Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulectulum:

病歴

61歳女性は、2013年に不完全な膀胱排出、前かがみでの排尿困難、頻尿、夜間尿を訴え当院に来院した。 また，尿路感染症（UTI）の再発と骨盤痛の既往があった。 泌尿器科的手術歴としては，膣式子宮摘出術，会陰形成術による直腸瘤の修復，自家筋膜による陰膣スリングの設置，2001年の外部施設での膀胱瘤の修復があった

その他の病歴・手術歴に異常はなかった．

身体検査

腹部では恥骨上部の圧痛と膀胱の触知、左下腹部の軽度の圧痛を認めた。 骨盤検査では前方脱1期、咳嗽尿負荷試験陰性、Qチップテスト0度で尿道過可動なし。 直腸診では異常なし。

診断検査

軟性膀胱鏡検査

尿道肉と尿道は正常であった。 大きな左側壁憩室と中程度の膀胱海綿体があった。 憩室の口は広く、容易に入ることができ、結石、腫瘍、異物を認めず、滑らかな内皮を示した。

透視検査

充填速度30mL/秒で、正常のコンプライアンスが認められた。 最初の排尿欲求と強い排尿欲求はそれぞれ187mLと249mLの容量で起こった。 尿道内圧プロフィル測定では、近位尿道内圧20cmH2O、最大尿道内圧103cmH2Oであった。 機能的尿道の長さは4.5cmであった。 排尿期には総排尿量327mL、最大流量22mL/秒、同時に43cmH2Oの起立圧を示した。

ウロダイナミクス中の透視画像では、左大彎孔が逆流なく存在し、尿道過移動も最小限であった。 排尿時，憩室のバルーン形成と造影剤の滞留を認めた（図1）。 膀胱は完全に空になったが、憩室は造影剤を保持したままであった。 さらに数分後、再度撮影したところ、膀胱憩室からの造影剤の約半分が膀胱内に逆流したことが確認された（4520）。

透視診断では、高圧高流量排尿による膀胱出口閉塞（BOO）であった。 閉塞部位は尿道中段であった。 膀胱内圧は憩室の収容がなければもっと高かったかもしれない。 憩室はほぼすべての残尿を貯留し，その量は約180mLであった． その後の残尿量測定では、400mLと高値であった。 さらに、排尿時の憩室バルーンにより、かなりの量の尿が尿道から排泄されずに憩室に移動していることが確認された。 その後、膀胱憩室尿は膀胱に戻り、彼女の滞留と不完全な空虚の原因となった。 このため、全体の憩室容積は、排尿後残尿量400mLとして測定することができた。

Intervention

後天性膀胱憩室の患者においては、憩室の治療の前に、まず基礎となるBOOに対処する必要がある。 そこで、まず自家筋膜スリングの切除を伴う部分尿道切開術を行った。 排尿は楽になり，体位変換を必要としなくなった。 術後も膀胱の空洞化が進まず，尿路結石が再発した． その後、尿道拡張術を行い、尿道校正を行った結果、BOOは認められなくなった

膀胱憩室の治療が検討された。 患者には開腹膀胱憩室切除術と腹腔鏡下膀胱憩室切除術、および経尿道的膀胱憩室電気蒸散術の治療選択肢についてカウンセリングを行った。

患者は全身麻酔下で硬性膀胱鏡検査を受け、硬性器具で効果的にアクセスできる大きな左膀胱憩室が再確認された。 その後、ボタン型気化電極を用いて憩室粘膜全体の経尿道的電気気化療法を行った（図2）。 切開と凝固のバイポーラ設定はそれぞれ280ワット、140ワットである。 凝固の設定のみ使用した。 電気蒸発中、憩室の管内容積は目に見えて小さくなっていた。 症例中、出血、穿孔、尿管開口部損傷は認められなかった。 電気蒸散の総時間は30分、総手術時間は40分であった。 尿道留置カテーテルは症例終了時に留置し、合計6週間放置した。 ニトロフラントインを毎日予防投与し、手術当日に退院した。

結果

患者はUTIの兆候なく術後良好であった。 術後4週目にまず排尿性膀胱尿道造影（VCUG）が行われ、その後6週目に行われた。 6週目のVCUGでは憩室サイズの大幅な縮小を認めた（図3）。 6週目にFoleyカテーテルを抜去し、残尿感も少なく排泄も問題なく行え、尿路結石の再発もなかった。

後天性膀胱憩室は、高圧排尿を必要とするBOOの結果である。 BOOの修正後、膀胱憩室は、不完全な空洞化、再発性感染または疼痛がある場合に介入が必要である；この患者はすべて経験している。 憩室切除術は1897年に初めて報告された。1 開腹手術から腹腔鏡やロボットによる手術へと発展してきた。 さらに、経尿道的アプローチによる再現性を示す報告も多数ある2

本症例は、閉塞性陰膣スリングによる女性患者の後天性大憩室という珍しい例を示している。 スリング除去後、尿道較正を行い、経尿道的電気蒸散術で大きな憩室を治療することができた。 プラズマ蒸発は、ほぼ密着した組織接触で実現され、発熱も少なく、止血にも優れています。 膀胱憩室に対するモノポーラ、バイポーラいずれの手技でも、憩室の大きさにかかわらず、穿孔や損傷はまれである。 モノポーラ法とは対照的に、バイポーラ電気は回路を閉じるために体内を皮膚電極まで移動させる必要がありません。 また、バイポーラ方式の場合、組織への侵入が50～100μmと非常に短いため、付随する熱損傷や組織の炭化が少なくなります3。さらに、神経刺激やペースメーカー機能障害を回避できるため、より安全な手術となります。 この低侵襲手術は、手術の容易さ、手術時間の短縮に加え、開腹手術や腹腔鏡下憩室切除術と同様の臨床結果をもたらし、臨床現場での有用性を実証している。 膀胱憩室の治療において，介入が必要な手術の選択肢はすべて，術前カウンセリングで患者と話し合う必要がある。 本症例報告は、膀胱憩室の経尿道的電気蒸散術の良好な結果を示す過去の症例報告と同様である。

Disclosure Statement

No competing financial interests exist.

使用した略語

BOO	膀胱出口閉塞
UTI	urinary- の略語。路感染症
VCUG	voiding cystourethrogram