ケース目標
- 急性副鼻腔炎における抗生物質治療の適応を理解することができる。
- 不適切な抗生物質処方が個々の患者や集団全体に及ぼす潜在的な害を認識する
- 不適切な抗生物質使用を減らすための質向上の取り組みの有効性に関するエビデンスを検討する
ケース& 解説。 Part 1
健康な53歳女性が、上気道炎症状と副鼻腔炎の可能性でプライマリケア医を受診した。 彼女はオーグメンチン（アモキシシリン-クラブラン酸塩）を処方された。 しかし，症状は改善されなかった。 上気道感染（URI）症状はプライマリケア医に最もよく現れる訴えの一つであり，2002年には8310万人が受診し（1），そのうち310万人が成人の急性副鼻腔炎とされた（2）。 副鼻腔炎はウイルス性URIの後またはそれに付随して起こるものである。 副鼻腔（多くは上顎洞）を覆う呼吸器上皮に炎症が生じ、副鼻腔の閉塞と副鼻腔内の粘液の貯留を引き起こします。 また、隣接する鼻粘膜にも炎症が生じます。 この過程で、頭痛、鼻づまり、鼻汁、顔面痛や圧迫感などの典型的な副鼻腔症状が生じ、時にはくしゃみ、歯痛、発熱を伴うこともあります。
急性副鼻腔炎のほとんどはウイルスによって引き起こされ、0．しかし、臨床的にウイルス性副鼻腔炎と細菌性副鼻腔炎を区別することは難しく、細菌性副鼻腔炎を予測するような症状や身体所見は見つかっていない。 副鼻腔炎の典型的な症状である頭痛や鼻づまりは、細菌感染を確実に予測するものではなく、画像検査（副鼻腔のCTスキャンや単純X線写真など）は、ウイルス性・細菌性副鼻腔炎ともにしばしば異常を示すことが知られています。 2001年、米国疾病対策予防センター（CDC）は、急性細菌性鼻副鼻腔炎は、患者が以下の3つの臨床基準を満たす場合にのみ診断するよう勧告しました（4）：
– 顔や歯の上顎痛や圧痛がある。
– 粘液性鼻汁.
– 症状が7日以上続いている。
さらに、いくつかの研究では、最初の改善後の症状の悪化は、細菌感染を中程度予測するようであった。 アメリカ耳鼻咽喉科・頭頸部外科学会による2007年の診療ガイドラインは、CDCのガイドラインを概ね裏付けています(5)。どちらのガイドラインも、細菌性副鼻腔炎の多くは肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタルハリスによって引き起こされるので、抗生物質の使用が望ましい場合は最初の抗生物質としてアモキシシリンを推奨します
これらのガイドラインにもかかわらず、急性副鼻腔炎の抗生物質の過剰投与はよくあることです。 2007年の調査では、急性副鼻腔炎による外来受診者の82.7％に抗生物質が処方されていました(2)。 副鼻腔炎の大部分はウイルス性であり、特に症状が1週間未満であれば、これらの処方の多くは不必要です。
このケースでは、プライマリケア医は症状の期間、鼻水の特徴、歯の痛みの有無を患者に聞き、上顎洞の圧痛を確認すべきでありました。 上記の3つの臨床基準が満たされていれば、アモキシシリンによる抗生物質治療が正当化されたであろう。
この患者には初期治療としてオーグメンチン（アモキシシリン・クラブラン酸塩）が処方された。 この薬剤は急性副鼻腔炎に処方される抗生物質の中でアモキシシリンに次いで2番目に多い薬剤ですが（2）、このシナリオでの選択は、不適切な抗生物質の使用のもう一つの側面を示しています：スペクトラムの狭い抗生物質が適応であるのに広域スペクトルの薬剤を処方しているのです。 1990年代に広域抗生物質の使用は著しく増加した。 副鼻腔炎の場合、広域抗生物質の処方は1991年の20％以下から1999年には40％以上に増加している(6)。アモキシシリン・クラブラン酸とアジスロマイシンはともに広域抗生物質と考えられているが、どちらもアモキシシリンと比較して副鼻腔炎の治癒に大きな効果があることは証明されていない。 仮にこの症例で抗生物質が必要であったとしても、アモキシシリンと対症療法で治療すべきであったと思われる。 2回目の抗生物質投与は，耐性菌の感染が疑われる場合にのみ正当化されるが，過去に抗生物質の使用歴のない健康な患者では，その可能性は低いであろう。 Part 2
