Rural Health Information Hub

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医療サービスへのアクセスは健康にとって不可欠ですが、農村部の住民はさまざまなアクセスの障害に直面しています。 1993年の全米アカデミーの報告書「Access to Healthcare in America」では、アクセスを「可能な限り最高の健康状態を達成するために、個人的な医療サービスをタイムリーに利用すること」と定義している。 2014年のRUPRIヘルスパネルの報告書では、農村部の医療アクセスに関する追加の定義と、アクセスを判断するために使用できる指標の例をまとめています。

理想的には、住民はプライマリーケア、デンタルケア、行動衛生、救急医療、公衆衛生サービスなどのサービスを便利かつ自信を持って利用できるようになることです。 Healthy People 2020によると、医療へのアクセスは以下の点で重要です。

• 身体的、社会的、精神的な全般的健康状態
• 病気の予防
• 病気の発見、診断、治療
• 生活の質
• 防ぎうる死亡
• 寿命

地方の人々はしばしばヘルスケアへの障壁と出会い、必要なケアを受ける能力が限定されてしまうことがあります。 農村部の住民が十分な医療を受けるためには、必要かつ適切な医療サービスが利用でき、適時に入手できなければならない。 地域社会に十分な医療サービスの供給がある場合でも、医療アクセスという観点から考慮すべき他の要因があります。 例えば、医療アクセスが良好であるためには、農村部の住民は次のようなことも備えていなければなりません。

• 医療機関が加入している健康保険や歯科保険など、医療サービスを受けるための経済的手段
• 遠くにある医療機関への交通手段や、医療サービスを受けるために仕事を休む能力
• 医療提供者とコミュニケーションが取れるという確信が持てること。 特に、患者が英語を流暢に話せない場合や、健康に対するリテラシーが低い場合
• プライバシーを損なわずにサービスを利用できるという信頼
• 質の高いケアを受けられるという確信

このガイドでは、医療アクセスの重要性と利点、農村部の住民が経験する障害についての議論を含め、アメリカの農村地域における医療アクセスの概要を説明します。 このガイドには、以下の情報が含まれています。

• 労働力不足や健康保険の状況など、医療への障壁
• 交通機関
• 健康リテラシー
• 精神衛生や薬物乱用など、農村地域の状況に関連するスティグマ

よくある質問

• 地域社会において医療アクセスが欠如すると、人々の健康や患者の幸福にはどのように影響するのでしょうか？
• 農村部における医療アクセスの障害は何ですか？
• なぜプライマリーケアへのアクセスが農村部の住民にとって重要なのでしょうか？
• ルーラル地域でアクセスが困難なことが多いのは、どのような種類のヘルスケアサービスか？
• ルーラル地域の医療施設やサービスの閉鎖は、ケアへのアクセスにどのような影響を与えますか？
• ルーラル地域のケアへのアクセスを改善するための戦略にはどのようなものがありますか？
• 地方の退役軍人が医療を受けられるようにするには、どうしたらよいでしょうか？
• アメリカンインディアン、アラスカ先住民、ハワイ先住民の医療アクセスについて、どのような違いがありますか？
• ルーラルでの医療アクセスを改善するために、どのような組織が活動していますか？
• 民間財団は医療アクセスの改善とそれに関連する診療報酬の問題にどのように取り組んでいますか？

医療アクセスの欠如は、地域社会の人々の健康や患者の幸福にどのような影響を与えるのでしょうか？

Health Status and Health Care Access of Farm and Rural Populationsでは、農家や農村の人々は、非農家や都市の人々と比較して、手頃な価格、近接性、質の次元で医療アクセスが低いと述べている。 非都市部の世帯は、医療費が負担となり、医療を受けることができないと答える傾向が強い。 遠隔地に住む患者にとって、プライマリーケアを受けるための移動は費用と負担が大きく、専門外の医療はさらに遠くなることが多い。 このような患者は、地域のプライマリーケア提供者をサブスペシャリストに代えるかもしれないし、治療の延期や見送りを決断するかもしれない。

2014年のRUPRI健康パネル報告書「Access to Rural Health Care – A Literature Review and New Synthesis」によると、医療への障壁は、予防やスクリーニングサービス、病気の治療の欠如など、満たされない医療ニーズをもたらす。 活力ある農村地域は、その住民の健康状態に左右されます。 医療を受けられることが健康を保証するわけではありませんが、医療を受けられることは、住民の幸福と最適な健康状態を保つために重要です。

ルーラル地域の住民が医療サービスを受ける上で直面する課題は、健康格差の一因となっています。 健康状態の格差について詳しくは、RHIhubの「Rural Health Disparities」トピックガイドをご覧ください。

