以下のECGは最近私に送られてきたものです。 素晴らしい症例で、誰もが直面する可能性のある状況です。 これはVTなのかSVTなのか、そしてAberrancyなのか？
80歳の男性が動悸を伴う体調不良で来院されました。 以前にも同じようなことがあり、SVTと診断されたと話す。 すべての病歴が明らかになったわけではないが。 GCSは14、血圧は118/62、酸素飽和度は95%である。 心電図は以下の通り：
患者はアデノシン6、12、後に18mgを増量されたが、効果はなかった。
次にどうするかですが、「患者を起こし、安定した状態で様子を見る」という意見もありました。 良い選択肢です。
ほとんどの方が「循環器内科に相談」とおっしゃっていました。 リグノカインという人もいれば、アミオダロン輸液を開始するという人もいました。
実際、アミオダロン輸液が開始されました。 この直後、患者のリズムは心室細動に悪化し、さらに不全収縮に移行した。 心肺蘇生を開始し、アドレナリンを投与しました。 心肺蘇生が行われ、患者は意識を取り戻した
This is VT or NOT? – 回答
心電図から考えられる別の診断について質問されました。
5つの診断のうちの1つだと思った人の割合のグラフです。
ほとんどの人がVTだと思っていますが、かなりの人がWPWの副経路を伴うSVTだと思っています。
3つの選択肢を見てみましょう。
HyperKとNaチャネルブロックは、このどちらでもないので削除します。
SVT with Aberrancy
これは通常、束枝ブロックを伴うSVTのことを指します。 上の心電図とはかなり形態が異なることがおわかりいただけると思います。 下の心電図は、LBBBの形態で、速度は速いです。 しかし、QRSは全くといっていいほど広くありません。 これはLBBBのSVTです。
Source LITFL
SVT with Antidromic Conduction via Accessory Pathway
相当数の人がWPW様の副経路を介した反道筋伝導のあるSVTだと考えていたようですね。 これはほとんど速度そのものが原因でした。 250bpmに近い非常に速い場合もあった。 この速度はかなり速く、250を超える速度であれば、副伝導路を考慮する必要があると思います。 房室結節性再入可能性頻拍のようなリズムは、VTとの鑑別がほとんど不可能です。
Is This VT?
幅広い複合頻拍の約80%はVTであることが分かっています。 この患者さんの年齢では、その確率は90%以上です。
- STEP 1: レートは120bpm以上か、
- STEP 2: QRSは> 120msか
もし両方ともイエスなら、VTと診断する。 8932>
Criteria for VT
1.VT を断定するための、より学術的なアプローチには、探すべき特定の基準があります。 患者の年齢は？ – 年齢が高いほどVTの可能性が高い
2. 複合体は本当に広いか、すなわち>4つの小さな正方形（>160ms）
3. p波はあるか、真のAV解離はあるか
4. captureまたはfusion beatsはあるか
5. 軸は極端か？
6. V1-6の一致（＋Vまたは-V）はあるか？
7. RSrパターンはあるか？
8. いずれかの兆候を認めるか？
-ブルガダ- QRS→S波 >100ms
-ジョセフソン- S波のノッチ
この心電図でわかることは、まずAV解離、次にジョセフソン徴候です。 8932>
Let’s look at management
Adenosine is safe to use in wide complex regular rhythms (beware AF with WPW) and so is Amiodarone. このケースでは、虚血に関連したVTである可能性が高く、それがあまりにも長く続いたため、患者はVFに悪化したのだと思います
循環器内科と話し合い、循環器内科医はVTであることに同意し、この患者にとってVTである期間が長すぎたかもしれないことに同意しました
これらの患者に対して、心臓手術でうまくいかない場合にどうするかという質問に答える必要があります。 選択肢は多くありません。 血行動態が安定していれば、患者を覚醒させ、循環器内科と再編成することができます。 アミオダロンを投与して、除細動を試みることができます。 2台の除細動器を使用する方法もあります。 これは、電流を数秒以内に流すことができればOKです。 さらに、オーバードライブペーシングという方法もあります。
メッセージは、私たち自身がもっとシンプルでなければならないということです。 私たちは、レスキュー隊のベッドサイドで使用できるフェイルセーフアプローチを必要としています。 私は、Cardiac Bootcamp で、最も困難な心臓病の問題に対するフェイルセーフアプローチ、あるいは誰かが呼んだ「午前2時、頭が働かないとき」のアプローチについて話し、人々がそれらを使用しなければならなかったという話を聞くと、嬉しく思います。