Clinical Report

Chronische jeuk is bekend psychogene elementen te hebben; er zijn echter geen gegevens over de prevalentie en kenmerken van jeuk bij gehospitaliseerde psychiatrische patiënten. Wij onderzochten de prevalentie en de soorten jeuk bij gehospitaliseerde psychiatrische patiënten die voldeden aan de DSM-IV criteria voor schizofrenie, affectieve of andere psychiatrische stoornissen. Een gevalideerde jeukvragenlijst, gebaseerd op de McGill Pain Questionnaire, die de incidentie en kenmerken van jeuk onderzoekt, werd afgenomen bij 111 patiënten, opgenomen in een Israëlisch universitair ziekenhuis. Patiënten met atopisch eczeem, psoriasis, of systemische ziekten die pruritus veroorzaken werden uitgesloten. Zesendertig patiënten (32% van de gescreende) rapporteerden jeuk. Slechts weinigen zochten hulp of gebruikten een anti-pruriticatherapie. Jeuk moet aan de orde komen tijdens psychiatrische beoordelingen, om een passende behandeling te kunnen bieden. Trefwoorden: schizofrenie; depressie; jeuk.

(Geaccepteerd 22 oktober 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Afdelingen Dermatologie Neurobiologie, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, VS. E-mail: [email protected]

Chronische jeuk die weken of maanden aanhoudt, is een veelvoorkomend symptoom bij veel huidziekten, systemische ziekten, zoals nier- en leverziekten in het eindstadium, en psychiatrische stoornissen (1). Chronische jeuk is het kenmerkende symptoom van een waantoestand van parasitofobie, en is ook gerapporteerd bij obsessieve compulsieve stoornissen, somatoforme stoornis en depressie. Dit type jeuk wordt ook wel “psychogene jeuk” genoemd (1-4). Het kan een ernstig en invaliderend symptoom zijn.

De psychologische toestand van een patiënt kan de aanwezigheid en de ernst van jeuk aanzienlijk beïnvloeden. Psychogene jeuk wordt verondersteld gemedieerd te worden door het opioide neurotransmittersysteem van het centrale zenuwstelsel (5). Net als bij pijn wordt jeuk beschouwd als een weerspiegeling van de wisselwerking met emotionele toestanden zoals depressie en angst (6). Er is gerapporteerd dat patiënten met jeuk lijden aan een laag zelfbeeld, obsessieve compulsieve symptomen hebben, en moeite hebben met het omgaan met agressie. Emotionele factoren, zoals het onderdrukken van woede en altruïstisch interpersoonlijk gedrag, kunnen een rol spelen in de etiologie van chronische jeuk bij prurigo nodularis (7); onderliggende emotionele stoornissen kunnen dus een rol spelen bij de bronnen van langdurige jeuk (8). Sociale problemen, zoals werkloosheid, slechte werk- of studieprestaties zorgen voor spanningen die deze patiënten niet direct kunnen uiten (9).

Psychiatrische stoornissen komen vaker voor bij mensen met pruritus, vooral bij patiënten met chronische huidziekten (10). Jeuk wordt blijkbaar ondergerapporteerd, omdat het specifieke persoonlijkheidsstoornissen lijkt te impliceren (6). Prevalentieschattingen van jeuk in de normale bevolking zijn beperkt. Dalgard et al. (11) vonden een prevalentie van pruritus van ongeveer 8% onder een grote populatie Noorse volwassenen in Oslo. Er was een significante correlatie tussen psychische nood en jeuk. Gupta et al. (12) toonden aan dat de mate van depressie direct correleert met de ernst van pruritus bij patiënten met verschillende dermatologische aandoeningen.

De behandeling van pruritus als een primaire ziekte is symptomatisch, en psychotherapie is nuttig geweest bij patiënten met psychogene jeuk (13).

Hoewel chronische jeuk een veel voorkomend symptoom bleek te zijn bij patiënten met schizofrenie en depressie, is de literatuur over de prevalentie van jeuk bij psychiatrische patiënten schaars.

Deze studie had tot doel de prevalentie, kenmerken en verergerende en verlichtende factoren van jeuk te onderzoeken bij psychiatrische patiënten in acute stadia van psychische aandoeningen.

MATERIALEN EN METHODEN

De studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van Abarbanel Mental Health Center, en alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming na een uitgebreide uitleg van de studieprocedures te hebben ontvangen, en voorafgaand aan de werving.

