 68% i „nieustępujący” u 48% pacjentów.

Swędzenie nie było ograniczone do określonego obszaru ciała i nie było cech świądu wspólnych dla wszystkich pacjentów.

Nie stwierdzono korelacji między świądem a stanem cywilnym, poziomem wykształcenia, rozpoznaniami lub rodzajem leków. Świąd był jednakowo rozpowszechniony we wszystkich grupach rozpoznań psychiatrycznych. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy świądem a leczeniem farmakologicznym. Pacjenci otrzymujący leki, o których wiadomo, że mogą wywoływać świąd (opiaty, doustna aspiryna) nie zgłaszali zwiększonego nasilenia świądu. Nie odnotowano różnic w częstości występowania i nasileniu świądu u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI i SNRI, o których wiadomo, że hamują świąd.

Tylko 4 pacjentów, którzy skarżyli się na świąd, zgłaszało stosowanie w przeszłości leczenia przeciwświądowego.

DISCUSSION

Przewlekły świąd ma wiele podobieństw do przewlekłego bólu; oba są nieprzyjemnymi doznaniami, na które składają się wielowymiarowe zjawiska, w tym komponenty poznawcze, oceniające i motywacyjne (16). Oba mogą prowadzić do poważnego pogorszenia jakości życia (1, 14). Chociaż wielu pacjentów z przewlekłym świądem cierpi na depresję, zaburzenia lękowe i obsesyjno-kompulsywne, nie przeprowadzono badań dotyczących częstości występowania świądu i jego charakterystyki wśród pacjentów psychiatrycznych. Chociaż stwierdzono, że przewlekły świąd jest częstym objawem u pacjentów ze schizofrenią i dużą depresją, piśmiennictwo na temat częstości występowania świądu u pacjentów psychiatrycznych jest skąpe.

Wysokie rozpowszechnienie świądu w naszej populacji badawczej było zaskakujące, ponieważ świąd jest objawem niedostatecznie zgłaszanym w wywiadach psychiatrycznych. Niedostateczne zgłaszanie świądu w populacji pacjentów leczonych psychiatrycznie oraz niewielka liczba pacjentów poszukujących ulgi w świądzie mogą wynikać z ogólnego pogorszenia świadomości pacjenta na temat jego stanu fizycznego oraz braku motywacji do poszukiwania pomocy medycznej. Wiadomo, że pacjenci ze schizofrenią rzadko skarżą się na objawy fizyczne, bóle i nieprawidłowości, a zatem świąd może być podobnie niedorejestrowany (17). Dlatego psychiatrzy powinni być świadomi tego dodatkowego potencjalnego dyskomfortu wśród pacjentów psychiatrycznych.

Stangier & Gieler (18) stwierdził, że 6,5% dermatologicznych pacjentów ambulatoryjnych miało świąd somatyczny, który w DSM-IV zdefiniowany jest jako świąd bez choroby ogólnoustrojowej lub skórnej. W innym dużym badaniu przeprowadzonym we Włoszech na ponad 3000 osób stwierdzono znaczną zachorowalność na choroby psychiczne u pacjentów ze świądem (19). Badania te potwierdzają wysoką częstość występowania świądu w naszej populacji pacjentów leczonych psychiatrycznie

Niektóre z leków psychotropowych powszechnie stosowanych w tej populacji mogą w rzeczywistości mieć skuteczność przeciwświądową. Udokumentowano, że leki takie jak trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, a także SSRI i SNRI łagodzą świąd (20-21) i wykazują działanie przeciwświądowe. Ponadto, leki przeciwpsychotyczne, takie jak konwencjonalny lek przeciwpsychotyczny pimozyd (22-23) i atypowy lek przeciwpsychotyczny olanzapina (24), są znane jako skuteczne leki w leczeniu świądu związanego z urojeniami pasożytniczymi. Podobnie doustne leki przeciwhistaminowe, takie jak prometazyna (25), są nadal akceptowane w psychiatrii jako niespecyficzne leki uspokajające. Jest więc możliwe, że niektóre przypadki świądu mogą być leczone nieumyślnie. Można więc wnioskować, że prawdziwa częstość występowania świądu jest jeszcze większa. Jednakże, nie znaleźliśmy żadnej korelacji pomiędzy którąkolwiek z tych klas leków a intensywnością i częstością występowania świądu.

