Background
Neutropeniaとは、絶対好中球数（ANC）が500/μL未満、または1000/μL未満で今後48時間に500/μL未満に減少することが予測される状態を指す。 好中球減少症の患者における38.3℃（華氏101度）または38.0℃（華氏100.4度）以上の体温が1時間以上持続することを好中球減少熱といいます。
最初の評価時に、各患者は重度の感染による合併症を起こすリスクを評価する必要があります。 適切なリスク評価により、経験的治療の種類（経口か静脈内か）、抗生物質治療の期間、入院か外来かなどの判断ができる。 患者は、高リスク群と低リスク群に分類される。
高リスク患者とは、以下のいずれかに該当する患者を指す。
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細胞毒性化学療法後に予想される、長期（>7日間）、および重度の好中球減少（ANC < 100/μL）
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著しい医学的合併症がある患者。 低血圧、肺炎、新たに発症した腹痛、神経学的変化など
低リスクの患者とは、以下のような患者を指します。
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予想される短期間（< 7-好中球減少の期間
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ANC100/μL以上、絶対単球数100/μL以上
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胸部X線写真正常所見
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外来状況（1日目）
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外来状況（2日目）
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外来状況（3日目）
#1 発熱時
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急性疾患を合併していないこと
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肝障害や腎障害がないこと
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骨髄回復の早期発見
高熱の場合。リスクのある患者は、経験的治療と綿密な観察のために入院させるべきである。
低リスクの患者は、経口経験療法の候補であり、外来管理の資格を得ることができるかもしれない。 しかし、これらの患者は、外来での綿密なモニタリングと評価が必要である。
正式なリスク分類は、Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) scoring systemに基づいて行うことができる。
好中球減少熱に対する経験的レジメンは、低リスクおよび高リスク患者に対するレジメンと3～5日後に熱が持続する場合のレジメンについて、以下に概説する。
低リスク患者
レジメンは以下の通りである。
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アモキシシリン・クラブラン酸 500mg/125mg PO q8h + シプロフロキサシン 500mg PO q12h
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モキシフロキサシン 400mg PO daily
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ペンシリン・アレルギーがあれば、。 クリンダマイシン300mg PO q6hをアモキシシリン・クラブラン酸塩に変更
ハイリスク患者
ファーストライン単剤療法を実施する。 抗悪性腫瘍剤活性を有する薬剤を含む必要がある。 キノロン系やアミノグリコシド系は単剤療法として認められない。 以下の抗生物質が単剤療法として適切である：
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Piperacillin-tazobactam 4.5g q6h静注又は
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セフェピム 2g q8h静注又は
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メロペネム 1g q8h静注又は
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イミペネム-1g q8h静注又は
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セフェピム 2g q8h静注cilastatin 500 mg IV q6h
発熱性好中球減少症の経験的治療において、単一薬剤の優越性は示されていない。
第二次二剤併用療法。 高リスク患者における二重療法の使用は、複雑な症例（低血圧や肺炎）または抗菌薬耐性が疑われる、あるいは証明された場合に適応となる。 この設定における適切な抗生剤レジメンは以下の通り：
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Piperacillin-tazobactam 4.5g q6h静注＋アミノ配糖体（下記参照）または
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セフェピム 2g q8h静注＋アミノ配糖体（下記参照）または
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テロペネム 1g q8h静注＋アミノ配糖体（下記参照）または
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イミペネム・・・
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イミペネム・・・
Aminoglycoside options:
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ゲンタマイシン 2mg/kg q8h または 5mg/kg q24h 静注 または
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アミカシン 15mg/kg/日 または
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トブラマイシン 2mg/kg q8h
上記の薬剤レジメンにバンコマイシン（15mg/kgをq12h静注）を経験的に追加する場合の効能効果。
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臨床的に疑われる重篤なカテーテル関連感染症（例：菌血症。 セル炎）
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ペニシリンおよびセファロスポリン耐性肺炎球菌またはメチシリン耐性肺炎球菌に汚染されていることが判明している場合。耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）＜1252＞＜9456＞＜780＞＜7322＞グラム陽性菌の血液培養陽性＜1252＞＜9456＞＜780＞＜7322＞低血圧＜1252＞＜9456＞＜780＞＜7322＞重度粘膜炎。 フルオロキノロン系抗菌薬の予防投与を行った場合