2回目の抗生物質投与を開始した直後から、患者は体調不良を感じるようになった。 数日後、自宅で倒れているところを娘に発見された。 患者は評価のために救急診療部に運ばれた。 その結果，自己免疫性溶血による高度の貧血が認められた。 これは、彼女が受けたアモキシシリン・クラブラン酸塩が原因であると思われた。
抗生物質は、医療現場に導入されて以来、患者にとって紛れもない利益をもたらしてきましたが、これらの薬剤の不適切な使用は、個人と集団の両方にとって有害な結果をもたらします。 アモキシシリンのようなβ-ラクタム系抗生物質は一般に極めて安全であるが，処方者と患者は，抗生物質関連下痢（アモキシシリン-クラブラン酸塩の典型的なコースを受けた患者の最大34％に発生しうる）のようなよくある問題から，Clostridium difficile colitisやアナフィラキシー，この患者の問題のようなまれだが危険な反応，すなわち自己免疫性溶血にいたる広範囲の有害事象に注意する必要がある。 多くの抗生物質が薬剤誘発性自己免疫性溶血性貧血を引き起こす。ペニシリン系の場合、そのメカニズムは一般に患者の血清中に薬剤特異的IgG抗体が形成され、直接抗グロブリン（Coombs）陽性の溶血性貧血となる(7)。アモキシシリンは20年以上も前に初めて自己免疫性溶血性貧血の原因として認識された。(8) 軽症例は抗生物質の中止で対処できるが、重症の症候性貧血の場合は、この患者のように高用量のグルココルチコイドによる治療が必要となる。
抗生物質の過剰使用による集団レベルでの主な影響は、抗菌薬耐性（AMR）の問題の広がりと拡大である。 黄色ブドウ球菌、肺炎球菌、大腸菌など、蜂巣炎、市中肺炎、尿路感染症などの一般的な臨床症状を引き起こす多くの細菌において、AMRは悪化している問題である。 かつて病院に限られていたこれらの薬剤耐性菌は、地域社会でますます蔓延しつつあり、いくつかのデータは、抗生物質による前治療が、個々の患者が薬剤耐性菌に感染する可能性を高めることを示しています（9）。薬剤耐性菌による感染は、罹患率、死亡率および医療費の増加と関連しており、社会的コストは非常に大きいものとなっています。
抗生物質の使用は、個人の正常な細菌叢を排除することによる感受性宿主の創出と、抗生物質耐性を付与する遺伝子変異を有する細菌株の生存を促す選択圧の2つのメカニズムによってAMRにつながる（10）。 抗生物質処方とAMRの発生には密接な関連があるため、国内および国際的に大規模な取り組み（11）により、通常は抗生物質の適応がない状況での抗生物質処方を減らすことに焦点が当てられている。 CDCの「Get Smart」キャンペーンはその顕著な例です(12)。これらの取り組みの主な焦点は、副鼻腔炎を含む急性呼吸器感染症（ARI）に対する抗生物質の処方を減らすことです（これらの感染症が細菌由来であることはほとんどないからです）
Case & Commentary: Part 3
この患者の入院経過は、多臓器不全、敗血症性ショック、自然腸穿孔で半月切開が必要であった。 腸管の検査でアスペルギルスが検出され、播種性アスペルギルス症の診断に至った。 積極的な抗真菌療法にもかかわらず、患者は最終的に圧倒的な感染に屈し、死亡した。
この患者は、おそらく抗生物質の不適切な処方に関連した悲劇的な結果に見舞われた。 この症例のような合併症や最終的な転帰は極めて稀であるが、残念ながら、不適切な抗生物質の処方の問題は依然として多い。 過去10年間、抗菌薬耐性に関する広報や教育を受けて、ARIに対する抗生物質の処方は減少している。 しかし、ウイルス感染症に対する処方率は依然として高く、2002年には非特異的なARIを持つ成人の約半数が抗生物質を処方されていた(13)。抗生物質処方全体の減少にわずかな成功しか収めていないのは、広域抗生物質の処方が著しく増加し、その使用が1990年代に2倍になったことに相殺されるかもしれない。(6)