Subjects

Een totaal van 111 patiënten (62 vrouwen en 49 mannen) opgenomen op een open afdeling van de 130 patiënten in een groot universitair gelieerd centrum voor geestelijke gezondheidszorg stemden toe om deel te nemen aan de studie.

De deelnemers kregen geen topische antipuriticatherapie tijdens hun ziekenhuisopname, voorafgaand aan de studie.

Patiënten met een voorgeschiedenis van inflammatoire huidziekten waarvan bekend is dat ze chronische pruritus veroorzaken, zoals atopisch eczeem, psoriasis, recente geschiedenis van scabiës of patiënten met eindstadium nierfalen, chronische hepatitis of HIV werden uitgesloten van de studie.

Instrument

We gebruikten een gevalideerde jeukvragenlijst, die eerder een goede interne consistentie bleek te hebben, met een Cronbach’s alpha van 0,8, en test-hertest reproduceerbaarheid van 0,75 op basis van de korte vorm van de McGill Pain Questionnaire (14-15). Deze vragenlijst werd in verschillende studies gebruikt voor de evaluatie van pruritus bij zowel inflammatoire huidziekten als systemische ziekten (14). De vragenlijst bevat 10 rubrieken die informatie geven over kenmerken van pruritus, affectieve dimensies en het effect op de kwaliteit van leven. Chronische jeuk werd gedefinieerd als ten minste 2 perioden van jeuk per week, met een duur van 5 minuten of meer gedurende een periode van 6 weken of meer (14). De vragenlijst werd eenmaal afgenomen tijdens een persoonlijk gesprek met de patiënt.

Statistieken

Statistische analyse werd uitgevoerd met SAS software. Een χ2 test werd gebruikt om variabelen tussen jeuk en niet-jeuk te vergelijken. Pearson’s correlatie werd gebruikt om een mogelijk verband tussen jeuk en geneesmiddelen te beoordelen. Een p < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

RESULTATEN

Er namen in totaal 111 patiënten deel aan de studie. De demografische gegevens van de deelnemers aan de studie zijn weergegeven in tabel I. Tweeënzeventig patiënten (65%) voldeden aan de DSM-IV criteria voor schizofrenie, 26 voldeden aan de DSM-IV criteria voor affectieve stoornissen (24%), en 13 patiënten hadden andere psychiatrische stoornissen (11%). Geen van de patiënten had waanbeelden van parasitose.

Patiënten werden behandeld met antipsychotica, antidepressiva (selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) en selectieve serotonine- en neuroepinefrineheropnameremmers (SNRI), anxiolytica en anticholinergica, zoals gedetailleerd in tabel II.

Zesendertig patiënten (32%) (13 mannen en 23 vrouwen) meldden in de afgelopen 6 maanden of op dit moment last te hebben gehad van jeuk. Jeuk kwam significant vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (χ2 = 1,39, p < 0,05). Elf patiënten hadden jeuk op het moment van het interview, en 25 patiënten rapporteerden chronische jeuk in de afgelopen 6 maanden.

Karakteristieken van jeuk

Vijftig procent van de patiënten die jeuk rapporteerden, had last van constante jeuk gedurende de dag. De andere 50% had last van periodieke vlagen van jeuk.

Beïnvloeding van de slaap

Bij de meeste patiënten bleef pruritus stabiel gedurende de nacht (56%). Bij 24% werd de pruritus verergerd gedurende de nacht. Eenentwintig procent van de patiënten meldde dat slaap de pruritus verlichtte. Bij 35% van de patiënten was jeuk een frequente oorzaak van inslaapproblemen en bij 23% een occasionele oorzaak. Twintig procent van de patiënten gebruikte regelmatig slaapmedicatie.

Effect van dagelijkse activiteiten

De belangrijkste verergerende factoren van jeuk waren: zweten (54%), psychologische stress (45%), liggen (39%), kleding (39%), vermoeidheid (39%), warmte (39%), rust (35%), droge huid (33%) en lichamelijke inspanning (33%). De belangrijkste verlichtende factoren waren: warme douches (36%), koude douches (30%), koude omgevingstemperatuur (24%) en fysieke activiteit (21%).

Effect op stemming

Drieëntwintig procent van de patiënten meldde depressie in verband met de pruritus, 20% van de patiënten meldde angst als gevolg van de pruritus, 18% klaagde over concentratieproblemen tijdens de jeuk en 12% meldde verhoogde nervositeit als gevolg van de jeuk.

Sensorische descriptoren

De meest voorkomende sensorische descriptoren voor jeuk waren: “stekend” in 34%, “kriebelend” in 33% en “kruipend” in 28% van de patiënten.

