Medication errors: what they are, how they happen, and how to avoid them

Abstract

投薬ミスとは治療過程での失敗で患者に害をもたらす、あるいはもたらす可能性があるものである。 投薬過誤は，使用する薬や投与法の決定（処方ミス-非合理的，不適切，効果的でない処方，過小処方，過剰処方），処方の記述（処方ミス），製剤の製造（間違った強度，汚染物質または不純物，間違ったまたは誤解を招く包装）において起こり得る。 製剤の調剤（薬剤の間違い、製剤の間違い、ラベルの間違い）、薬の投与または服用（投与量の間違い、投与経路の間違い、頻度の間違い、服用期間の間違い）、治療のモニタリング（必要なときに治療を変更しない、誤った変更）などがあります。 これらのエラーは、心理学的な分類を用いると、知識ベースエラー、ルールベースエラー、行動ベースエラー、記憶ベースエラーに分類することができる。 投薬ミスは時として深刻な事態を招くことがありますが、一般的にはそうではなく、些細なことである場合がほとんどです。 しかし、些細なエラーに起因するシステムの不具合が、後に重大なエラーにつながる可能性があるため、その発見が重要である。 エラーの報告は、非難されず、罰せられない環境を作ることによって、奨励されるべきです。 処方におけるエラーには、不合理な処方、不適切な処方、効果のない処方、過小処方、過剰処方（まとめて処方ミスという）、処方箋の書き間違い（読みにくさを含む）などがある。 薬の間違いを避けることは、バランス処方において重要である。バランス処方とは、患者の状態に適した薬を、治療上の判断につきものの不確実性によって生じる限界内で、利益と害のバランスを最適化する投与法で使用することである。

はじめに

2000年、最高医学責任者を議長とするNHSにおける有害事象からの学習に関する専門家グループは、1985年以降、脊髄注射による誤った薬剤投与が原因で死亡または麻痺した人（通常は子供）が少なくとも13件あり、12件はビンカアルカロイドに関係し、10件は致命的だったことを報告しています1。 重大な投薬ミスは珍しいが、このケースで改善措置が必要だと認識するまでにこれほど時間がかかったことは、救いである2。

いくつかの基本的な定義

薬

薬（医薬品）とは、「生物学的効果が証明された化合物と賦形剤または賦形剤のみを含み、汚染物質を含むこともある製品で、活性化合物は通常医薬品またはプロドラッグだが細胞成分であることもある」。4

この定義の成句では、医薬品とは、プラセボとして、疾病予防のため、診断のため、副作用の可能性を調べるため、生理・生化学・解剖学的機能または異常の修正のため、欠損因子の代替、症状の改善、疾病治療、麻酔の誘発など、一つ以上の理由で人または動物に摂取または投与されることが意図されているものであると規定している。 3558>

この定義から、薬物そのもの（活性成分）と、本来は不活性なはずの賦形剤も含む製品全体との区別を思い起こすことができます。 薬物の定義には、化学化合物-薬物、プロドラッグ（それ自体は薬理活性を持たない場合もある）、副作用のみを持つ立体異性体、診断目的に使用される化合物（造影剤など）-だけでなく、医薬品も含まれている。 また、免疫用の不活性化または弱毒化ウイルス、血液製剤（血小板など）、遺伝子治療用ウイルス、胚性幹細胞などの細胞要素も含まれます。「汚染物質」には化学的および生物学的汚染物質と不純物が含まれますが、前者は偶然存在し、後者は意図的に加えられたものです。

この定義は幅広い化合物を対象としていますが、非診断目的でシステムのプローブに使用される場合、例えば生理学的または薬理学的実験で圧受容器反射を研究するためにフェニレフリンを使用する場合など、医薬品は含まれません。

エラー

エラーとは、「無知や不注意によって誤って行われること、例えば、計算、判断、スピーチ、執筆、行動などにおける誤り」5、または「計画した行動を意図通りに完了できないこと、または与えられた目的を達成するために誤った行動計画を用いること」6である（他の定義も発表されている）7。

投薬過誤

これらの定義を念頭に置くと、投薬過誤は「患者への害につながる、またはつながる可能性のある治療過程の失敗」と定義できます8,9。「治療過程」には、上記の定義のようにすべての薬物が含まれます

