DISCUSSION
CBPリハビリテーションプログラムの一環として腰椎伸展牽引を行ったところ、慢性腰痛に苦しむFBSの診断を受けた2症例の矢状腰椎前弯が大幅に増加、矢状前弯バランスが減少、疼痛レベルが軽減することが確認できた。
ブースらによる報告11)によると、扁平背骨の外科的矯正に関しては、前弯、骨盤傾斜角を増加させ、矢状面のバランスを中立または後方に改善することが、本症患者の将来の障害や痛みを予防するための重要な要因であるという。 本症に対する手術療法では、腰椎の前弯が20～29°、矢状面のバランスが26～66mm改善することが確認されている1）。 今回報告した2症例の改善度はこの範囲に近く、症例1では腰部前弯が合計50°増加し、前方矢状面のバランスが22mm減少し、症例2では前弯が16°増加し、前方矢状面のバランスが42mm減少した（Table1）＜2855＞＜9014＞腰椎伸展牽引法については3件の臨床試験が報告されている。 Harrisonらは、アプロスペクティブな非ランダム化臨床対照試験において、伸展牽引による平均36回の治療後、慢性腰痛で腰椎前弯が低下している48名の参加者に、平均11.3°（L1-5 ARA）の腰椎前弯の増加を見いだした。 Moustafaら25)は、腰部仙髄症に苦しむ32名の患者に対し、リハビリテーションプログラムの一環として10週間にわたり腰部伸展牽引を30回行ったところ、腰部前弯が平均8.7°（L1-L5 ARA）増加したと報告している。 DiabとMoustafa26, 27)は、慢性機械的腰痛患者40名に対し、リハビリテーションプログラムの一環として腰椎伸展牽引を30回行い、3ヶ月と6ヶ月の追跡調査を行った結果、腰椎前弯が7°（L1-S1 ARA）上昇することを報告した。
今回の2症例における前弯角の増加は、過去に報告された臨床試験11, 25, 26, 27)で得られた値よりもはるかに大きく、次の2つの要因によるものと思われた：1）フラットバック症候群の2人の参加者の矢状面の変形が大きかったこと、2）今回の研究では患者への治療の回数が増えたこと。 第一の点に関しては、これらの臨床試験は脊柱管狭窄症の患者を対象としており、今回の2名の患者のように理想／正常から大きく逸脱した変形は扱っていないため、変形が大きければ大きいほど、矯正の可能性は高くなります。 第二の点については、前述の臨床試験では30～36回の治療しか行われなかったが、今回の2例では70回と100回の治療が行われた。 Oakleyら17)が述べているように、腰椎伸展牽引による治療は、望ましい腰椎アライメント（すなわちL1-L5 ARA=-40°10、14、15）に達するまで続ける必要があり、1点目と同様に、変形が大きいほど、矢状腰椎アライメントの正常化には多くの治療が必要であると考えられる。 Harrisonらの試験11)では、マッチドコントロール群では、8～9ヶ月間隔で撮影したX線写真で前弯の変化が認められなかったことに注目すべきである。 また、Moustafaら25)およびDiabら26,27)の試験では、腰椎伸展牽引法ではなく「従来型」のリハビリテーションを受けた比較群があり、これらの群では前弯寸法に変化はなかったとされている。 腰部前弯の経時的安定性は報告されており28,29)、このエビデンスから、腰部伸展牽引による治療効果は、単にX線検査時の位置の誤差ではなく、前弯を増加させることが示唆された。 腰椎伸展牽引は、腰椎の軟部組織（筋肉、靭帯、椎間板）に変形を生じさせることが示唆される。 腱、靭帯、椎間板は、いずれも粘弾性を示す30)。 脊椎の軟部組織に一定時間持続的な荷重を加えると、これらの組織はクリープと応力緩和の2つの主要なプロセスを経る。 クリープは組織に生じる変形量であり、応力緩和は時間の経過とともに組織に見られる内部応力の量が減少することである30,31,32,33,34）。