農村部における医療アクセスの障壁は何ですか？

距離と交通手段

農村部の人々は、医療サービス、特に専門外のサービスを受けるために長距離を移動しなければならない可能性が高くなります。 これは移動時間、費用、職場から離れる時間の点で大きな負担となりうる。 さらに、信頼できる交通手段がないことも、医療を受ける上での障害となっています。 都市部では一般的に、公共交通機関を利用して診療予約を取ることができますが、地方ではこのような交通手段がないことがよくあります。 農村部には高齢者が多く、慢性疾患を抱えているため、何度も外来医療機関を受診する必要がある場合が多くあります。 このような場合、公共交通機関や民間交通機関を利用することができなければ、困難な状況になります。 RHIhubのTransportation to Support Rural Healthcareトピックガイドでは、農村地域の交通と関連事項に関するリソースと情報を提供しています。

健康保険への加入

健康保険に加入していない人は、医療サービスを受ける機会が少なくなります。 米国国勢調査局の報告書「Health Insurance Coverage in the United States, 2018」によると、2018年、大都市統計地域（MSA）外に住む、いかなる種類の健康保険も持たない人口は、MSA内の人口の8.4％に対し、9.1％であることが判明しました。

計画・評価担当次官補室による2016年6月のイシューブリーフ「地方と都市の人口に対するアフォーダブルケア法の適用拡大の影響」では、無保険の地方在住者の43.4％が通常のケア源を持たないと報告し、通常のケア源を持たないと報告した無保険の都市在住者の52.6％を下回っていることが明らかにされています。 この報告書では、保険に加入していない農村部の住民の26.5%が、費用のために過去1年間に医療を受けるのを遅らせたことが報告されています。 2014年のカイザー・ファミリー財団のイシュー・ブリーフ「The Affordable Care Act and Insurance Coverage in Rural Areas」では、都市部の住民と比較して、低料金や慈善医療を提供する地方の医療機関の供給が限られているため、無保険の地方の住民は医療へのアクセスがより困難になっていると指摘している。

健康保険の値ごろ感は、農村部にとっての懸念事項です。 RUPRI Center for Rural Health Policy Analysisのポリシー・ブリーフ「Health Insurance Marketplaces: Issuer Participation and Premium Trends in Rural Places, 2018」では、2014年から2018年までの健康保険マーケットプレイス（HIM）プランの平均保険料の変化を評価した。 平均保険料は、都市部の郡よりも農村部の郡で高かった。 また、農村部の郡は、HIMに参加している保険発行者が1社のみである傾向が強かった。

健康リテラシーの低さ

健康リテラシーも医療へのアクセスの障壁となり得る。 ヘルスリテラシーは、患者が健康情報や医療従事者からの指示を理解する能力に影響を与える。 これは、教育水準が低く、貧困の発生率が高い住民が多い農村地域においては、特に問題となることがあります。 医療リテラシーが低いと、医療従事者とのコミュニケーションに対する恐怖感やフラストレーションから、住民が医療を受けることに消極的になる可能性があります。 また、ヘルスリテラシーのスキルがなければ、医療制度をうまく利用することが難しい場合もあります。 農村部における健康リテラシーの低さについては、RHIhubのトピックガイド「農村住民の健康の社会的決定要因」の「農村住民の健康におけるリテラシー、健康リテラシー、教育達成度の役割とは」をご覧ください。 Rural Monitorの農村部の健康リテラシーに関する2部構成のシリーズ、Understanding Skills and Demands is Key to Improvement and Who’s Delivering Health Information?では、洞察、健康と健康リテラシーとの関連、そして農村部の住民に健康情報がどのように提供されているかについて論じています。

Social Stigma and Privacy Issues

農村部では匿名性が低く、社会的スティグマやプライバシーへの懸念が医療アクセスの障壁となりがちです。 農村部の住民は、不安やプライバシーへの懸念から、精神衛生、薬物乱用、性の健康、妊娠、あるいは一般的な慢性疾患のためのケアを受けることに懸念を抱くことがある。 患者の感情は、医療提供者や医療施設で働く人々との個人的な関係によって引き起こされることもあります。 さらに、カウンセリングやHIV検査サービスなど、通常はオープンにされない健康状態のためのサービスを利用していることに、友人、家族、同僚など他の入居者が気づくかもしれないという不安や懸念も、患者さんは感じることがあります。 同じ建物内に行動医療サービスとプライマリーケアの医療サービスを併設したり、統合したりすることで、患者の懸念を和らげることができます。 Hogg Foundation for Mental Healthが2018年に配信したポッドキャスト「Understanding Rural Communities」では、Western Interstate Commission for Higher Education（WICHE）の行動衛生担当副社長であるDennis Mohatt氏へのインタビューが掲載されており、農村部の健康や農村部のメンタルヘルスケアにまつわるスティグマについて議論しています。