Affectieve descriptoren

De meest voorkomende affectieve descriptoren voor jeuk waren: “hinderlijk” in 72%, “vervelend” in 68% en “onverminderd” in 48% van de patiënten.

De jeuk was niet beperkt tot een specifiek gebied van het lichaam, en er waren geen kenmerken van de jeuk die werden gedeeld door alle patiënten.

Er werd geen correlatie gevonden tussen jeuk en burgerlijke staat, opleidingsniveau, diagnoses of type medicatie. Jeuk was gelijk verdeeld over alle groepen van psychiatrische diagnoses. Er werd geen correlatie gevonden tussen jeuk en farmacologische behandeling. Patiënten die medicatie kregen waarvan bekend is dat ze jeuk induceren (opiaten, orale aspirine) rapporteerden geen verhoogde jeukintensiteit. Er werden geen verschillen in jeukprevalentie en -intensiteit vastgesteld bij patiënten die SSRI’s en SNRI’s gebruikten waarvan bekend is dat ze jeuk remmen.

Nauwelijks 4 patiënten die over jeuk klaagden, hadden gemeld dat ze in het verleden een anti-pruriticatherapie hadden gebruikt.

DISCUSSIE

Chronische jeuk vertoont veel overeenkomsten met chronische pijn; beide zijn onaangename gewaarwordingen die bestaan uit multidimensionale verschijnselen, waaronder cognitieve, evaluatieve en motivationele componenten (16). Beide kunnen leiden tot ernstige aantasting van de kwaliteit van leven (1, 14). Hoewel veel patiënten met chronische jeuk lijden aan depressie, angst en obsessieve compulsieve stoornissen, hebben geen studies de prevalentie van jeuk en de kenmerken ervan bij psychiatrische patiënten onderzocht. Hoewel chronische jeuk een veel voorkomend symptoom bleek te zijn bij patiënten met schizofrenie en depressie, is de literatuur over de prevalentie van jeuk bij psychiatrische patiënten schaars.

De hoge prevalentie van jeuk in onze studiepopulatie was verrassend, omdat jeuk een ondergerapporteerd symptoom is in psychiatrische interviews. Onderrapportage van jeuk in de psychiatrische patiëntenpopulatie en het kleine aantal patiënten dat verlichting zoekt voor hun jeuk kan het gevolg zijn van de algemene verslechtering van het bewustzijn van de patiënt van zijn/haar lichamelijke toestand en van een gebrek aan motivatie om medische hulp te zoeken. Het is bekend dat patiënten met schizofrenie zelden klagen over lichamelijke symptomen, pijnen en afwijkingen, en daarom wordt jeuk misschien ook te weinig gerapporteerd (17). Psychiaters moeten zich dus bewust zijn van dit extra potentiële ongemak bij psychiatrische patiënten.

Stangier & Gieler (18) vond dat 6,5% van de dermatologische poliklinische patiënten somatoforme pruritus had, wat in de DSM-IV wordt gedefinieerd als jeuk zonder systemische of huidziekte. Een andere grote studie in Italië met meer dan 3000 patiënten vond een significante psychiatrische morbiditeit bij de patiënten met pruritus (19). Deze studies ondersteunen de hoge prevalentie van jeuk in onze psychiatrische patiëntenpopulatie

Enkele van de psychotrope medicaties die gewoonlijk in deze populatie worden gebruikt, kunnen in feite anti-pruritische werkzaamheid hebben. Van geneesmiddelen zoals de tricyclische antidepressiva, evenals SSRI’s en SNRI’s, is aangetoond dat ze jeuk verlichten (20-21) en een anti-pruritisch effect hebben. Daarnaast zijn antipsychotica, zoals het conventionele antipsychoticum pimozide (22-23) en het atypische antipsychoticum olanzapine (24), bekend als effectieve behandeling voor jeuk die gepaard gaat met parasitosewanen. Evenzo worden orale anti-histaminica, zoals promethazine (25), in de psychiatrie nog steeds aanvaard als niet-specifieke kalmeringsmiddelen. Het is dus mogelijk dat sommige jeuk onbedoeld wordt behandeld. Men kan dan misschien concluderen dat de werkelijke incidentie van jeuk nog hoger is. Wij vonden echter geen correlatie tussen een van deze klassen van geneesmiddelen en jeukintensiteit en prevalentie.

