DISCUSSION
S. aureusは地域や病院でよく見られる病原体である． しかし，尿検体からの黄色ブドウ球菌の分離は，他の場所で発生したブドウ球菌の菌血症に続発することが多いが，一般市民における尿路感染症の原因としては比較的まれである。 黄色ブドウ球菌は、感染総数の点で最も顕著な病原体であり、高い院内感染率を誇る重要な院内感染病原体である 。 このことは、MRSA感染の増加を示した我々の研究結果と同様に、院内分離株におけるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の増加（1974年の2％から2002年の64％という高率）により複雑化している（Fig. 1）。
2004年から2009年までの期間におけるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症の増加について。 さらに指数関数的な傾向（黒線）を図上に描いています。
過去20年間、MRSAは院内菌血症の重要な原因として浮上し、MRSA感染症の発生率が大幅に増加しています。 メチシリン耐性は、後天性黄色ブドウ球菌感染症患者の罹患率および死亡率を増加させる新たな危険因子である 。 MRSAによる尿路感染症の多くは、HA-MRSA感染症です。 一般にこれらの患者は無症状であるが、全身状態が弱っている場合、有症状のMRSA感染症は患者の状態をかなり悪化させ、治療を必要とする。
寿命の延長に関連して、排尿障害、留置カテーテル、移動制限を持つ患者は、MRSAの発生源を見極める注意が必要である ……。 本研究では、カテーテル留置患者の89.7％（n=218）からMRSAを検出した。 留置カテーテル患者の感染率は76.1％（n=185）であり，集中治療室での尿道カテーテル患者は13.6％（n=33）であった． カテーテル関連感染症の密度率は約18日であった。 このうち10.3％（n=25）は排尿検体での感染であった。
MRSA感染症の臨床症状は無症状であることが多く、見苦しさはない。 MRSA陽性の培養液は、留置カテーテルの定期的な交換時に発見されることが多く、治療の必要性はない。 さらに、尿路用MRSAと血流など他の部位からのMRSAとの症状的な臨床的区別が困難である。 しかし、この場合、MRSAの発生源とは無関係に、治療が暗示される。 症候性MRSA感染症の集中治療患者では，尿路感染症に腸内細菌が追加で併用されたため，9例（27.3％）で敗血症を発症していた。 これらの症例では，抗生物質の併用療法が必要であった。 9例ともゲンタマイシンを1剤とし，2剤は細菌培養の結果で決定された。 これらの患者は，発熱，血中炎症パラメータの上昇，全身状態の著しい悪化を呈した． MRSAによる菌血症では，尿培養陽性は通常，上行性感染または血行性伝播に起因する． MRSAの尿培養陽性の予測因子としては、留置カテーテル、尿路閉塞、手術などが挙げられる。
HA-MRSAとは異なり、CA-MRSA尿路感染症では排尿障害や頻尿などの臨床症状が見られる。 調査対象者の5.7％がCA-MRSAであったが，尿検体以外にMRSAの感染源は認められなかった。 市中感染症が増加した理由として，（1）MRSAと診断された退院患者から病院から地域へ横展開すること，（2）治療の中断や経過観察の見逃しなどが考えられる。 MRSAの多くの株は、頻繁に抗生物質多重耐性を示す 。 これまでの研究で、MRSA感染症はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌による感染症と比較して、入院期間の延長や死亡率の上昇に関連することが示唆されています。 このような比較は、MRSA 感染症患者における合併症の発生率の高さによって混乱する可能性がありますが、MRSA 感染症患者に対する治療法の選択肢は限定されています。 フルオロキノロン系や第三世代セファロスポリン系などの他の一般的な経口抗菌薬はMRSAに対して無効であるため、選択的な静脈内投与が一つの選択肢となる。
本研究では、入院後24時間以内の尿培養からMRSAの疫学を明らかにした。 入院時のMRSA細菌尿の発生率は調査期間中に増加した。 予想通り，MRSAは調査期間中，相当数の抗菌薬に対して完全耐性を示した． これは，アミノペニシリン，セファロスポリン，カルバペネム，ペニシリンG，β-ラクタマーゼ，イソキサゾリルペニシリンなどの使用頻度の高い抗菌薬に多く見られた。 そのため、耐性グラム陽性菌、特にMRSAの再出現が懸念されている。
留置カテーテルやステントを持つ患者におけるMRSAの根絶は、これらの細菌がバイオフィルムを形成し、バイオフィルムやマイクロコロニーに埋め込まれたブドウ球菌の細胞が抗生物質に対して顕著に耐性が高いため困難である 。 さらに、関係者（医療・看護スタッフ、家族、友人など）は容易に汚染され、HA-からCA-MRSAへの橋渡しとなる可能性がある。 意外にも，amikacin（T, 67.08%; OR, 0.6116; p<0.0001）に対する耐性率が有意に低下していた（図2），gentamicin（T, 68.0; p<0.0001）。31%; OR, 0.6265; p<0.0001）（図3），ciprofloxacin（T, 87.65%; OR, 0.7408; p0.0153），clindamycin（T, 79.84%; OR, 0.7914; p0.0187）であることがわかった。 これらの知見は、尿路感染症治療における抗生物質の特異的かつ全身的な使用の適応を提示する。
アミカシン使用に基づいて6年以内のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の耐性低下。
図中のアミカシンと同じ期間内にゲンタマイシンを使用した場合のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の耐性低下率。 2.
抗菌薬耐性の潜在的な原因として、抗菌薬の非臨界使用が支持される。 ウイルス性呼吸器感染症においても、本研究では抗生物質が処方された。 さらに、患者が過去の感染症の治療に現存する薬剤を使用したり、推奨に反して治療を早期に終了したりすることは、耐性の発達に寄与する。
感染対策や看護職員のスクリーニング、適切な手指衛生や監視培養は、病院環境におけるMRSAの蔓延を阻止するのに役立つと考えられる 。 抗生物質政策は、MRSAや他の細菌がさらなる耐性を獲得することを防ぐことができる。 MRSAの感受性パターンのモニタリングは、MRSAと抗生物質耐性の蔓延を減少させるのに役立つかもしれません。
さらに、退院後にスクリーニングを受けた患者の自己報告調査を集め、患者や広いコミュニティにとってMRSAスクリーニングが有益な影響を与える可能性があれば、感染率は低下しませんが、必要に応じてより早期かつ特定の治療レジメンが可能になると思われます。 さらに、このような調査は、適切な衛生対策の方法について関係者に情報を与えるために使用することができる.
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