死体腰椎試料の伸展クリープ負荷では、最初の5分間は初期変形の多くが回復可能な歪エネルギー（弾性）であった。 その後、5分から20分までは回復不可能なひずみエネルギー（永久変形）が大部分を占め、20分ではプラトー効果が生じる。 脊髄組織の永久変形または安静時長さの変化をもたらすのは回復不可能な歪みエネルギーである33, 34)。 本研究の2人の患者は、脊髄組織の粘弾性変形を利用するために20分間伸展牽引を行った。
新しい治療法を批判的に分析しようとするとき、同じ結果を目的とする他の治療法との関連で、これらの方法のコストを見ることが重要である。 腰椎固定術の平均的な費用は約62,300ドルと推定されている35, 36)。 この論文で示された柔軟扁平背部症候群の術後管理については、様々なコストが計算されている。 この研究では、治療回数が最も少ないもので70回、最も多いもので100回であった。 これらの患者が治療を受けたオフィスでの平均治療費は25ドルから50ドルで、検査費は45ドル（症例1：4、症例2：3）、腰椎X線撮影は50ドル（症例1：4、症例2：3）であった。 このデータから、$725-$5,000の費用範囲を得ることができる。 この報告で示された背骨の平坦化に伴う手術以外の治療費は、手術に代わる治療費の約1.1～8.0%である。 この費用は、Nelsonらによる報告36) の、患者の一部における脊椎手術の予防を目的としたリハビリテーション・プログラムの範囲内である。 このように、当初は70または100回の治療が「過剰治療」と批判されるかもしれないが、全体の費用対効果と患者の前向きな転帰を考慮すれば、決してそうではない。実際、両患者とも最終的に正常なL1-L5 ARAである-40°の腰椎彎曲を達成するには不足していたので、もっと治療を受けてしかるべきだったのである。
この種の治療（伸展牽引）は、脊椎変形矯正の外科的アプローチと同様に、放射線画像診断が必要であることを述べておく。従来、診断用X線によるものを含む放射線被曝は、主要機関（NAS、ICRP、BEIRなど）のリスク評価に基づいて危険視されてきた37)。 しかし、これらすべての団体は、高線量の原爆データをゼロ線量まで直線的に外挿する線形無閾値（LNT）モデルまたは仮説を取り入れており、データがない場合はX線は有害とされている。 LNTモデルは誤りであると判断された38,39,40,41) が、その主な裏付けデータは、線形-二次関係（線形ではない）によく合うことが最近示された42) ので、LNTはもはやその使用を支持する証拠がない。医療放射線安全で使用されているALARA概念（「合理的に達成されるほど低く」）ももはや有効ではない43,44,45,46,47)。 したがって、脊椎変形の評価と治療におけるあらゆるX線の使用は、放射線被曝の非常に低線量域にあり、その使用は患者に害を与えない。 第一に、参加者が2名のみであったため、これらの結果について将来的に検証する必要があり、推奨される。 第二に、これら2例の治療費を手術と比較する場合、これら2例は典型的な手術の候補ではないと主張することができる。例えば、これら参加者の年齢（27；31）は、一般に、外因性および変性性平坦背中の参加者に関する以前の報告よりかなり低い1,2,3,4)。 しかし、矢状腰椎の前弯変形は、それを有する者に長期的な変性変化をもたらすことが知られており5、6）、したがって、これら2人の患者が手術候補に進行していた可能性は高い。実際、患者の1人は手術を勧められたが拒否している。 1例は理想的な経過観察であったが，2例では予後は不明であった。 最後に、2～3週間の腰椎マニピュレーション治療が初期の疼痛改善と矢状面のアライメント変化に関与している可能性はあるが、一般に脊椎マニピュレーションが矢状面腰椎のアライメントを改善することができるというエビデンスはない11）。 また、脊椎マニピュレーションが慢性腰痛患者に有効であることを示す証拠は限られている7)。 MoustafaらとDiabらの試験25,26,27)では、前弯の改善は腰椎伸展牽引法のみの結果であることが立証されている
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