Workforce Shortages

ヘルスケアの人材不足は、農村地域の医療アクセスに影響を及ぼします。 医療アクセスの指標のひとつは、定期的に治療を受けられることであり、これは適切な医療労働力があるかどうかにかかっている。 医療サービス研究者の中には、単に医療提供者の有無を測定することで医療アクセスを決定することは、医療アクセスを完全に理解するための適切な尺度ではないと主張する者もいる。 適切な医療提供者を見つけられなかった農村部の住民を数えるなど、不使用の指標は、農村部の住民が十分な医療従事者を確保できているかどうかの全体像を把握するのに役立つと考えられる。

米国の農村部における医療従事者の不足は、利用可能なサービスの供給を制限することで、医療へのアクセスを制限する可能性があります。 2019年12月現在、プライマリーケア医療従事者不足地域（HPSA）の62.93％が地方に位置しています。 最新の数値は、HRSAの指定医療従事者不足地域の統計情報をご覧ください。

プライマリーケアHPSAは0～25で採点され、スコアが高いほどプライマリーケア提供者のニーズが高いことを示している。 この2020年1月の地図では、プライマリーケア人材が不足している非メトロポリタン地域を強調しており、濃い緑色の地域は非メトロポリタンHPSAのスコアが高いことを示しています。

地方における医療従事者の課題、リソース、地方の医療従事者不足に対処するための戦略についての詳細は、RHIhubのRural Healthcare Workforceトピックガイドをご覧下さい。

なぜプライマリーケアへのアクセスが地方の住民にとって重要なのでしょうか？

プライマリーケアは最も基本的で、救急医療や公衆衛生サービスと並んで、地方のコミュニティで必要とされる最も重要なサービスです。 プライマリーケア提供者は、幅広いサービスを提供し、幅広い医療問題に対応します。 米国家庭医学会は、プライマリーケアを以下のように特徴づけています。

プライマリーケア診療所は、患者がヘルスケアシステムに入る最初の地点であり、必要なすべてのヘルスケアサービスのための継続的な中心地として機能する。

2005年のMilbank Quarterlyの記事「Contribution of Primary Care to Health Systems and Health」では、病気の予防と健康増進において、プライマリーケアの利用が果たす重要な役割を明らかにしています。 プライマリーケアは、医療システムへの最初の入り口となるもので、農村部の住民や人種的・民族的マイノリティなど、医療を受ける上で障壁となりうるグループにとって、特に重要なものとなりうるものです。 プライマリーケアにアクセスすることの利点は、以下の通りです。

• 病気の早期発見などの予防サービス
• ケアの調整
• 全死因、がん、心臓病の死亡率の低下
• 低体重出産の減少
• 健康行動の改善

地方における質の高い医療サービス -プライマリーケアにアクセスする。 2015年の報告書「Rural Healthy People 2020」の一節「A Literature Review」。 A Companion Document to Healthy People 2020, Volume 1」では、プライマリーケアへのアクセスが農村部の健康に与える影響について概観している。 プライマリーケアへのアクセスが限られている農村部の住民は、病気の早期発見や治療につながる予防的な検診を受けられない可能性があります。 ノースカロライナ農村部健康研究プログラム2018年所見概要「Access to Care: FQHC、RHC、急性期病院がない郡の人口」では、米国の農村地域におけるプライマリーケアへのアクセスが制限されている範囲を説明し、連邦資格医療センター（FQHC）、農村医療クリニック（RHC）、急性期病院の外来診療部など農村地域にプライマリーケアサービスを提供している3種類の施設について取り上げています。 調査結果概要によると、FQHC、RHC、急性期病院のない農村部の郡に住む米国住民は660,893人で、主に南大西洋（34％）、東ノースセントラル（21％）、西ノースセントラル（20％）の国勢調査区に住んでいることが分かった。

FQHCについての詳細は、RHIhubのFederal Qualified Health Centers (FQHC) トピックガイドをご覧ください。 また、RHIhubのRural Health Clinics（RHC）トピックガイドでは、これらのタイプの施設に関する情報やリソース、よくある質問にお答えしています。

農村部では、どのような医療サービスを受けることが難しいのでしょうか？

ホームヘルス

アメリカの地方におけるホームヘルスサービスのニーズは高まっている。 2017年8月に発行された「Home is Where the Heart Is: Insights on the Coordination and Delivery of Home Health Services in Rural America」（地方医療改革政策研究センター政策概要）では、地方のホームヘルス機関が直面する多くの障壁や課題、すなわち地方でのアクセス提供能力に影響するものを取り上げています。

• Reimbursement and insurance coverage
• Face-to-face requirement
• Homebound status requirement
• Changing policies
• Workforce
• Service areas
• Discharge and referral process

See To extent are home health services available in rural communities? をご覧ください。

ホスピスと緩和ケア

ホスピスと緩和ケア機関は、地方では他のヘルスケアサービスと同様の障壁や課題に直面することが多い。 これらの課題には、労働力不足、採用・維持プログラム、診療報酬の問題、ブロードバンドへのアクセスの制限、その他が含まれることがある。 2013年の地方医療福祉国家諮問委員会の政策概要「メディケアホスピスベネフィットの変更による地方への影響」では、地方のメディケア受給者はホスピスケアへのアクセスが制限されることがあると述べている。