臨床医が抗生物質を処方するかどうかは、患者要因（患者は呼吸器感染症の治療のために抗生物質を処方されることをしばしば期待している）、医師要因（医師はしばしば、証拠に基づく基準に頼るのではなく、抗生物質の正当性を判断するために発見的判断を用いる）、医療システム要因（急性期予約に事前承認が必要で、結果として呼吸器症状での受診が減り、それに応じて抗生物質処方が減少するかも知れない）などのいくつかの要因から生じるものである。(10) 不適切な抗生物質処方を減らすための品質改善（QI）の取り組みでは、抗生物質処方の適応について患者や臨床医を教育するためにさまざまな方法が用いられている。 また、臨床医に対して、その処方方法について的を射たフィードバックを行うことも行われてきた。
発表されたQI活動のレビューでは、不適切な処方を減らし、不必要な広域抗生物質の使用を減らすのに中程度の効果があることが示されている（10、14）。単一の戦略が唯一有効であるとは考えられないが、有望な戦略にはマスメディアキャンペーンとターゲットとなる臨床医の教育の組み合わせや、抗生物質処方が適切であるかを示す明確な臨床判断支援アルゴリズムの使用などが含まれる。 このケースでは、意思決定支援システムが非常に有効であったと思われる。 このようなシステムであれば，臨床医は患者の症状や徴候を入力するよう促され，システムは患者に応じた治療法の推奨を行うことができたであろう． 呼吸器感染症の処方に携帯型コンピューターベースの意思決定支援システムを使用した最近のクラスター無作為化試験では、ユタ州とアイダホ州のコミュニティで、抗生物質の使用を地域全体で大幅に削減することができました。 (1)
呼吸器症状に対する抗生物質の処方は、しばしば、患者の抗生物質に対する明確（または暗示的）要求に対応したいという医師の欲求に駆り立てられています。(16) しかし、研究では、明示的に抗生物質を要求する患者であっても、臨床医が抗生物質を処方しない根拠を説明し、代わりに対症療法を提供することで患者の懸念に直接対処すれば満足することが示されている(17) 抗生物質処方を減らすためのQI努力は、ケアに対する不満の増大を招いていない。 (10)
この症例の悲惨な臨床結果は確かにまれであるが、不適切な抗生物質処方が抑制されなければ、社会的コストは同様に劇的となりうる。 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）による感染症の著しい増加（18）は、薬剤耐性菌の臨床的影響の一例であり、無差別な抗生物質の使用が続けば、この問題は間違いなく悪化するだろう。 一部の成功例にもかかわらず、不適切な抗生物質処方は依然として広く行われており、臨床医は自らの責任において処方方法を改善しなければならない。 今回のケースは、表面的には真の医療過誤ではなく、”cascade iatrogenesis”（19）の一例に見えるかもしれないが、エビデンスに基づく治療ガイドラインを遵守しなかったことが過誤として扱われるようになってきている（20）。 将来、患者に大きな健康影響を与えないために、臨床医には判断力のある抗生物質の処方を実践するという責任がある。
Take-Home Points
- 不適切な抗生物質の処方は、特に急性呼吸器感染症では依然としてよく見られる。
- 臨床医は、副鼻腔炎のエビデンスに基づく治療ガイドラインに従うべきである。
- 地域全体のキャンペーンと臨床医の意思決定支援システムは、抗生物質の過剰処方に対処する手段として有望である
Sumant Ranji, MD Assistant Clinical Professor, Division of Hospital Medicine University of California, San Francisco
教員の情報開示：副鼻腔炎は、特に急性呼吸器感染症に多い。 博士ランジは、彼または彼の直系家族のいずれも、この継続的な医学教育活動で議論される任意の商業製品のメーカーとの金融手配またはその他の関係を持っていないことを宣言しています。 さらに、彼の解説は、医薬品または医療機器の治験または適応外使用に関する情報を含んでいません
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