投薬過誤は、以下の場合に起こり得ます。

• 薬の選択-非合理的、不適切、効果的でない処方、過小処方、過剰処方；

• 処方の執筆-読みにくさを含む処方エラー；

• 使用する処方の製造-間違った強度、汚染物または不純物、間違ったまたは誤解を招くパッケージなどです。

• 製剤を調剤する-誤った薬剤、誤った製剤、誤ったラベル；

• 薬剤を投与または服用する-誤った用量、誤った経路、誤った回数、誤った期間；

• 治療を監視する-必要時に治療を変更しない、誤った変更；などがあります。

定義にある「失敗」という言葉は、失敗を判断するための一定の基準が設定されるべきであることを意味している。 医薬品を扱うすべての人は、そのような基準を設定し、または熟知しているべきである。 また、基準を満たさないことがないように、あるいはその可能性が低くなるように、対策を講じたり、観察したりしなければならない。 3558>

有害事象と副作用

有害事象とは、「異常な徴候、症状、臨床検査、またはそのような異常の症候群的組み合わせ、不測または計画外の発生（例：偶発的、偶発的）」を指します。有害事象とは、「異常な徴候、症状、臨床検査、またはそのような異常の症候的組み合わせ、不測の事態や計画外の出来事（事故や計画外の妊娠など）、または併発している病気の予想外の悪化」4 です。個人が薬を服用している間に有害事象が発生すると、それは薬物有害反応（ADR）である場合があります。 これを表現するために「薬物有害事象」という言葉が使われることがありますが、これは悪い言葉であり、避けるべきものです4。 ADRとは、「医薬品の使用に関連する介入により生じた、著しく有害または不快な反応」4です。

一部の投薬過誤はADRを引き起こしますが、多くはそうではありません。時には、投薬過誤がADRではない有害事象を引き起こすことがあります（例えば、カニューレが血管に刺さり、血腫が生じた場合など）。 有害事象、ADRおよび投薬過誤の重複は、図1.8

投薬エラーの頻度と結果

投薬エラーの正確な頻度は不明である。 10 おそらくほとんどのエラーは気づかれないまま（エラーの氷山11）、発見されたもののうち、実際にADR、または少なくとも重篤なADRにつながるものは少数派である。 例えば、36,200件の投薬指示を対象とした英国の病院の研究では、処方ミスが1.5%で確認され、そのほとんど（54%）が投与量の選択と関連していました。12 National Patient Safety Agencyが収集した、イングランドとウェールズの173の病院トラストにおける2006年7月までの1年間の4万の投薬ミスの調査では、15%が軽い害、5%が中程度または重度の害となっています13。 米国の調査では、地域薬局で調剤された処方箋の1.7％に誤りがありました14。米国では年間約30億枚の処方箋が調剤されているので、約5000万枚に誤りがあることになります。 そのうち0.1%が臨床的に重要であると考えられており、年間約5万件の誤りがあることになります。 3558>

しかし、重要かどうかにかかわらず、投薬ミスを発見することは重要です。なぜなら、そうすることで治療過程での失敗が明らかになり、別の機会に害をもたらす可能性があるからです。 また、投薬ミスによる死亡率が増加しているという証拠もあります。 1983年から1993年にかけて、米国の病院で使用された医薬品の投薬ミスや副作用による死亡者数は2876人から739115人に増加し、1990年から2000年にかけて、英国における投薬ミスによる死亡者数は年間約20人から200人弱に増加しています16。この増加は、近年の病院の患者数の増加、安全かつ効果的に使うことがますます難しくなる新薬の出現、医療の複雑化と専門化、人口の高齢化という投薬ミスリスクを高める傾向にある要因を考えれば驚くことではありません17。

エラーが発見された場合、多くの不満が生じる。 英国の医療弁護団体を引用した2000年の報告書1 によると、一般医療現場における訴訟請求の25％が投薬ミスによるものであり、以下のようなミスがあったとしている。