RHIhubのRural Hospice and Palliative Care topic guideでは、地方におけるホスピスや緩和ケアについて、よくある質問に答え、リソースを提供しています。 地域ベースの緩和ケア。 2018年10月のRural Monitorの記事「Scaling Access for Rural Populations」では、慢性的で深刻な病気の患者のニーズを満たすために緩和ケアが果たす役割について説明し、農村部での緩和ケアへのアクセスに関する課題についても取り上げています。

メンタルヘルスサービス

メンタルヘルスプロバイダーやサービスへのアクセスは、農村部では課題である。 そのため、プライマリケア医がギャップを埋め、患者と接する時間がない、十分な金銭的報酬が得られないといった自身の障壁に直面しながら、メンタルヘルスサービスを提供することが多い。 2019年12月現在、メンタルヘルス専門職不足地域の60.98%は地方に位置しています。 最新の数値は、HRSAの指定医療専門職不足地域の統計をご覧ください。

メンタルヘルスHPSAは0～25で採点され、スコアが高いほどメンタルヘルスプロバイダーのニーズが高いことを示しています。 2020年1月の地図では、メトロエリアは紫色、非メトロエリアは緑色で、それぞれメンタルヘルスHPSAを表示しています。

地方のコミュニティではメンタルヘルスプロバイダーが不足しているため、メンタルヘルスサービスを提供するためのテレヘルスの利用が増加している。 2016年6月の医療研究・品質庁のテクニカルブリーフ「Telehealth: Mapping the Evidence for Patient Outcomes from Systematic Reviewsによると、テレヘルスで提供されるメンタルヘルスサービスは効果的であることが示されている。 遠隔健康配信システムを利用することで、地方の診療所、学校、居住プログラム、長期介護施設など、様々な地方の環境でメンタルヘルスサービスを提供することができます。 RHIhubのTelehealth Use in Rural Healthcareトピックガイドには、遠隔医療がどのようにケアへのアクセスを改善するかについて、さらに多くの資料が掲載されています。 農村部でのメンタルヘルスサービスへのアクセスに関するその他のリソースは、RHIhubのRural Mental Healthトピックガイドをご覧ください。

地方のコミュニティではメンタルヘルスや薬物乱用の臨床医が不足しているため、ギャップを埋めるための新しいモデルが開発され、次のような行動医療従事者を使って必要なメンタルヘルスや薬物乱用のサービスを提供するようになりました。

• Nurse Navigator and Recovery Specialist Outreach Program
• ASPIN Network’s Community Health Worker Program

詳細は、2016年WWAMI Rural Health Research Center data brief, Supply and Distribution of the Behavioral Health Workforce in Rural Americaをご覧ください。 この短信では、大都市圏および非中核地域を含む米国の郡における行動医療従事者の人口に対する提供者の比率を議論し、比較している。 また、全州の情報が掲載された州レベルの分析もあります。

Substance Abuse Services

ニーズが高まっているにもかかわらず、アメリカ国内の多くの地方コミュニティで提供される薬物乱用サービスは明らかに不足している。

2015年のAmerican Journal of Drug and Alcohol Abuseの論文、Rural Substance Use Treatment Centers in the United States（米国における地方の薬物使用治療センター）。 An Assessment of Treatment Quality by Location, は、農村部の薬物乱用治療センターは、都市部のセンターと比較して、高学歴のカウンセラーの割合が少なかったと報告しています。 また、農村部の治療センターでは、包み込むようなサービスや専門的な治療トラックの提供が少ないことが判明した。

解毒は、急性中毒や離脱を管理し、医学的合併症を最小限に抑える、薬物乱用治療の最初のステップである。 2009年のMaine Rural Health Research Centerの研究・政策概要「Few and Far Away: 農村部における解毒サービス）によると、農村部住民の82％が解毒サービス提供者のいない郡に住んでいることが判明した。 農村部における解毒サービス提供者の不足は、患者が必要な治療を見送ったり遅らせたりする原因となりうるケアの障壁を生み出している。 地方のコミュニティで解毒サービスを提供する機関がない場合、解毒サービスの場所として最も適切ではないものの、地元の緊急治療室や郡刑務所が代用されることがよくあります。

薬物療法（MAT）へのアクセスも、地方のコミュニティでは限られています。 MATは何のためにあるのか？ アメリカの地方におけるオピオイド使用障害の薬物療法支援治療）では、オピオイド使用障害のエビデンスに基づく治療法であるMATの概要を、障害の背景にある科学や3つのMAT薬の作用に関する情報とともに解説しています。

RHIhubのSubstance Use and Misuse in Rural Areasトピックガイドでは、情報とリソース、よくある質問への回答、農村部における薬物乱用治療に取り組むためのモデルプログラムのリストが提供されています。

