Medicare Secondary Payer (MSP) とは、一般にメディケアプログラムが主たる支払い責任を持たない場合、つまり、他の事業者がメディケアより先に支払う責任を持つ場合に用いられる用語である。 1980年、議会は、メディケアから適切な民間支払機関へコストを移行させるため、メディケアを特定のプライマリー・プランのセカンダリー・ペイヤーとする法案を可決した。 MSPの規定は、特定の健康保険または保険が主に支払う責任を負う品目およびサービスに対してメディケアが支払わないようにすることで、メディケア信託基金を保護してきた。 MSP規定は、メディケアが受給者の主たる健康保険でない場合にも適用される。 メディケアの法令では、メディケア受給者に提供された品目やサービスについてメディケアに請求するすべての事業者は、それらの品目やサービスに対してメディケアが主たる支払者であるかどうかを判断しなければならないと定めています
主たる支払者とは、請求を支払うための主たる責任を有する事業者をいいます。 メディケアは、他のタイプの健康保険や保険でカバーされていない受益者のための主要な支払者であり続けます。
CMSはMSPの基本を理解するのに役立つコンピュータベースのトレーニング（CBT）コースのカリキュラムを提供しています。 これらのCBTは、以下のダウンロードセクションからアクセスまたはダウンロードすることができます。
Common Situation of Primary vs. Secondary Payer Responsibility
以下のリストは、メディケアおよびその他の健康保険または補償が存在する場合の一般的な状況を特定し、どの団体が一次または二次支払者になるかを示しています。 Working Aged (Medicare beneficiaries age 65 or older) and Employer Group Health Plan (GHP):
- 本人が65歳以上、現在の雇用または配偶者の現在の雇用によりGHPに加入しており、雇用主の従業員が20人未満である場合。
Medicare pays Primary, GHP pays secondary - 65歳以上の方で、現在の仕事または配偶者の仕事を通じてGHPに加入しており、雇用主が20人以上（または少なくとも1社が20人以上雇用している複数事業主グループ）である場合。
GHP が一次支払い、メディケアが二次支払い - 65歳以上の自営業者で、現在の仕事または配偶者の現在の仕事を通じてGHPに加入しており、雇用主の従業員が20人以上（または少なくとも一つの雇用主が20人以上を雇用する複数雇用主のグループ）：
GHPが一次支払い、メディケアが二次支払い
2. 障害者と雇用主のGHP:
- 本人が障害者で、現在の雇用主（または家族の現在の雇用主）がGHPに加入しており、雇用主が100人以上（または少なくとも1社が100人以上を雇用する複数事業主グループ）
GHPが一次支払い、Medicareが二次支払い
三. 末期腎不全(ESRD)の場合。
- ESRDの方で、GHPがカバーし、メディケアの受給資格または受給開始後30ヶ月以内の方
GHPがプライマリペイ、メディケアがセカンダリペイ - ESRDの方で、30ヶ月間の調整期間にある方。 は1985年連結オムニバス予算調停法（COBRAプラン）の適用を受け、メディケアの資格または受給資格を取得してから30カ月以内である場合
COBRAはプライマリ支払、メディケアはESRDの30カ月調整期間のセカンダリ支払
詳細についてはESRDページをご覧下さい。
4. 1985年統合オムニバス予算調停法（COBRA）-従業員とその家族に対し、団体医療給付の適用が終了するような特定の適格な事象が発生した場合、その適用を継続することを定めた法律です。
- ESRDで、COBRAが適用され、メディケアの受給資格または受給開始後30ヶ月以内
COBRAが一次支払い、MedicareがESRDの30ヶ月調整期間に二次支払い - 65歳以上でMedicare & COBRA適用者である個人。
Medicare pays primary, COBRA pays secondary - Individual is disabled and covered by Medicare & COBRA:
Medicare pays primary, COBRA pays secondary
5. 退職者医療保険
- 本人が65歳以上で雇用主の退職者医療保険に加入している場合：
メディケアが一次支払い、退職者医療保険は二次支払い
6. 無過失保険と責任保険
- メディケアを受けることができ、事故やその他の状況で無過失保険や責任保険を適用された場合：
メディケアを一次支払い、退職者医療保険は一次支払い
6.