Czynniki, które pacjenci zgłaszali jako nasilające ich świąd były podobne do tych zgłaszanych w innych rodzajach świądu. Głównym czynnikiem był pot, a także ciepło i suchość skóry (26-27). Rola stresu psychologicznego postrzeganego przez pacjentów jako przyczyniającego się do świądu była mniejsza niż w egzemie atopowej i łuszczycy (27-28), które są powszechnie związane ze stresem emocjonalnym, ale podobna do innych stanów chorobowych, takich jak przewlekła pokrzywka i świąd mocznicowy (26, 29). Główne czynniki łagodzące były podobne do tych, które odnotowano w innych rodzajach świądu (26, 29). Co ciekawe, najczęstszym czynnikiem łagodzącym świąd był gorący prysznic, znacznie częściej niż zimny, który od dziesięcioleci jest zalecany jako metoda leczenia świądu. Ostatnie dane doświadczalne potwierdzają to zjawisko hamowania świądu przez bodźce szkodliwe (30). Trzydzieści pięć procent pacjentów ze świądem miało trudności z zasypianiem z powodu świądu, co sugeruje, że świąd ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów psychiatrycznych. Wyniki te są podobne do wcześniejszych badań dotyczących świądu mocznicowego i pokrzywki przewlekłej (26, 29), ale znacznie mniejsze niż w przypadku wyprysku atopowego i świądu łuszczycowego (27-28).

W oparciu o nasze doświadczenie kliniczne, nieczęsto zdarza się, aby hospitalizowani pacjenci skarżyli się na świąd w wywiadzie. Lekarze powinni zwracać szczególną uwagę na wtórne objawy na skórze, które mogą wskazywać na świąd, i specjalnie pytać pacjentów, czy cierpią z powodu świądu. Świąd może być źródłem dodatkowego dyskomfortu u znacznej części populacji psychiatrycznej; dlatego wymaga on większej uwagi ze strony leczących psychiatrów oraz współpracy z dermatologami w celu wykrycia specyficznych przyczyn i zapewnienia odpowiedniego leczenia.

Ograniczenia badania

Z powodu psychopatologii badanej populacji tylko 29 (80%) pacjentów odpowiedziało na wszystkie pytania zawarte w kwestionariuszu.

KOMENTARZ

Autorzy dziękują za pomoc Renie Kurs w przygotowaniu manuskryptu.

1. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Swędzenie jako ognisko zaburzeń psychicznych. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Itch podstawowe mechanizmy i terapia. New York: Marcel Dekker Inc, 2004: s. 369-375.

4. Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatic cofactors and psychiatric comorbidity in patients with chronic itch. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psyche, opioidy i świąd: konsekwencje terapeutyczne. Dermatol Ther 2005; 18: 314-322.

6. Psouni EE. O czynnikach psychologicznych wpływających na raporty dotyczące percepcji świądu. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Itch podstawowe mechanizmy i terapia. New York: Marcel Dekker Inc, 2004: s. 351-366.

7. Schneider G, Hockmann J, Stander S, Luger TA, Heuft G. Psychological factors in prurigo nodularis in comparison with psoriasis vulgaris: results of a case-control study. Br J Dermatol 2006; 154: 61-66.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Psychotherapeutic strategy and neurotic excoriations. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. Ocena czynników psychiatrycznych i psychospołecznych usposabiających do przewlekłego przebiegu dermatoz. Acta Derm Venereol 1991; 156: 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. Self-reported skin morbidity and mental health. A population survey among adults in a Norwegian city. Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. Psychosomatyczne aspekty świądu. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Itch podstawowe mechanizmy i terapia. New York: Marcel Dekker Inc, 2004: s. 343-349.

14. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. A questionnaire for the assessment of pruritus: validation in uremic patients. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. Krótka forma kwestionariusza bólu McGill. Pain 1987; 30: 191-197.

16. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S, Yosipovitch G, Schmelz M. The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Headache in schizophrenic patients: a controlled study. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Żylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a randomized, controlled trial. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. Psychotropic and neurotropic agents in dermatology: unapproved uses, dosages, or indications. Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. Atypowe leki przeciwpsychotyczne w leczeniu parasitozy urojeniowej. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. Successful treatment of delusions of parasitosis with olanzapine. Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Rapid tranquillisation of violent or agitated patients in a psychiatric emergency setting. Pragmatic randomised trial of intramuscular lorazepam v. haloperidol plus promethazine. Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69.

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. Clinical characteristics of pruritus in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Itch characteristics in Chinese patients with atopic dermatitis using a new questionnaire for the assessment of pruritus. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. Noxious heat and scratching decrease histamine-induced itch and skin blood flow. J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.