EVALUATION OF IMAGES
画像を評価するためには、その画像が適切に撮影されているか、患者が適切な姿勢でいるかを確認することが重要である。 特に、股関節前後方向のX線写真の評価では、骨盤の傾きと回転を正確に把握する必要がある。 標準的な股関節前後方向X線写真では、尾骨と恥骨結合は直線上にあり、画像の中央線に位置し、腸骨翼と大転子孔の両側は対称であり、恥骨結合の上縁と尾骨先端との距離は1～3cm2）でなければならない（Fig. 6）。 また、大腿骨頚部と大腿骨踵部がはっきりと見え、骨頭-頚部接合部の前縁と後縁の間に楕円形の重なりがほとんどないことが望ましいとされています。 小転子の厚みが5mm以下であれば、大腿骨前捻の不適切な矯正の可能性は低くなると報告されています3）。 前述したように、股関節前後方向のX線写真の撮影において最も多いミスは、撮影中に股関節を外旋させることであり、この場合、大転子が大腿骨頭と重なり、後頭頸部接合部が前頭頸部接合部よりも上方に投影されてしまい、画像に歪みが生じてしまうことである。 このような誤差は骨折診断に悪影響を及ぼす可能性がある。 例えば、大腿骨頚部のバルジ圧迫骨折の診断が困難になり、骨棘をストレス骨折と誤診する可能性がある。 最後に、X線写真の評価を扱う研究を行う場合、正確な術前テンプレートが得られず、測定誤差が生じる可能性がある1）。
様々な股関節側面X線写真には、特有の利点と限界がある。 例えば、frog-leg lateral viewは同じ姿勢で何度も撮影でき、大腿骨頭の真球度、関節の一致性、頭頸部の形状やオフセットを容易に評価することができる（図7）。 同様にLöwenstein viewでは、左右のX線写真を撮影することが容易である（図8）。 しかし、大転子に隠れてhead-neck接合部がよく見えないという欠点があるため、この2つのビューが骨折の診断に使われることはほとんどないことに注意しなければならない。 クロステーブル側面像では、大転子が後方に位置するため、大腿骨頭頸部接合部がよく見えるが、肥満の患者では骨性ランドマークがはっきりしない場合がある（図9）。 false-profile viewでは、大腿骨頭の前方被覆を評価することができます（図10）。
すべてのX線写真は股関節疾患の正確な診断に不可欠な重要な情報を提供している4)。 一般に、前後像とfalse-profile viewは寛骨臼の形状に関する情報を提供し、その他の側面像は大腿骨頭を含む大腿骨近位部に関する情報を提供する。 股関節の前後方向のX線写真からは、以下のような具体的な情報を得ることができる。 1）脚長、2）ネックシャフト角、3）寛骨臼のカバー率：側方センターエッジ（CE）角と大腿骨頭押出指数、4）寛骨臼深さ、5）寛骨臼傾斜、6）寛骨臼バージョン、7）頭球度、8）関節腔幅
1) 脚長。 脚長差は、左右の腸骨稜の高さで比較することにより評価できる。 また、小転子の最も突出した部分と、涙丘または坐骨結節を結ぶ平行線との距離の差を測定することによっても評価できる（図11）
2）頸軸角。 大腿骨軸の縦軸と、大腿骨頭の中心を通る大腿骨頸部の軸に沿って引いた線がなす角度をいう。 頚軸角の正常範囲は125°～140°である。 角度がこの範囲より大きいか小さい場合、それぞれcoxa valgaまたはcoxa varaと定義される（図12）
3)臼蓋の被覆率。 寛骨臼の被覆の程度を測定する方法として、外側CE角と大腿骨頭押出し指数の2つがある5)（図13）。 外側CE角は大腿骨頭中心からの垂直線と寛骨臼外側縁を結ぶ線との角度と定義され、この角度の正常範囲は25°～40°であり、20°未満であれば寛骨臼形成不全と診断される。 40°を超えると寛骨臼の被覆が過剰と考えられる。 大腿骨頭突出指数は大腿骨頭が寛骨臼に覆われていない割合を示し、25％以下であれば正常とされる。
