2015年、米国心臓協会と欧州蘇生協議会は、「治療勧告を伴う心肺蘇生と救急心血管治療の科学に関する国際コンセンサス」（1-3）に従って心肺蘇生（CPR）と救急心血管治療に関するガイドラインを更新しました。 このガイドラインでは、院外心停止におけるCPR、除細動、バソプレッサーに抵抗性の持続性心室細動（Vf）および心室頻拍（VT）に対してアミオダロンの投与が推奨されています。 アミオダロンの代替薬としてリドカインが推奨されています。 しかし，これらの推奨は，10年以上前に行われた2つの無作為比較試験（RCT）に基づくものであり，依然として弱いものである． これらの試験では、プラセボとリドカインの両方と比較して、アミオダロンは自然循環の復帰率（ROSC）を改善したが、退院までの生存率と神経学的転帰は改善しなかった（4）。 しかし、これらの試験は生存率と神経学的転帰を調べるための統計的検出力がなかったため、アミオダロン治療の実際の有効性は未確定であった。 この試験では，非外傷性院外心停止患者において，少なくとも1回のショック後に持続的なVf/VTが生じた場合に，救急隊員がアミオダロン，リドカイン，またはプラセボを投与した。 プロトコール通りの患者3,026人を評価し、そのうち974人をアミオダロン群に、993人をリドカイン群に、1,059人をプラセボ群に割付けた。 本研究の主要評価項目である退院までの生存率は、3群間で有意差は認められなかった（アミオダロン群24.4％、リドカイン群23.7％、プラセボ群21.0％）。 副次的転帰である退院時の神経機能にも有意差はなかった。 救急部到着時のROSCについては，リドカインのみがプラセボに対して有意に優れていた
これらの結果は何を意味するのだろうか。 心停止時のショック不応性Vf/VTに対するアミオダロンの使用を控えるべきか
この研究は、虚脱から抗不整脈薬使用までの時間に注目すると、異なるメッセージを与えてくれる。 著者らが考察の項で述べたように，バイスタンダーが目撃した心停止において，アミオダロンとリドカインの両療法はプラセボよりも退院までの生存率が有意に高かった(アミオダロン，リドカイン，プラセボでそれぞれ 27.7%，27.8%，22.7%)…。 特に救急隊が目撃した心停止では、退院までの生存率はアミオダロンがプラセボより2倍高かった（38.6％対16.7％）。 本研究は，サブ解析による結果ではあるが，退院までの生存率においてアミオダロン療法とリドカイン療法の有効性を示した最初のRCTである。 心停止時の即時対応とバイスタンダーCPRは、抗不整脈薬の有効性を達成するための前提条件と考えることができる。 両薬剤の使用をあきらめるのではなく，少なくとも立会停止時にはアミオダロンかリドカインを使用すべきと言えるかもしれない
今回の研究はリドカインにとっても有意義な研究であった。 リドカインは広く使用されているが，ショック不応性のVf/VTにおけるROSCに対する有効性を示したRCTはない。 本試験ではED到着時のROSC率が機序的なアウトカムであったが、プロトコルごとの集団におけるROSC率はリドカインがプラセボより有意に高かった。 一方，アミオダロンはper-protocol集団でこの有効性を示せなかった（アミオダロン，リドカイン，プラセボでそれぞれ35.9%，39.9%，34.6%）
リドカインは単なるアミオダロンの代替薬か？ Picciniらは，持続性Vf/VT患者において，リドカインではなくアミオダロンの投与が死亡率の上昇と関連していると報告した(6)。 しかし、これは急性心筋梗塞患者を登録したGUST IIBおよびIIIのレトロスペクティブスタディであり、院外心停止を起こした患者を登録したものではない。 ALPS試験からは、アミオダロンとリドカインのどちらが心停止時のショック不応性Vf/VTに対してより強力な薬剤であるかを判断することはできない。 前述のように、退院までの生存率は、プロトコル通りの集団においても、目撃された心停止患者においても、2つの薬剤の間に有意差はなかった。 有害事象を考慮すると、一時的な心臓ペーシングを必要とした患者の比率はアミオダロン群で高かった。 さらに、この研究では、低血圧を引き起こさない溶媒を含むアミオダロン製剤が使用された。 この製剤が入手できない国では、有害事象、特に低血圧にもっと注意を払うべきかもしれない。 これらの結果は、アミオダロンよりもむしろリドカインに有利であるように思われる。 しかし、リドカインを投与された患者の約半数は、病院到着後24時間以内にアミオダロンが投与されている。 このことは、医師がアミオダロンを使用する必要性を感じていたことを示しており、単純にリドカインをアミオダロンより好むことはできない。
心停止患者の蘇生において、虚脱からの時間は重要なファクターである。 Joshuaらは、心肺蘇生後約16分を経過すると、良好な神経学的転帰を伴う生存確率が急速に低下することを報告している(7)。 本試験では、非立会者心停止患者において、最初の通報から最初の薬剤投与までの平均時間は約19分であった。 この時間内に、患者はすでに心停止の3相モデルにおける「代謝期」に陥っていたことになる(8)。 この段階ではCPRや除細動も効果がないため、抗不整脈薬の役割は小さいかもしれない。 121＞ ＜1529＞以上のことから，ALPSは，ショック不応性のVfや脈なしVTに対して，アミオダロンとリドカインの両療法が，バイスタンダー目撃による心停止には有効であるが，CPRの後期には役に立たない可能性があることを示した。 抗不整脈薬の効果を得るためには、心停止への即時対応と質の高い心肺蘇生が重要である
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