無過失保険または賠償責任保険は、事故またはその他の状況に関連したヘルスケアサービスのクレームまたはリリースに対して一次支払い、メディケアは二次支払い
7. 労災保険
- 個人はメディケアの権利を持ち、業務上の病気または怪我のため労災の対象となる：
労災は業務関連の病気または怪我のクレームに関連したヘルスケアアイテムまたはサービスに対して一次支払いする。 メディケアは一般に、労災補償の対象となる傷害または疾病/疾患に対して支払いません。 請求の全部または一部が労災補償の対象外であることを理由に労災補償によって拒否された場合、メディケアに請求することができます。 メディケアは、メディケアの対象となる医療サービスまたは製品に関連するクレームが労災の対象外である場合、そのクレームを支払うことがあります。 労働者災害補償のケースを和解する前に、和解の当事者は、将来の医療サービスに関するメディケアの利益と、和解に労働者災害補償メディケアセットアサイドアレンジメント（WCMSA）を含めるかどうかを検討すべきである。
注：無過失保険会社、責任保険会社または労働者災害補償プランが迅速に支払わないという証拠があるとき、メディケアは条件付支払いを行うことができる。 条件付支払とは、他の支払者が責任を負う可能性のあるサービスに対してメディケアが行う支払である。 メディケアは、受益者が請求書を支払うために自分のお金を使用する必要がないように、この条件付きの支払いを行います。 和解、判決、裁定、または他の支払いが行われたときにメディケアに返済しなければならないため、この支払いは「条件付き」です。
連邦法は州法や民間契約より優先されます。 州法や保険契約の内容により、事業者がメディケアに対する二次支払者であると考える場合でも、サービスに対する請求の際にはMSPの規定が適用されることになる。
MSPにおける受益者の責任
受益者として、我々は次のことを助言する。
- Medicare クレームの正しい支払いを確保するため、MSP クレーム開発レターに適時に応答すること、
- 退職を含む雇用の変更および健康保険会社の変更は、クレーム支払いに影響を与える可能性があることを認識すること。
- 医療サービスを受ける際、あなた、あなたの配偶者、または家族の現在の雇用や保険適用範囲の変更による健康保険の変更について、医師、他のプロバイダー、および給付調整&回復センター（BCRC）に伝えてください。
- 本人、または代理の弁護士が医療請求のために法的措置を取る場合、
- 自動車事故に巻き込まれた場合、
- 労災事件に巻き込まれた場合、BCRCに連絡すること。
詳細については、下記の関連リンクからBeneficiary Servicesを選択してください。
Responsibilities of Providers Under MSP
パートAの施設提供者（例．
- 病院サービスを提供する前に、請求情報を入手する必要があります。
パートBの医療機関（すなわち、病院）としては、以下のことを行う必要があります：
- 病院サービスを提供する前に請求情報を入手する。
- 診察時に受益者に、実施したサービスに関連して法的措置を取るかどうかを尋ねる。
- 適切なMSP情報をすべて記載した給付説明書（EOB）フォームを指定運送業者に提出する。 電子請求書を提出する場合は、MSP請求の処理に必要なフィールド、ループ、セグメントを提供します。
詳細については、以下の関連リンクセクションで「プロバイダーサービス」を選択してください。
Responsibilities of Employers Under MSP
雇用主としては、以下を行う必要があります。
- MSP の要件が適用される個人を、あなたのプランが確実に特定すること、
- あなたのプランが、メディケアが二次支払者である場合に適切な一次支払いを行うようにすること、
- あなたのプランが、65 歳以上の従業員とその配偶者、永久腎不全を患う人、および障害者でメディケアが二次支払い者になっている人に対して差別しないようにすること、です。
詳細については、以下の関連リンクからEmployer Servicesを選択してください。
法令および規制条項
上記の情報は、MSP条項の非常に高いレベルの概要を提供するに過ぎません。 適用される法規制については、42 U.S.C. 1395y(b) および42 C.F.R. Part 411を参照してください。