• 処方および調剤ミス（間違った薬、禁忌薬、未認可薬、間違った用量、間違った投与を含む）

• 適切なチェックなしに繰り返される処方

• 。

• 経過観察の失敗、

• 副作用に関する警告の失敗（ただし、これは投薬ミスとはみなされないかもしれません）などがあります。

投薬過誤の種類と予防

投薬過誤がどのように起こり、どのように回避するかを理解する最善の方法は、文脈的、様式的、心理的な分類を考慮することです。 文脈的分類では、特定の時間、場所、医薬品、関係者を扱います。 モーダル分類では、エラーが発生する方法（例えば、省略、反復、代用など）を検討します。 心理学的分類は、事象を単に記述するのではなく、説明するものであるため、好ましいとされています。 欠点は、エラーの原因がシステムではなく、人間に集中していることです。 8

• 知識に基づくエラー(知識の欠如による)-例えば、患者がアレルギーであるかどうかを確認せずにペニシリンを投与すること。 オーストラリアの研究では、上級スタッフとのコミュニケーションの問題や、適切な薬物投与情報へのアクセスの困難さが、知識ベースの処方ミスの一因とされています19。 21

  図2

  心理学的原則に基づく薬物誤りのタイプの分類。 各カテゴリーの処方箋エラーの例については、本文および表1を参照（Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); all rights reserved）＜3558＞＜160＞＜8279＞図2.＜160＞＜8279＞＜8734＞心理学の原則に基づいた投薬エラーの種類の分類。 各カテゴリーの処方箋エラーの例については、本文および表1を参照（Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); all rights reserved）。

• 規則に基づくエラー（悪い規則を使う、または良い規則を誤って適用）-たとえば、ジクロフェナックを臀部ではなく大腿外側に注射してしまうなどです。

• アクションベースのエラー（スリップと呼ばれる）-たとえば、ジルチアゼムが入った瓶を飲むつもりが、薬局の棚からジアゼパムが入った瓶を手に取ってしまうなどです。 前述のオーストラリアの研究では、ほとんどのエラーは、日常的な処方、調剤、薬剤投与中に発生する注意の散漫によるものでした。 このようなエラーは、起こりにくい状況を作り出すことで最小限に抑えることができる（例えば、注意散漫を避ける、クロスチェックを行う、医薬品を明確に表示する、バーコードなどの識別子を使用する）22。いわゆる「Tall Man」文字（同じ単語内に大文字と小文字を混ぜる）は、ラベルの誤読を避ける方法として提案されているが23、実際の状況でのテストは実施されていない。 例えば、輸液ボトルに入れる塩化カリウムの量を間違えてしまった場合などである。 この種のエラーは、チェックリスト、フェイルセーフシステム、コンピュータによるリマインダーの使用によって防ぐことができます。

• 記憶に基づくエラー（lapsesと呼ばれる）-たとえば、患者がアレルギーであることを知っていながら、ペニシリンを投与することを忘れてしまうことです。 これらは避けるのが難しいが、コンピューターによる処方システムやクロスチェックで阻止できる。

処方ミスのいくつかの例については、表1を参照されたい。 同じ見出しの他のタイプの投薬過誤の例は、参考文献8に記載されている。

表1

処方ミス・処方例

エラーの種類.	例.	結果.
.
知識ベース	ワルファリンとエリスロマイシンの相互作用を知らない	ワルファリン中毒
ルールベース ベース	嚥下困難な患者に経口薬を処方する	肺の吸引や治療ができない
アクションベース	気が散ること。 diazepam for diltiazem	Sedation
Technical	Writing illegficulty, プリアデル（リチウム）」ではなく「パナドール（パラセタモール）」が調剤されるようにすることa	Loss of Effect
Memory based	Forgotting to specify 必要に応じた」薬剤の最大1日投与量	毒殺または不必要な治療