4) 寛骨臼の深さ。 寛骨臼窩と大腿骨頭の位置は腸骨骨端線を基準に判断する。 寛骨臼窩が腸骨骨端線に一致する場合はcoxa profundaと診断し、大腿骨頭が内側にずれて腸骨骨端線に重なる場合はprotrusio acetabuliと診断する（図14）
5) 寛骨臼の傾斜。 本来はTönnisの寛骨稜角と呼ぶべきものであるが、Tönnis角と略されることが多い5)。 第1線は、硬化した寛骨臼の下面からteardrop間線と平行に引く。 2本目の線は、硬化した寛骨臼の下面と外側面を結ぶ。 この2本の線が交わる角度がTönnis角である（Fig.15）。 Tönnis角は0°から10°の間が正常とされる。 10°を超えると股関節の不安定性が増す可能性があり、逆に0°以下では挟み込み型の大腿骨臼蓋インピンジメントが起こりやすい。
6) 寛骨臼バージョン。 クロスオーバーサインや8の字サインの有無により、すべての寛骨臼はそれぞれ前方転位と後方転位に分類される6)。 前転とは寛骨臼の前縁を結ぶ線と後縁を結ぶ線が交差しないこと、後転とはそのような交差があることと定義される。 後壁の欠損（大腿骨頭の中心が寛骨臼後縁より外側に位置する）、骨盤腔内への坐骨棘の突出も寛骨臼後屈の兆候である7)。 (図16）。 特に、寛骨臼のバージョンは、傾きや回転がかなり異なるため、評価する際には注意が必要である。 同側の股関節への骨盤の傾きや回転が大きくなると後方転位徴候が顕著になり、その逆も同様である2)。
7) 頭部真球度。 頭部形状は球形と非球形に分類され、大腿骨頭頂部が基準円から2mm以上ずれている場合は非球形に分類される（図17）
8) 関節腔幅：関節腔幅は股関節の立位後方X線写真を用いて測定し、大腿骨頭の最高縁と寛骨の最低縁の間の最小骨間距離と定義される。 関節腔幅は、しばしば変形性股関節症のTönnis分類に用いられる（図18）
偽横顔では寛骨臼のCE前角を評価することができる8)。 測定方法は、大腿骨頭中心からの垂直線と寛骨臼後縁との角度を測定し、この角度が20°より小さい場合、寛骨臼の前方被覆は不十分と考えられる（図19）
股関節側面X線写真では、大腿骨頭頸部接合部の形状やオフセット、オフセットα角度を評価する9)。 大腿骨頭頸部接合部前方は、曲率半径の肉眼的外観を基準に、後方の頭頸部接合部に対して3つのタイプに分類される。 前部と後部の凹みが肉眼的に対称であれば、正常とみなされる。 前方が後方より凹んでいる場合は頭頸部オフセットが減少していると考えられ、前方が凸状になっている場合はカム変形と診断される10）。 大腿骨頭頸部接合部の形態を定量的に測定する方法として、頭頸部オフセット比とα角がある4）。 頭頸部オフセット比は3本の線を用いて評価することができる。 (1）大腿骨頸部の長軸の中心と大腿骨頭の中心を結ぶ水平線、（2）大腿骨頸部の最前面を通り1線に平行な線、（3）大腿骨頭の最前面を通り1線に平行な線である。 ライン2と3の間の距離を大腿骨頭の直径で割ることで、頭頸部オフセット比を算出する（図20）。 この比率が0.15より小さい場合、カム変形が存在する可能性があります。 α角は、軸方向CTや磁気共鳴画像を使ってより正確に測定することができるが、側面X線写真を用いて、大腿骨頚部の長軸の中心と大腿骨頭の中心を結ぶ線と、大腿骨頭の中心から、大腿骨頭の半径が球形である寛骨のより中心部に見られる半径よりも大きくなり始める前外側の頭頚接合部の点までの角を測定して評価することもできる（Fig. 21). α角が50°～55°
