Introduction
舌裂傷は、通常転倒やスポーツによる怪我で、子供に多く、主に舌前背部、次いで中背部、前腹部を侵されます。 舌の裂傷は、出血、舌の機能障害、醜形、気道閉塞を引き起こす可能性がある。
舌裂傷に対する最適な治療法を選択することは、矛盾した推奨や最新のガイドラインがないため、依然として困難である。 40年以上前、Englishらは小さな裂傷はマージンが近似していれば縫合する必要はないと提唱した 。 1990年代には、背側と側縁の両方を縫合する、舌の傷は緩く縫合し、深い傷は層にする、2cm以上の傷や出血が懸念される場合のみ縫合する、などの提案がなされた …。 しかし、縫合は舌を侵襲性閉鎖空間感染症にさらす可能性がある。 これらの矛盾したガイドラインは、一般開業医や小児科医にとっても混乱を招き、どの子供を治療のために小児救急部（ED）に搬送する必要があるのか、しばしば判断しなければならない。
創傷一次閉鎖の目的は、創傷縁を近似させ、感染のリスクを最小限に抑えながら正常な機能を回復させ、満足のいく美容的結果をもたらすことである。 患者の多くは幼児であるため、縫合には全身麻酔が必要であり、合併症の可能性もある。 別の治療法として、裂傷を放置して二次的に治癒させる方法がある。 舌には豊富な血管供給と効果的な再生能力があり、自己治癒の傾向が顕著であるため、これは選択肢の一つである。
チューリッヒ大学小児病院の救急部では、年間約30人の子供の舌裂傷の治療を行っています。 近年、治療法は一般的に傷口を縫合する方法から、二次的な創傷治癒を促す方法に移行しており、その多くは転帰がほぼ同じであると考えられている。 しかし、どのような舌の裂傷に縫合が有効であるかを明確にすることは、まだ必要である。
本研究の目的は、小児の舌裂傷の最適な管理のためのガイダンスを作成するために、チューリッヒ大学小児病院のEDで治療された舌裂傷を分析することである。
資料・方法
対象
2010年1月1日から2015年8月31日までにチューリッヒ大学小児病院のEDで舌裂傷を診断された0歳から16歳の患者をこの後ろ向き単施設のコホート研究に組み込んだ。 除外基準は、インフォームドコンセントがないこと、および既知の凝固障害または創傷治癒障害であった。 地元の倫理委員会は本研究を承認した。
対象となった全患者の臨床記録をレビューし、以下のデータを収集した。
- 人口統計学：年齢（半年未満を四捨五入）および性別
- 創傷の特徴。 創傷端の隙間、おおよその大きさ、場所、貫通裂傷
- 事故からED受診までの経過
- 創傷治療
- 結果
- （おおよそ）訴えの期間
- ED受診から電話聴取までの経過：6ヶ月未満、6～12ヶ月、1年以上
2種類の手順で実施した。 まず、創傷端の隙間の有無は、当院の標準的な検査法である舌の突出ではなく、舌を静止させた状態で評価した（図1）。 第二に、データを完成させるために、すべての家族に連絡を取り、インフォームドコンセント、治癒した舌の写真記録、電話インタビューを行った。 写真資料がない場合は、傷の推定値や説明文を受け入れた。
fullscreen傷の処置
傷の閉鎖に選んだ方法にかかわらず、すべての患者に付随する傷の有無を調べ、傷に異物、特に歯の破片の可能性がないか注意深く検査した。 舌裂傷は常に救急医がVicryl® 3-0または4-0（coated polyglactin 910, Ethicon）、およびシングルボタン縫合、リセスドボタン縫合を用いて縫合していた。 抗生物質は処方されず、鎮痛処置はパラセタモールまたは非ステロイド性抗炎症薬によるものだけであった。
統計
カテゴリデータは頻度として、連続変数は標準偏差（SD）または中央値とともに平均値として記述された。 統計解析はIBM® SPSS® statistics version 24で行った。
結果
患者集団
研究期間中、合計133人の舌裂傷の子どもが治療対象となった。 60例（45.1％）はインフォームドコンセントがないため除外せざるを得なかった（家族には3回まで連絡を取っていた）。 全体として73例（54.9％）が分析可能であり、そのうち55例（75.3％）は男児であった。 平均年齢は4±2.6歳（範囲：6ヶ月から13.5歳）であった。
事故発生から救急外来受診までの経過時間は2.6±6.1時間であった。
傷の特徴と治療法
表1より，一次創縫合を行った舌裂傷は自然治癒群に比べ大きく，傷口に隙間があり舌縁への浸潤が多くみられた． 舌裂傷はいずれも出血を伴う複雑な損傷ではなく、傷口は2つに分かれていた。
治療した28名（38.4％）に残存瘢痕があり、そのうち7名がgaping woundsのため一次縫合、6名がthrough and through laceration、5名が舌の縁に影響を受けていた。
不満を訴える期間の中央値は縫合群で13日、自然治癒群で6.2日であった。
81％の症例で，ED受診から標準的な電話インタビューまでの期間が12か月以上であった。
事故時および治癒後の舌裂傷の例を図2に示す。
fullscreenDiscussion
舌裂傷を呈した小児の最適な治療法は、縫合するかしないかという問題で、治療する医療チームにとって課題である。 本研究の結果、舌の再生能力が高いため、ほとんどの舌裂傷はおそらく縫合の必要がないことが示唆された。