エラーの種類.	例.	結果.
.
知識ベース	ワルファリンとエリスロマイシンの相互作用を知らない	ワルファリン中毒
ルールベース ベース	嚥下困難な患者への内服処方	肺の誤嚥や治療失敗
アクションベース	気が散ること。 diazepam for diltiazem	Sedation
Technical	Writing illegficulty, プリアデル（リチウム）」ではなく「パナドール（パラセタモール）」が調剤されるようにすることa	Loss of Effect
Memory based	最大一日投与量を指定し忘れること	「必要に応じて」使用する薬

a このことから、できる限り一般名で処方することの重要性が強調される。 一般名よりも商品名の方が間違いが多いからです。 しかし、このケースでは「プリアデル」を処方しなければならなかった。リチウムの変成放出型製剤は、ブランドごとにバイオアベイラビリティが異なるため、ブランド名で処方する必要がある。

表1

処方ミス・処方例

タイプ・オブ・エラー.	例.	結果.
.
知識ベース	ワルファリンとエリスロマイシンの相互作用を知らなかった	ワルファリン中毒
ルールベース ベース	嚥下困難な患者に経口薬を処方する	肺の誤嚥や治療ができない
アクションベース	気が散ること。 diazepam for diltiazem	Sedation
Technical	Writing illegficulty, プリアデル（リチウム）」ではなく「パナドール（パラセタモール）」が調剤されるようにすることa	Loss of Effect
Memory based	Forgotting to specify 必要に応じた」薬剤の最大1日投与量	毒殺または不必要な治療

エラータイプ.	例.	結果.
.
知識ベース	ワルファリンとエリスロマイシンの相互作用を知らない	ワルファリン中毒
ルールベース ベース	嚥下困難な患者への内服処方	肺の誤嚥や治療失敗
アクションベース	気が散ること。 diazepam for diltiazem	Sedation
Technical	Writing illegficulty, プリアデル（リチウム）」ではなく「パナドール（パラセタモール）」が調剤されるようにすることa	Loss of Effect
Memory based	最大日用量を指定しなかったこと	「必要に応じて」使用する薬

a このことから、できる限り一般名で処方することの重要性が強調される。 一般名よりも商品名の方が間違いが多いからです。 しかし、このケースでは「プリアデル」を処方しなければならなかった。リチウムの変成放出型製剤は、ブランドごとにバイオアベイラビリティが異なるため、ブランド名で処方する必要がある。

Latent factors

Mistakes (knowledge- and rule-based errors), Slips (action-based errors) and lapses (memory-based errors) は「active failures」と呼ばれている18。 しかし、処方者がエラーを起こしやすいシステムの特性（いわゆる「潜在的要因」）が幾つか存在する。 例えば、不十分なリソースでの時間外労働、不十分なサポート、低い雇用保障はすべて、看護師による投薬エラーのリスクを高める要因となっている24。医師においては、うつ病と疲労が重要である25,26。エラーの発生は、多忙で注意散漫なスタッフが時間外に作業を行い、しばしば見知らぬ患者に関連している場合に多く見られる19。医師が初めて病院に到着したときには、知識の欠如から、特にエラーが生じるリスクがあり、おそらく地元の処方表や他のシステムに慣れていないためでもある16。 3558>

Detecting and reporting errors

エラーを発見することの難しさのひとつは、エラーを起こした人が懲戒手続きを恐れ、報告したがらないことである27。 28 ヒヤリハットを含むエラーの報告は奨励されるべきであり、エラー報告を用いて最も発生しやすい領域を特定し、治療プロセスのステップを簡略化し標準化することができる。 しかし、医療過誤を自主的に報告するシステムの中には、報告内容が詳細でないことが多く、不完全な報告や過少報告があるため、その有用性は限られている29。医療過誤報告システムは、容易にアクセスでき、医療過誤の報告方法に関する明確な情報があり、報告後にフィードバックが行われるべきで、複数の方法を併用することにより発見率を高めることができるであろう30。

Prescribing faults and prescription errors

処方におけるエラーは、不合理な処方、不適切な処方、効果のない処方、過小処方と過剰処方、処方の書き方のエラーに分けられる。 これらすべてを「誤り」という言葉で表現することが不適切であることは明らかである。 抗凝固薬が適応となる患者に抗凝固薬を処方しなかったこと（過小処方）や適応とならないのに処方したこと（過剰処方）は、処方箋を書くときのエラーとは異なる種類のエラーである。 したがって、私は「処方ミス」と「処方エラー」という言葉を使いたい。9 「処方エラー」という言葉は、両方のタイプを包含する曖昧な言葉である。