抗菌薬耐性菌に感染するリスクのある患者に対して考慮すべき最初の経験的治療への追加事項。
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MRSA – バンコマイシン、リネゾリド、またはダプトマイシン
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バンコマイシン耐性腸球菌（VRE） – リネゾリドまたはダプトマイシン
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Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing グラム陰性菌 – Carbepenem (eg., meropenem）
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カルバペネマーゼ産生菌（例：Klebsiella pneumoniae carbapenemase） – polymyxin-colistin or tigecycline
3〜5日で発熱が収まれば推奨
特定臓器。
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特定の生物と感染部位に基づき抗生物質を調整する。
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培養が陰性化し、臨床的回復が認められるまで少なくとも7日間治療を継続する。
菌が特定されず、ANCが2日連続で500/μL以上（絶対好中球数計算機を参照）：
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アモキシシリン-クラブラン酸 500 mg/125 mg PO q8hとシプロフロキサシン 500-750 mg PO q12hへ治療を変更します。
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抗生物質治療は、患者が2日間連続して無熱であれば、5-7日後に中止することができる。
ANC500/μL未満で菌が確認できない場合：
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現在の抗生剤レジメンを7日目まで継続する。
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患者が当初低リスクで7日目までに臨床的に安定していれば、抗生剤の投与を中止することができる。
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初期リスクが高い場合は、2週間または好中球減少が消失するまで抗生剤治療を継続する。
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予防的な抗生物質レジメンへの変更も検討されます。
3-5日後も発熱が続く場合：
ANC 500/μL以上：
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現在の経験的抗生物質レジメンを継続する。
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ANCが>500/µLに達した4-5日後にレジメンを中止する。
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未診断の真菌感染症がないか再確認する。
ANC 500/μL未満：
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患者がバンコマイシンを使用していない場合、基準が満たされればバンコマイシンを追加します。
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患者がすでにバンコマイシンを使用している場合、培養がMRSAに陰性であれば中止を検討する。
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経験的抗真菌療法の追加を検討する（以下を参照）
抗真菌剤は、高リスクの発熱性好中球減少患者の特定のサブセットで差し控えることが可能である。 これらの患者には、広域抗生物質を4～7日間投与しても発熱が持続するが、臨床的に安定しており、真菌感染症の臨床的またはX線写真の徴候がない患者が含まれる。 低リスクの患者では、真菌感染症のリスクは低いので、経験的抗真菌剤をルーチンに使用すべきではない。
経験的抗真菌療法。
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アンホテリシンBリポソーム複合体3mg/kg q24h又は
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ボリコナゾール6mg/kg q12h×2回投与すること。 その後、4 mg/kg q12 h または
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Posaconazole 200 mg PO q6h で 7 日間、その後 400 mg PO q12 h または
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Itraconazole 200 mg IV q12h で 2 日間、その後 200 mg IV or PO q24h で 7 日間。 その後、400mgを24時間ごとに経口投与、または
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カスポファンギン 70mgを1回静注、その後50mgを24時間ごとに静注または
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ミカファンギン 100-150mg 24時間ごとに静注または
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アディデュラファンギン 200mg 1回静注。 その後、100mgを24時間静注
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すでに抗真菌薬で予防している患者については、発熱が続く場合は他のクラスに変更すること。
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患者の状態が安定し、感染巣が確認できない場合は2週間治療を継続する。
特別な考慮事項
コロニー刺激因子の予防的使用は、好中球減少熱の発生率を低下させることが示されており、特定の化学療法レジメンによる発熱および好中球減少の予想リスクが20％より大きい患者に考慮されるべきものである。 化学療法の目的が緩和目的であれば、化学療法の投与量を減らすことが通常より適切なアプローチである。
現在、発熱と好中球減少が確立している状況では、骨髄コロニー刺激因子の使用は推奨されていない。 いくつかの無作為化試験で、好中球減少の日数、発熱期間、入院期間の減少が示されている。 しかし、それらの研究のどれもが生存利益を示していない。
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セフェピム 3g静注＋アミノ配糖体（下記参照）または -