Syncope

平均動脈血圧は、心拍出量（CO）、全身血管抵抗（SVR）、中心静脈圧で決定される。 失神は、末梢抵抗の低下（血管抑制型）、心拍出量の低下（心抑制型）、またはその両方の組み合わせによって起こる。

末梢抵抗の低下は、不適切な反射、または自律神経障害によって起こることがある。

平均動脈血圧

=

心拍出量*総末梢抵抗

Epidemiology

シンコープは一般集団でよくみられる症状であります。 一般集団の10代における≧1の失神エピソードの生涯累積発生率は高く、21歳までに約40％である。 反射性失神が圧倒的に（>95％）多い原因である。 大多数は、10代および青年期に反射性介在性失神エピソードを経験している。 起立性低血圧と心臓性失神の頻度は、年齢とともに増加する。

臨床的特徴

失神の評価において、病歴の聴取は最も重要な特徴である。 十分な病歴聴取により、失神に関連する臨床的特徴が 明らかになり、失神の異なる原因を鑑別するのに重要である。

これらの臨床的特徴は、失神の特定の原因を示唆するものである。

反射性（神経性）失神

• 心疾患がない
• 失神の長期にわたる既往
• 突然、不意に、不快な視覚、音、臭いを感じた後。 または痛み
• 長時間の立ち仕事、人混み、暑い場所
• 失神に伴う吐き気、嘔吐
• 食事中または食後の吸収状態
• 頭の回転に伴って。 頸動脈洞の圧迫（タンポポ、髭剃り、きつい襟巻きなど）
• 労作後

起立性低血圧による失神

• 立ち上がり後
• 低血圧につながる投薬開始や投与量の変更との関係
• 特に人混みでの長時間の立ち仕事
• 自律神経障害またはパーキンソン病の患者
• 労作後

心臓失神

• 重い構造心疾患の患者
• 労作中に発生した。 または仰臥位
• 動悸がする、または胸痛を伴う
• 突然死の家族歴

失神で来院したすべての患者には、失神の心因を調べるためにECGが推奨されています。 ホルターモニターは、失神または前兆現象が非常に頻 繁に起こる患者のみに適応される。 入院中のモニタリング（ベッド上または遠隔測定）は、 重要な構造的心疾患があり、生命を脅かす不整脈のリスクが高 い場合にのみ正当化される。

ヘッドアップティルトテストやカロティスサイナス・マッサージなどの十分な評価を行っても失神のメカニズムが不明な場合、不整脈性失神を示唆する臨床的特徴またはECG特徴を有する患者には、植込み型ループレコーダーが適応とされる。

反射性失神

診断評価

反射性失神とは、自律神経系の活動（交感神経緊張の低下により血管収縮が減少、副交感神経緊張の上昇により徐脈）が比較的急激に変化する異種の疾患群をいい、中枢（例：心電図）により引き金となって発生するものである。によって引き起こされ、中枢性（感情、痛み、血液恐怖症など）または末梢性（長時間の起立や頸動脈洞の求心性活動の増加など）である。 血圧の低下や脳灌流の低下をもたらす。 反射性失神では、徐脈の範囲が広く、ピーク心拍数の小 さな低下から数秒間の不全麻痺まで様々である。 反射性失神は、正常な自律神経流出の反転を必要とするため、自律神経系が機能している人にのみ起こり、したがって、慢性自律神経失調症の患者における神経原性起立性低血圧による失神と区別する必要がある。

反射性失神の特異な形態である血管迷走神経性失神は、失神が感情的苦痛または起立性ストレスによって誘発され、典型的な前兆（吐き気、熱感、蒼白、軽い頭痛、発汗など）を伴う場合に診断される。

ヘッドアップティルト試験は、原因不明の失神を呈する患者に対して反射性失神への感受性を検討するために使用する。 ヘッドアップティルト検査では、傾斜台を使用して、患者を仰臥位から立位に受動的に変化させる。

治療

反射性失神の予後は良好である。 しかし、失神は予期せぬものであり、再発の恐れもあるため、QOLに大きな影響を与える可能性がある。 反射性失神の初期治療は、この症状が良性であることを再確認し、食事の塩分・水分摂取量を増やし、適度な運動訓練、身体的な反圧操作（筋肉の緊張）など、非薬物療法による対策で行われる。

起立性低血圧

診断評価

起立性低血圧は、仰臥位から立ち上がり、軽い頭痛や失神を訴えるまでの時間間隔により3種類に分けることができる1。初期起立性低血圧は、起立後15秒以内の一過性の血圧低下（>収縮期血圧40mmHgおよび/または>拡張期血圧20mmHg）と定義される。 ヘッドアップティルトテストでは、血圧と心拍数が安定するまで徐々に上昇するため、血圧の初期低下は見られないことから、この現象は活動的な起立時にのみ発生する可能性があります。 古典的起立性低血圧は、起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上持続的に低下することと定義される。 血圧の低下はベースラインの血圧に依存するため、仰臥位高血圧患者においては収縮期血圧が30mmHg低下することがより適切なOHの基準であると思われる。 起立性低血圧は臨床的徴候であり、有症状または無症状の場合があり、一次性または二次性の自律神経障害の結果である可能性がある。 遅発性起立性低血圧は、起立後3分以降に収縮期血圧が持続的に低下するものである。 このような遅延性の血圧低下は、交感神経アドレナリン作動性不全の軽度または初期の形態である可能性があります。

治療

初期治療は、誘因（例：高温の人混み、体積減少）の認識と回避、前兆症状の早期認識、エピソードを中止する操作（例：仰臥位、筋緊張）に関して教育することである。 薬物による自律神経障害は、おそらく起立性低血圧の最も多い原因です。このような場合には、主に利尿剤や血管拡張剤などの原因物質を除去することが主な対策となります。 アルコールも起立性低血圧の原因としてよく知られています。 さらに、患者によっては、塩分や水分の摂取を通常より多くすることで、血管内容積を増やすことが有効である。

心臓性失神

診断評価

心不整脈（徐脈性および頻脈性不整脈）は、心拍出量の減少により失神を引き起こすことがある。 不整脈による失神の起こりやすさを決定するその他の要因として、不整脈の種類（心房性または心室性）、左心室機能の状態、姿勢、血管補償の適切さが重要である。 構造性心疾患は、循環要求が心拍出量の増加能力の低下を上回った場合に失神を引き起こすことがある。

高年齢、心電図異常（リズム異常、伝導障害、肥大、古い心筋梗塞、急性虚血の可能性、房室ブロック）、心血管疾患、特に心室性不整脈、心不全、前兆なくまたは努力時または仰臥位に起こる失神は、1年以内の不整脈や死亡の予測因子であると判明している。

心臓性失神が疑われる場合は、心臓評価（心エコー、ストレステスト、電気生理学的検査、ループレコーダーを含む長時間のECGモニタリング）が推奨される。

治療

心不整脈による失神が証明されたら、すべての患者においてその原因に適した治療が必要である。 心臓ペーシング、ICD、カテーテルアブレーションが、失神のメカニズムに応じた、心不整脈による失神の通常の治療法である。 心臓の構造的な病気に対しては、特定の構造的な病変やその影響を改善するための治療が最も効果的です。 第2版。 編集者 Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW. 2009. オックスフォード大学出版局