Prescribing faults

Irrational and inappropriate prescribing

Oxford English Dictionaryでは、「Rational」は「based on, derived from, reason or reasoning」、「aliquent」は「special fitted or suitable, proper」5と定義されており、合理的な処方が適切と思われますが、常にそうであるとは限りません。 合理的なアプローチは、欠落した情報や不正確な情報に基づいている場合、不適切な処方につながる可能性がある。 例えば、他の処方者が頭痛のためにパラセタモールを処方して失敗したことを知らなければ、パラセタモールの処方は合理的であっても不適切かもしれない。 31

– リドル症候群の女性は、重度の低カリウム血症を呈していた。 彼女の主治医は次のように推論した。

• – 彼女はカリウム欠乏症である;

• – スピロノラクトンはカリウム節約薬である;

• – スピロノラクトンは彼女にカリウムの保持を引き起こす;

• – 彼女の血清カリウム値は正常化する.

– 彼女はこの論理的推論に基づいて、数日間スピロノラクトンを全量服用したが、それでも重度の低カリウム血症であった。 主治医は次のように推論すべきだった。

• – 彼女はリドル症候群（上皮性ナトリウムチャネルに影響を与えるチャネル障害）によるカリウム欠乏症であり、

• – カリウム節約薬の選択が可能であった。

• スピロノラクトンはアルドステロン受容体、アミロライドとトリアムテレンはナトリウムチャネルを介して作用する。

• リドル症候群ではナトリウムチャネルを介して作用する必要がある。

– スピロノラクトンの代わりにアミロライドを投与すると、血清カリウム濃度は急速に基準範囲内まで上昇した。

このことは、問題の病態生理と薬剤の作用機構との関係を理解する重要性を強調している（下記参照）。

Ineffective prescribing

Ineffective prescribingとは、一般的な適応や特定の患者に対して有効ではない薬剤を処方することで、過小処方とは異なる（下記参照）。 また、スコットランドの研究では、一般診療所の49％がホメオパシーレメディを処方しており、そのうち5％の診療所が50％のレメディを処方している34。

非有効な処方はガイドラインの使用によって最小限に抑えられると期待されるが，矛盾する証拠がある；処方ガイドラインは，教育または金銭的インセンティブが伴わなければ効果がない可能性がある35

Underprescribing

非処方は，適応と適切さがある薬剤を処方しない，あるいは適切な薬剤を少なすぎる量で使用したことだ。 しかし，心不全患者に対するアンジオテンシン変換酵素阻害薬36や高脂血症に対するスタチン系薬剤など，いくつかの有効な治療法において著しい過小処方が行われているという証拠がある37

過少処方の原因としては，副作用や相互作用への恐れ，治療の妥当性の認識不足や有効性に関する疑いや無知が挙げられる。 高齢者では治療を避ける傾向があり39,40、これは好ましくない結果につながる可能性がある。41 しかし、併存疾患による注意散漫、真の有益性と有害性のバランスの誤算、ポリファーマシーの実施や悪化への抵抗など、他の要因もこの種のミスマッチに寄与している可能性がある42。

高齢者150人を対象にした処方不足とポリファーマシーの関係の研究では、処方される薬剤の数が多いほど処方不足の確率が有意に増加した43。 その結果、心筋梗塞後のβ-アドレナリン受容体拮抗薬、心不全のACE阻害薬、心房細動の抗凝固薬、骨粗鬆症のビスフォスフォネートの使用ができなかった。

Overprescribing

過剰処方は、薬の量が多すぎる（多い、多い回数、多い期間）ことを指す。 場合によっては、治療がまったく必要ないこともあります。 また、すべてのポリファーマシーが不適切というわけではありませんが46、一部は間違いなくADRや薬物間相互作用を引き起こします。 55の臨床試験を対象としたシステマティックレビューでは、単一の戦略や戦略の組み合わせが他に優ることはなく、高い効果を示すものはなかったが、著者らは追求すべき戦略として、臨床家の積極的な教育を挙げている47。