Obstetric Services

Closure of Hospital Obstetric Services Disproportionately Affects Less-Populated Rural Counties, April 2017 policy brief from the University of Minnesota Rural Health Research Center, highlights the growing challenges in landing areas women facing accessing obstetric (OB) services.では、地方で産科医療サービスを受ける際に、地方における女性が直面する課題が増加していることを明らかにしています。 2004年から2014年にかけて、179の地方郡が、病院またはOBユニットの閉鎖により、病院ベースのOBサービスを失いました。 この結果、病院ベースの産科サービスを持つのは、全農村郡の45.7%に過ぎません。 この10年間に産科サービスを失った179の地方郡のうち、150は非中核郡であり、これらの郡のうち産科サービスを持つのはわずか30.2％である。

米国産科婦人科学会（ACOG）の2014年の委員会意見「地方女性における健康格差」では、第1期における妊婦ケアの開始は、郊外に比べてより地方に住む母親で低いことが報告されている。 また、分娩、出産前、および関連サービスへのアクセスもACOGの懸念事項であり、農村部の女性の半数以下は、周産期サービスを提供する最寄りの病院まで車で30分以内に住んでいると報告している。

Obstetric Services and Quality among Critical Access, Rural, and Urban Hospitals in Nine States, a 2013 policy brief from the University of Minnesota Rural Health Research Center, reports the study of the quality of childbirth-related care assessed in different hospital settings.は、さまざまな病院環境における出産関連ケアの質を評価した結果を報告している。 この研究では、クリティカルアクセス病院（CAH）は都市部の病院と比較して、産科医療の品質指標で良好な結果を示していると結論付けていますが、9つの州によって多少のばらつきがあります。

2019年全国農村医療協会（NRHA）政策概要「農村部の出産ケアへのアクセス」は、農村部における出産ケアへのアクセスの低下とその要因について概要を示している。 このブリーフは、マタニティケアサービスを支援し、研究資金の増加、地方の産科診療の課題、労働力の問題、産科診療の質など、米国の地方におけるアクセスの障壁に対処するための政策的考察を提供している＜5222＞＜7143＞口腔保健サービス＜6552＞＜6740＞口腔保健は身体と感情の健康に影響し、就職など健康や福祉に影響する他の多くの生活上の影響を与えるものである。 口腔の健康は重要であるにもかかわらず、多くの地方や遠隔地のコミュニティでは、口腔保健サービスへのアクセスが非常に限られているか、アクセスが困難な状況です。

伝統的に、医療保険や健康保険は、口腔医療サービスをカバーしていません。 口腔保健サービスや処置をカバーするためには、別の口腔保健または歯科保険プランが必要です。 2011年の全米科学技術医学アカデミーの報告書「Advancing Oral Health in America」では、都市部の住民に比べ、歯科保険に加入している農村部の住民が少ないと述べられています。

歯科サービスへのアクセスを制限するもう一つの要因は、農村部や十分なサービスを受けていない地域における歯科医療専門家の不足です。 2015年6月のWWAMI農村保健研究センターの報告書「Dentist Supply, Dental Care Utilization, and Oral Health Among Rural and Urban U.S. Residents」では、都市部の成人と比較して農村部の成人は歯科サービスをあまり利用せず、永久歯喪失が多いことが分かっており、これは農村部での歯科医の不足と関係がある可能性があります。 2008年のデータに基づく人口10万人あたりの一般歯科医の供給量は、大都市圏が30.1人であるのに対し、非都市圏は21.9人でした。

2018年5月のNRHAポリシーブリーフ「Improving Rural Oral Healthcare Access」では、歯科医師の人材不足に対処し、最終的に口腔医療サービスへのアクセスを改善するために、以下のような提言を行っています。

• 歯学教育中に地方でのトレーニングトラックを提供する
• 地方のコミュニティで診療する可能性が高い地方出身の歯学生を入学させる
• 地方の診療所で必要となる幅広い歯科技能を取得する機会を歯学生に提供する
• 地域開発プログラムを通じて、農村地域が口腔保健医療従事者を採用・維持するのを支援する

RHIhubのトピックガイドでは、アメリカの農村地域における口腔保健の格差とその格差に対処するために用いられている戦略について詳しい情報を得ることができます。

ルーラル地域の医療施設やサービスの閉鎖は、ケアへのアクセスにどのような影響を与えますか？

地方の医療施設の閉鎖やサービスの中止は、地方のコミュニティにおける医療アクセスにマイナスの影響を与える可能性があります。

地方の医療システムは脆弱であり、ある施設が閉鎖されたり、医療提供者が退職したりすると、地域全体のケアやアクセスに影響を与える可能性があります。 たとえば、外科医がいなくなれば、帝王切開のアクセスは低下し、産科医療は危険にさらされます。 病院が閉鎖されれば、医師の確保が難しくなるかもしれません。