De factoren die de patiënten rapporteerden als verergerend voor hun jeuk waren vergelijkbaar met die gerapporteerd bij andere vormen van jeuk. Zweet was een belangrijke factor, samen met warmte en droge huid (26-27). De rol van psychologische stress die volgens de patiënten bijdroeg tot jeuk was kleiner dan bij atopisch eczeem en psoriasis (27-28), die gewoonlijk geassocieerd worden met emotionele stress, maar vergelijkbaar met andere ziektebeelden zoals chronische urticaria en uremische jeuk (26, 29). De belangrijkste verlichtende factoren waren vergelijkbaar met die gerapporteerd bij andere soorten pruritus (26, 29). Interessant is dat de meest voorkomende factor die jeuk verlichtte warme douches waren, aanzienlijk meer dan koude douches, en dit wordt al tientallen jaren aanbevolen als een behandeling voor jeuk. Recente experimentele gegevens ondersteunen dit fenomeen van jeukremming door noxische stimuli (30). Vijfendertig procent van de patiënten met pruritus had moeite met inslapen vanwege hun jeuk, wat suggereert dat jeuk een aanzienlijke invloed heeft op de kwaliteit van leven van psychiatrische patiënten. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met eerdere studies bij uremische pruritus en chronische urticaria (26, 29), maar beduidend minder dan die bij atopisch eczeem en psoriatische jeuk (27-28).

Dus, gebaseerd op onze klinische ervaring, is het ongebruikelijk dat gehospitaliseerde patiënten klagen over jeuk in het interview. Artsen moeten speciale aandacht besteden aan secundaire tekenen op de huid die op jeuk kunnen wijzen en patiënten specifiek vragen of zij last hebben van jeuk. Jeuk kan een bron van extra ongemak zijn bij een aanzienlijk deel van de psychiatrische populatie; het verdient daarom meer zorgvuldige aandacht van behandelende psychiaters, en samenwerking met dermatologen om specifieke oorzaken op te sporen en passende behandeling te bieden.

Beperkingen van het onderzoek

Gevolge de psychopathologie van de studiepopulatie beantwoordden slechts 29 (80%) van de patiënten alle vragen op de vragenlijsten.

ACKNOWLEDEGMENT

De auteurs erkennen de hulp van Rena Kurs bij de voorbereiding van het manuscript.

1. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Jeuk als brandpunt van psychische stoornissen. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Jeuk basismechanismen en therapie. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 369-375.

4. Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatische cofactoren en psychiatrische comorbiditeit bij patiënten met chronische jeuk. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psyche, opioïden, en jeuk: therapeutische consequenties. Dermatol Ther 2005; 18: 314-322.

6. Psouni EE. On psychological factors affecting reports on itch perception. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Jeuk basismechanismen en therapie. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 351-366.

7. Schneider G, Hockmann J, Stander S, Luger TA, Heuft G. Psychologische factoren bij prurigo nodularis in vergelijking met psoriasis vulgaris: resultaten van een case-control studie. Br J Dermatol 2006; 154: 61-66.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Psychotherapeutische strategie en neurotische excoriaties. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. Assessment of psychiatric and psychosocial factors disposing to chronic outcome of dermatoses. Acta Derm Venereol 1991; 156: 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. Zelf-gerapporteerde huidmorbiditeit en geestelijke gezondheid. Een bevolkingsonderzoek onder volwassenen in een Noorse stad. Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. Psychosomatische aspecten van pruritus. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. Jeuk basismechanismen en therapie. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 343-349.

14. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. A questionnaire for the assessment of pruritus: validation in uremic patients. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. The short form McGill pain questionnaire. Pain 1987; 30: 191-197.

16. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S, Yosipovitch G, Schmelz M. The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Hoofdpijn bij schizofrene patiënten: een gecontroleerde studie. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetine bij de behandeling van ernstige niet-dermatologische pruritus: een gerandomiseerde, gecontroleerde trial. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. Psychotrope en neurotrope middelen in de dermatologie: niet-goedgekeurde toepassingen, doseringen of indicaties. Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. Atypical antipsychotics in the treatment of delusional parasitosis. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. Succesvolle behandeling van parasitosis wanen met olanzapine. Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Rapid tranquillisation of violent or agitated patients in a psychiatric emergency setting. Pragmatisch gerandomiseerd onderzoek naar intramusculaire lorazepam versus haloperidol plus promethazine. Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69.

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. Klinische kenmerken van pruritus bij chronische idiopathische urticaria. Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Itch characteristics in Chinese patients with atopic dermatitis using a new questionnaire for the assessment of pruritus. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. Noxious heat and scratching decrease histamine-induced itch and skin blood flow. J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.