スペインの研究では、過剰処方する人は、地方の診療所、専門センターから遠い、子供の世話をしている、大学院教育を受けていない、パートタイムや短期の仕事をしているなどの傾向が強かった48。 50 アメリカで行われた約900人の子どもの投薬ミスに関する研究では、約30%が処方ミス、25%が調剤ミス、40%が投与ミスでした。 オックスフォードの6つの病院では、処方箋に最もよく見られるエラーは、患者の名前を間違って書くことと、間違った用量を書くことで、合わせて全エラーの約50％を占めた。16 192枚の処方箋を使った病院の研究では、正しく記入されていたのはわずか7％、79％は軽度の潜在的健康リスクをもたらすエラー、14％は深刻な被害につながる恐れがあるエラーだった52

表1に、4種類のエラーという見出しで処方上の欠陥と処方箋エラーの例をいくつか挙げている。 3558>

The hedgehog principle and balanced prescribing

The major barrier to rational, appropriate and effective prescribing is failure to apply what I call the hedgehog principle.合理的で適切かつ効果的な処方に対する大きな障壁は、私がハリネズミの原理と呼ぶものを適用していないことである。 ギリシャの詩人アルキロコス（紀元前7世紀）は「キツネは多くのことを知っているが、ハリネズミは一つの大きなことを知っている」と書いている。 しかし、Isaiah Berlin は、この言葉は「すべてを単一の中心的なビジョンに関連づける人…と多くの目的を追求する人」を区別していると解釈することができると示唆しました。 リドル症候群の低カリウム血症の治療にアミロライドを使用することは、この原則の完全な例である（前述）。 さらに、有益性と有害性のバランスに注意を払えば、「バランスのとれた処方」が達成される。これは、患者の状態に適した薬を、治療上の決定に伴う不確実性によって生じる限界内で、有益性と有害性のバランスを最適化する用法で使用することと定義されている54。 3558>

バランスのとれた処方の実現

処方を書く前に9つの質問をすべきである（Medication Appropriateness Index55,56 から引用）。

適応：その薬の適応はあるか

効果：その薬は症状に有効か

疾患：その薬への反応に影響する重要な併存疾患はあるか

他の類似薬：患者は同じ作用を持つ他の薬をすでに飲んでいるか

相互作用患者が服用中の他の薬と臨床的に重要な薬剤間相互作用はあるか

処方箋を書く前に行うべき9つの質問：

相互作用：患者は同じ作用を持つ他の薬と臨床的に重要な薬剤間相互作用はあるか。

用法：正しい投与法（用量、回数、経路、製剤）は何か？

投与順序：薬剤を与えるための正しい指示は何か、それは実用的か？

期間：適切な治療期間は何か？

経済：その薬の費用効果はあるか？

このリストのニーモニックは「アイ・ド・アイ・ドープ」である。 3558>

Conclusion: a prescription for better prescribing

私たちは皆、時折ミスを犯します。 投薬ミスの原因はたくさんあり、それを回避する方法もさまざまです。 しかし、まずはエラーが起こりうることを認識し、リスクを最小限にするための対策を講じることから始めなければなりません。 そのために不可欠なことは、エラーの監視と特定、非難されない環境での報告、根本原因の分析57、学んだ教訓に基づく手順の変更、さらなる監視です。

どうすれば処方を改善し、投薬エラーを減らすことができるでしょうか。

• ℞教育、できるだけ頻繁に受ける（反復処方-学習は生涯続けるべき）

• ℞卒業生と学部生向けの特別学習モジュール、必要に応じて受講する。

• ℞ 適切な評価：学部の最終試験で、1～2回、大学院の評価で、時々受ける、これは処方のライセンスと関連付けることができる。

• ℞ 病院の全国処方箋を統一し、トレーニングツールとして使用する。

• ℞ ガイドラインとコンピュータ化した処方システム、指示があれば実施（役割と適切な実施はまだ不明）

利益相反の問題: 申告なし。

1

Department of Health

An Organisation with a Memory

,

Report of an Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS Chaired by the Chief Medical Officer

,

2000

London

The Stationery Office

2

Woods

K

の項参照。

The Prevention of Intrathecal Medication Errors

,

A Report to the Chief Medical Officer

,

2001
London

The Stationery Office