病院や医療施設の閉鎖の深刻さと影響には、以下のような複数の要因があります。

• 次に近い医療機関までの距離
• 代替サービスの有無
• 交通サービス
• 地域メンバーの社会経済・健康状態

医療サービスを受けるための移動は、患者の負担となるものです。 収入が少ない、有給休暇が取れない、身体的な制約がある、急性疾患である、個人で移動する手段がないなど、これらの負担は医療サービスを受ける能力に大きな影響を与えます。

地方の病院の閉鎖、特にCAHは頻繁にニュースになり、特に地方コミュニティにとっての悪影響を論じる記事などがあります。

• In the Tennessee Delta, a Poor Community Loses Its Hospital – and Sense of Security
• Here’s the Map of Where Rural Hospital Closures are Happening in the U.S. (米国の地方病院の閉鎖に関する地図)。
• 結末は「致命的」、さらに多くのテネシー州の病院が閉鎖される
• カンザスシティに拠点を置く企業が所有するカンザスの地方病院が突然閉鎖

病院を失った地方のコミュニティにとって大きな心配事は、救急サービスの喪失である。 緊急事態において、治療の遅れは患者の転帰に深刻な悪影響を及ぼしかねません。

ノースカロライナ地方医療研究プログラムによる2015年の調査結果概要、A Comparison of Closed Rural Hospitals and Perceived Impactでは、病院の閉鎖による医療アクセスへの潜在的な影響として、次のことを挙げています。

• 不安定な医療サービス、特に診断やラボ検査、産科、リハビリテーション、救急医療
• EMSコストの上昇
• 交通手段がないために必要なケアやサービスを受けられない住民
• 高齢者のアクセスに対するより大きな影響。 ノースカロライナ州の地方医療研究プログラムでは、地方の病院閉鎖の追跡マップを管理しています。 農村医療の専門家は、農村部の病院の多くは財政的な損失の余地がほとんどなく、最小限の営業利益しかないため、農村部の病院の閉鎖は今後も続くと見ています。

  2016年のメディケア支払諮問委員会のプレゼンテーション「Improving Efficiency and Preserving Access to Emergency Care in Rural Areas」では、地方における救急診療部へのアクセスを確保するための政策や戦略について説明されている。 このプレゼンテーションでは、代替医療提供モデルに関する議論が行われています。 RHIhubの「Rural Hospitals」トピックガイドの「What alternative hospital models have been proposed to serve rural communities?」では、農村部の住民が医療サービスを受けられるようにするための革新的な病院モデルについて紹介されています。

  農村の町で薬局サービスを維持することも、特に町で唯一の薬剤師が退職間近になると、困難に直面することがあります。 地域唯一の薬局が閉鎖されると、空白が生まれ、住民は薬のニーズを満たすための新しい方法を見つけるために適応しなければなりません。 Causes and Consequences of Rural Pharmacy Closures（地方の薬局閉鎖の原因と結果。 A Multi-Case Study』による。

  地方の住民は、薬局や臨床ケアの管理・調整を行う地元の薬局に頼っています。 薬局の不在は、薬や服薬管理サービスへのアクセスに対するニーズが高い地方の高齢者に不釣り合いに感じられるかもしれません。

  RUPRI Center for Rural Health Policy Analysisによる2015年の農村政策概要「Characteristics of Rural Communities with a sole, Independently Owned Pharmacy」は、単独で独立経営する農村薬局がサービスを提供する脆弱な農村コミュニティの特徴をデータ分析により説明したものです。 コミュニティの平均的な特性は以下の通りです。

  • 人口の19%が65歳以上
  • 失業率は8%
  • 保険未加入率は15%
  • 28%が連邦貧困レベルの150%以下の所得

  地方の薬局へのアクセスや地方の薬局が抱える課題についてはRHIhubのRural Pharmacy and Prescription Drugs topic guide（英語）を参照してください。

  農村部での医療アクセスを改善するための戦略には、どのようなものがありますか？

  農村部での医療アクセスを改善するために用いられている戦略は複数あります。 例としては以下のようなものがあります。

  Delivery Models

  Freestanding Emergency Departments (FSEDs) は、米国救急医学会 (ACEP) によって「病院とは構造的に異なる、救急医療を行う施設」と定義されています。 ACEPはFSEDの運用と人員配置の推奨事項を提供しています。 2016年11月のRural Monitorの記事「Freestanding Emergency Departments: An Alternative Model for Rural Communitiesでは、FSEDをさらに定義し、2つのタイプについて説明するとともに、このモデルの財政的持続可能性について論じています。

  Community Paramedicineは、救急隊員と救急医療技師（EMT）が、コミュニティ内に存在する利用可能なサービスを重複させることなく、必要としている人々の医療サービスを支援するために拡大した役割で活動するケアモデルである。 RHIhubの地域救急医療トピックガイドでは、このケアモデルが農村地域にどのようなメリットをもたらすかを説明し、農村地域の地域救急医療プログラムを開始するための手順を解説しています。