本研究の患者の多くは平均年齢4歳の幼児であり、その大半は男児であった。 この結果は、この年齢層では男性の患者が多いことを示した過去の研究と一致している 。 また、受傷後3時間以内に直接来院する保護者も多かったが、一般開業医や小児科医から舌裂傷治療のために当院に紹介された保護者もおり、これまでの経験から、舌裂傷の治療は一般開業医や小児科医に依頼することが多いと考えられる。
舌裂傷はほとんどが舌の前背部にあり、平均サイズは約12mmであった。 51例（69.9％）で舌の縁が巻き込まれていたが、縫合は11例（21.6％）しか行われていなかった。 したがって、一次閉創を行うかどうかの決め手は、舌の縁の関与よりも、舌裂傷の長さと舌を静止させたときに創縁に隙間があるかどうかであったと思われる。 さらに、舌裂傷は舌を安静にした状態で評価することを推奨する。この位置が最も頻度の高い位置だからである。 この位置で創縁に隙間ができなければ、満足な二次創傷治癒の可能性が高くなります。
舌裂傷の保存的創傷管理である縫合しない方法は、デメリットが少なく、子供や親にとって外傷が少なく、縫合よりも時間や費用がかからないようである。 RudreshらやFlinzbergらは、個々の症例について組織接着剤による代替治療を提案しているが、何も介入しなければ同じ結果になったかどうかは不明なままである。
小児の舌裂傷の縫合を決定する際には、慎重に評価する必要がある。 通常、外科的処置は全身麻酔下で行わなければならず、潜在的なリスクを伴う。 さらに、子どもは縫合した部分を噛んでしまうため、術後すぐに縫合した部分を失ってしまうことがあります。 このような理由から、私たちはシングルボタン縫合や凹型ボタン縫合、十分な太さの吸収糸（例：Vicryl® 3-0/4-0）を用いた縫合法を推奨しています。 さらに、縫合は一般的に機能的および美容的な結果を改善するものではありません。 修復が必要な複雑な舌裂傷は、二等分された傷、大きなフラップ、出血が活発な傷である。
私たちが分析した舌裂傷は、治癒後に正常な機能を持つ望ましい結果をもたらし、合併症はごく少数（症例の6.8％）であった。 例えば、非吸収性材料で創を縫合した後、異物反応により肉芽腫が発生することがある。 肉芽腫形成による創傷治癒の障害は5.5％の小児に認められた。 しかし，75％（4例中3例）で自然治癒した。 また，創傷縫合後にLispingが1例（1.4%）に認められた。 このことは，二次的創傷閉鎖が感染のリスクを高めず，抗生物質による予防の必要性がないことを示している。
38.4%の症例に瘢痕が認められた。 保存的管理群（縫合なし）では34.4％（21/61例）であったが，外科的管理群（縫合あり）では58.3％（7/12例）であった。 一次閉創群の傷は二次閉創群より重傷であったと思われ、それが瘢痕化率の高さを説明していると思われる。 不定愁訴の期間も一次閉創群では二次閉創群（1週間）より2倍長く続いた（2週間）。
Zurich Tongue Scheme（ZTS）は、我々の研究のデータに基づいて、小児のどの舌裂傷が縫合に適しているかを特定するための方法である（図3）。 舌の機能的欠損を伴う複雑な舌裂傷（二等分創や大きなフラップ）や持続的な活動性出血と同様に、安静時に創縁に隙間がある以下の舌損傷は、一次創閉鎖の効果があると考えられる：舌先に影響を及ぼす舌裂傷と舌背に2cm以上の長さのある舌裂傷。 これらの裂傷を縫合しないと、舌先の美容上の満足のいかない結果や創傷治癒の遅延を招く可能性がある。 ZTSはまた、縫合のために救急病院に搬送する必要がある患者を正しく選択するためのガイドとしても意図されている。 したがって、縫合するか否かを決定する際に、すべての介護士や小児科医の助けとなるはずである。 しかし、創傷処置の選択にかかわらず、臨床医は異物を見落とさないように創傷を注意深く評価し、歯の損傷の関与を排除する必要がある。
fullscreenLimitations
本研究はレトロスペクティブな研究であるため、いくつかの限界がある。 第一に、単盲検であったため、これらの結果を一般化することはできない。 第二に、各医療機関の医師が治療方針を選択したため、無作為化は行われなかった。 第三に、創傷の大きさと愁訴の期間に関する記録は、親が推定したものであるため、時には不正確なこともあった。 さらに、舌の裂傷の長さに関する標準偏差は、特に二次創傷治癒群において大きかった。これは、おそらく臨床医がガイドラインを見逃して、長年にわたって自然治癒のために大きな傷を受け入れてきたことに起因すると思われる。 第四に、レトロスペクティブな方法論であるため、標準的な方法で傷のコントロールが評価されていないことである。 したがって、ZTSを評価するために、前向き無作為化試験を実施することを推奨する。
結論
舌裂傷は一般的に幼児に起こるため、全身麻酔下での一次閉創とそれに伴う合併症が必要かどうかを判断するには、慎重な評価が必要である。 また、2cm以下の舌裂傷では、舌の先端が侵されている場合を除き、創縁に隙間のある裂傷であっても保存的創傷管理を推奨している。