Case presentation
61歳の白人男性が1週間の呼吸困難、生産性の高い咳、筋肉痛、発熱で秋に救急外来を受診しました。 本人は胸痛や喀血を否定していた。 過去に高血圧，糖尿病，慢性腎臓病，非ホジキンリンパ腫の既往があり，13年前に同種幹細胞移植を受けた． 移植片対宿主病による合併症のため，数年前からプレドニゾンを1日15mgの維持量で投与されていた。 ペニシリン、サルファ剤、マクロライド、フルオロキノロンに対する複数のアレルギーが記録されており、発疹、じんましん、アナフィラキシーなどの反応が報告されている。
病院に到着すると、心拍数130回/分、血圧128/76mmHg、呼吸数30回/分、酸素飽和度89%、補助酸素8リットル必要、口腔温39.8℃と記録されていました。 急性呼吸困難であり，呼吸音の低下と両側のクラックルが明らかであった． 心音は正常であり，雑音，摩擦音，ギャロップは認められなかった． 検査では、末梢白血球数10.4 x 109 cells/L (10.4 x 103 cells/μL)、ヘモグロビン110 g/L (11.0 g/dL) 、血小板数96 x 109 cells/L (96 x 103 cells/μL)、クレアチニン676 µmol/L (7.65 mg/dL) が正常であることが判明した。 肝酵素は正常であった。 初診時の胸部X線写真では、肺の中部と下部にびまん性の両側性の空隙混濁が認められた（図1）。
血液培養を2セット採取し、喀痰サンプルは培養だけでなく、Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii) の染色とPCR (polymerase chain reaction) 検査に回された。 鼻咽頭サンプルは，インフルエンザAおよびB，呼吸器合胞体ウイルスAおよびB，コロナウイルス，パラインフルエンザウイルス，ライノウイルス，エンテロウイルス，アデノウイルス，ボカウイルス，メタニューモウイルスの呼吸器ウイルスPCR検査用に採取された． さらに，血清サイトメガロウイルス（CMV）PCRとレジオネラ尿中抗原が送られてきた． 広域抗菌薬の投与にもかかわらず，酸素要求量の増加，発熱の持続，血行動態の不安定化，X線像の浸潤の悪化など，悪化が続いた（図2）．
喀痰および血液培養では菌の増殖は陰性で、喀痰染色およびPCRではP. jiroveciiは陰性であった。 血清CMV PCRは陰性であった． 呼吸器ウイルス検査のための鼻咽頭スワブは，インフルエンザAおよびB，呼吸器シンシチアルウイルスAおよびB，コロナウイルス，パラインフルエンザウイルス，ライノウイルス，エンテロウイルス，アデノウイルス，ボカウイルス，メタニューモウイルスに陰性であったが，レジオネラ尿抗原は陽性であった
彼の薬局記録によると，この病院の入院前の約1年間にモキシフロキサシンの5日間コースを受けて忍容したことがある． レジオネラ症の診断を受け、モキシフロキサシンの静注療法が開始された。 しかし、モキシフロキサシンの初回投与後まもなく、全身に紅斑性発疹と血管性浮腫を伴うアレルギー反応が発現し、エピネフリンの投与が必要となった。
フルオロキノロンとマクロライドの両方に対するアレルギーがあること、血行動態が不安定であること、経口抗菌薬の消化管吸収が悪いことが報告されていることから、チゲサイクリンの静脈内投与が行われ、初期装填量100mg、その後1回50mg、合計14日間の治療が行われました。 ドキシサイクリンの静脈内投与は当院では困難であった． チゲサイクリンによる48時間の治療後，酸素吸入量は減少し，発熱は消失した． レジオネラ症の診断がつくと，他の抗菌薬はすべて中止した． 3か月後の経過観察でも感染の再発はなく，胸部X線写真では両側の空隙の混濁が消失していた．
その後、North Dakota Department of HealthおよびCenters for Disease Control and Preventionと協議した結果、13ヶ月間に5例のレジオネラ症が発生し、この患者を含む全例が同じホテルに滞在していたことが判明した。 その後のホテルの環境検査では陰性でしたが、これはホテルの換気システムの最近の大掃除が影響しているのかもしれません
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