  Frontier Community Health Integration Program (FCHIP) は、辺境地域における質の高いヘルスケアサービスへのアクセスを改善するための新しいモデルの開発および試験を行うものです。

  コミュニティ・ヘルス・ワーカー（CHW）モデルは、医療提供者と地方住民の間の連絡役としてCHWを使い、医療ニーズが満たされるように支援することで、医療アクセスを促進するものです。 RHIhubのCommunity Health Workers in Rural Settingsトピックガイドでは、CHWに関する情報とリソースを提供し、CHWの教育、トレーニング、認証について取り上げています。

  患者中心の医療施設（PCMH）のようなチームベースのケアモデルも、地方のコミュニティにおけるプライマリケアサービスへのアクセスを拡大することができます。 RHIhubのRural Health Models and Innovationsセクションで、さまざまな地方のメディカルホームやケアコーディネーションプログラムが紹介されています。

  病院閉鎖後。 2017年6月のRUPRI Health Panelのレポート「Pursuing High Performance Rural Health Systems without Inpatient Care」では、新しいケアモデルに移行した3つの農村地域のケーススタディについて論じています。 また、同報告書では、病院の入院医療を欠く地域社会におけるさまざまな提供オプションについて説明しています。

  大きなシステムやネットワークとの提携

  地方の医療施設は、地域の医療アクセスを維持または改善するための戦略的な動きとして、医療ネットワークへの参加や大きな医療システムとの提携を選択することがあります。 このような提携や医療ネットワークへの加入は、地方の医療施設の財政的な存続を改善し、施設に追加のリソースやインフラを提供し、地方の医療施設が他の方法では提供できなかった新しい医療サービスや拡大した医療サービスを提供できるようになる可能性があります。 しかし、より大きなヘルスケアネットワークに加盟することで、ローカルコントロールが犠牲になる可能性もあります。

  2018年のRUPRI Center for Rural Health Policy Analysisポリシーブリーフ「Trends in Hospital System Affiliation, 2007-2016」は、地方の病院は一般的な傾向に従い、病院システムとの提携が増加していると指摘しています。 この短信では、非メトロポリタンCAHは、病院システム提携の増加率が最も低いことがわかった。 2018年のRUPRI地方医療政策分析センター報告書「The Rural Hospital and Health System Affiliation Landscape – A Brief Review」では、地方の病院が検討しうるさまざまな種類の病院提携と、地方の病院がどの選択肢を選ぶかに影響しうる要因（地元の意思決定権限の維持や病院システム提携の要求への対応など）について論じている。 この報告書では、病院システムとの提携によって地方の病院にもたらされる、以下のような利点について取り上げています。

  • Technology
  • Staff recruitment and retention
  • Group purchasing
  • Increased access to healthcare and operational services

  Efforts to Improve the Workforce

  コミュニティでの医療アクセスを維持するには、適切な労働力が必要である。 医療アクセスを向上させるために、農村地域は医療従事者を最も効率的かつ戦略的に活用する必要がある。 これには、各専門家が自分の免許の範囲で働けるようにすること、新しいタイプの医療提供者を使うこと、専門家間のチームで働くこと、通常の勤務時間外に診療時間を設けるような創造的なスケジュール設定が含まれるかもしれません。

  RHIhubの「Rural Healthcare Workforce topic guide」では、他の医療施設との提携、スタッフの給与アップ、医療従事者の採用と維持を改善するための柔軟性とインセンティブの追加、遠隔医療サービスの利用など、地方が労働力不足に対処する方法について論じています。 また、ローン返済プログラムやビザ免除など、地方の医療従事者の供給を改善するための州や連邦政府の政策やプログラムについても触れています。

  Telehealth

  Telehealthは引き続き、地方の医療アクセスの問題を解決するための重要なソリューションと見なされています。 遠隔医療を通じて、地方の患者は自宅や地元の施設で快適に過ごしながら、タイムリーに専門医の診察を受けることができます。 また、地域の医療従事者は、遠隔医療を通じて提供される専門医の専門知識から恩恵を受けることができます。 RHIhubのTelehealth Use in Rural Healthcareトピックガイドでは、医療アクセスを改善するために遠隔医療が地方のコミュニティでどのように利用されているか、幅広い概要を紹介しています。 このガイドでは、地方で現在使用されている特定のプログラムをカバーし、また遠隔医療ソリューションをサポートするために使用できるリソースや資金調達、機会のリストも提供しています。

  地方の退役軍人が医療にアクセスするのを助けるために何ができるか？

  地方の退役軍人が医療サービスを受ける際に直面する主な障壁の1つは、最も近い退役軍人局（VA）の医療施設までかなりの移動距離があることです。 地方の退役軍人の医療アクセスの問題に対処するため、VAは多くの地方で地域密着型の外来診療所を開設し、移動診療所や遠隔医療サービスも利用しています。 地方の退役軍人に対するVAのサービスや、退役軍人の医療アクセスに対するVAの取り組みについては、RHIhubのRural Veterans and Access to Healthcareトピックガイドを参照してください。

  アメリカンインディアン、アラスカ先住民、ハワイ先住民の医療アクセスについて、何か違いはありますか？

  Kaiser Family Foundationが2018年に発表した「Health and Health Care for American Indians and Alaska Natives（AI/ANs）」では、非年齢のAI/AN成人は非年齢の白人に比べて無保険になる可能性が高く、それぞれ25％と8％、AI/AN子どもの無保険率は白人子どもの4％と比べ高く（14％）と報告されています。 カイザー・ファミリー財団が2018年に発表したもう一つの「米国におけるアジア系アメリカ人、ネイティブ・ハワイアン、その他の太平洋諸島民（NHOPI）の健康と医療」によると、2016年に非年齢のハワイ先住民やその他の太平洋諸島民の成人の11％が無保険だったのに対し、非年齢の白人の成人の7％は無保険だった。

  インディアンヘルスサービス（IHS）は、AI/ANにヘルスケアと予防サービスを提供しています。 破られた約束 2018年の報告書「Continuing Federal Funding Shortfall for Native Americans」では、過去15年間のネイティブアメリカンプログラムに対する連邦政府の資金は著しく不十分で、連邦政府がサービスを提供する集団に対する義務の基本的ニーズとサービスを満たしておらず、それ自体がAI/ANsのヘルスケアへのアクセスの障壁となっていると報告されています。 IHSは、IHS施設で直接医療サービスを提供するか、IHS以外の施設やプロバイダーと契約して提供するPurchase/Referred Care（PRC）を行っており、医療保険の適用外となっています。 これについては、RHIhubのRural Tribal Health topic guideの質問「インディアンヘルスサービス（IHS）のリソースへのアクセスは健康保険とみなされますか？

  RHIhubのRural Tribal Health topic guideは、部族の保健に関するよくある質問に答え、AI/ANsの農村人口に関するリソースを提供しています。

  ルーラルヘルスへのアクセスを改善するために、どのような組織が活動していますか？

  多くの組織が、農村地域のニーズを満たし、必要不可欠なヘルスケア・サービスの利用を保証するために活動しています。

  • The Federal Office of Rural Health Policy (FORHP) は農村部の医療問題に焦点を当て、HRSAの一部となっています。
  • Rural Health Research CentersはFederal Office of Rural Health Policyから資金提供を受け、ヘルスケアや農村部のヘルスケアに影響を与える問題についての政策関連の調査や分析を行っています。
  • National Rural Health Association (NRHA)は、農村地域の健康改善に取り組む医療従事者や組織に対して、農村地域の健康問題に関するリーダーシップとリソースを提供しています。
  • National Association of Rural Health Clinics (NARHC)は、RHCプログラムを通じて、地方の恵まれない地域において、質の高い、費用対効果の高い医療の提供を向上させるために活動しています。
  • 米国病院協会（AHA）の地方医療サービス部門は、小規模および地方の病院の利益を代表し、AHA会員のこのセグメントのユニークなニーズが国家優先事項であることを確実にするために活動しています。
  • State Offices of Rural Health (SORHs) と State Rural Health Associationsは、州内の地方医療活動の調整、情報の収集と普及、公共および非営利団体への技術支援を通じて、地方コミュニティの医療提供システムの構築を支援しています。
  • National Organization of State Offices of Rural Health (NOSORH) は、SORHs、Federal Office of Rural Health Policy、NRHA、および地方の医療アクセスを促進・支援する他の組織とともに、立法、リソース、教育の育成と促進に努めています。
  • National Rural Recruitment and Retention Network (3RNet)は、地方や十分なサービスを受けていない地域における医療専門職の求人に関する全国的な組織です。

  民間財団は、医療アクセスの改善とそれに関連する診療報酬の問題にどのように取り組んでいますか？

  多くの民間財団は、交通サービスへの資金提供、労働力の改善、その他地方の医療アクセスに影響を与える要因に取り組むことで、医療アクセスの改善に努めています。 既存のセーフティネット・プロバイダーやプログラムへの投資、革新的な医療提供モデルの開発と導入のための助成、農村部の医療アクセスに関連する政策的意味を研究するための資金提供などはすべて、財団が農村部の医療アクセスを支援するためにできることの一例と言えます。

  ヘルス・アフェアーズに掲載された2017年11月の記事「Foundations’ Efforts to Improve Rural Health Care」では、地方の医療アクセスの改善に焦点を当てた民間財団のプロジェクトが紹介されています。

  Grantmakers in Healthは、Improving Health Care Accessなど、地方の医療アクセスの改善に関心を持つ財団に教育やガイダンスを提供する複数のリソースを提供しています。 Improving Health Care Access: Grantmakers Share Their Experiences」、「Improving Health Access in Communities, Lessons for Effective Grantmaking」などがあります。