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肩の弱さについて
正常な機能のために、それぞれの筋肉は健康な状態でしっかりと付着し、調整されていなければなりません。 多くの場合、弱い肩は徐々に漸進的な強化プログラムに反応します。 肩の弱さがこれらの演習に反応しない場合、それは腱板の問題または神経の損傷に起因する可能性があります。 ここでは、肩の弱さの最も一般的な機械的原因である腱板障害の評価と管理に注意を向けます。
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歴史
全厚腱板欠損の評価を受ける患者には一般的に年齢層があります。
典型的な病歴
高齢者の変性腱板繊維障害の典型的な病歴は、屈曲と外旋の弱さがおそらく「滑液包炎」または「腱炎」のエピソードによって中断される閑散とした発症を明らかにしている。 弱体化した腱組織の障害は、痛み、出血、腫脹をあまり生じないことがある。 肩はステロイド注射で治療され、不快感は軽減されたが、強さは改善されなかったかもしれない。
年齢分布の若い方のカフを断裂させるためには、より大きな損傷が必要である。 落下する荷物を支えようとしたり、落下の衝撃を腕で和らげようとしたりするような急激な偏心荷重の履歴は、カフ断裂を起こした若い患者からよく聞く話である。 40歳以上の外傷性肩甲上腕骨脱臼は、腱板断裂と強い関連性を持っています。 これらの外傷性腱板断裂は、肩甲下筋を巻き込み、内旋の弱さを生じさせることもあります。
肩の弱さの他の一般的な原因の病歴の特徴的な要素は次のとおりです。
- 長い胸神経麻痺：腕を上げようとすると肩甲骨が後方に突出する。 肩の上の痛みと三角筋結節の下の腕への放射；上腕二頭筋の衰弱と前腕外側の感覚変化；
- 上腕神経炎からの肩甲上神経障害。 牽引による肩甲上神経障害：肩が押し下げられ、首が反対側に押し出された傷害後の外旋弱勢（完全なErb麻痺の一部である可能性がある）。 顔面肩甲上腕筋ジストロフィーは、肩甲骨筋群の両側対称性筋力低下の外傷性発症が示唆されている。
図1-全厚
回旋腱板欠損の評価のために来院した患者の年齢分布
F図2-全厚
回旋腱板欠損の評価における患者の年齢分布
図1-年齢分布
図2-年齢分布
図1-年齢分布
シンプルショルダーテストは、腱板断裂によるいくつかの機能障害を特徴づけるための一連のデータを提供します。 腱板断裂によって、患側で寝ること、手を頭の後ろに回すこと、8ポンドを持ち上げること、オーバーハンドで投げることが特に損なわれていることは明らかである。 肩の病気の前歴がない若い健康な人の急性断裂は、修復可能である可能性が高い。 高齢者の大きな弱点を伴う長年の断裂は、予後が悪い。 もし病歴に局所的または全身的なステロイドの喫煙や、以前の怪我や手術の治癒が困難であったことがあれば、耐久性のある修復の予後はさらに悪くなる。 外科医は、患者の手術治療に対する目標や機能的な期待を術前に確認し、それが予後を考慮した上で妥当であるかどうかを判断することもできる。
身体検査
慢性腱板断裂は棘筋の萎縮を伴う
徴候・症状
微弱な萎縮は患者の頭にライトで影を落とすと最も簡単に確認することができる。 上腕二頭筋の長頭の断裂は、腱板断裂の肩を検査するとしばしば明らかになる。 上腕骨近位部を肩峰の前縁に置いた検査者の指の下で回転させると、腱板の欠損を触知できることが多い。 欠損は通常、上腕二頭筋溝のすぐ後方で、大結節の内側である。 腕を肩の高さまで回すと、腱の断端が烏口肩峰弓に擦れてクレピタンスが生じ、”abrasion sign “が陽性となる。 上腕骨頭部に腱が触知されない場合は、ブートニエールの変形が認められます。 慢性の巨大なカフ欠損では、腕を上げると上腕骨頭が前上方に不安定になることがあります。 これは、過去に手術によって烏口肩峰弓が損なわれた場合に特に深刻になることがあります。 カフ断裂の関節症は、非上昇位でも上腕骨頭を烏口肩峰弓の下で回転させると骨と骨の間にクレピタンスが生じることで示される。
カフの異なる構成要素の強さを評価するために3つのアイソメトリックテストが用いられる。 等尺性テストでの弱さまたは努力制限のある痛みは、陽性の「腱徴候」と考えられる。 棘上筋は、肩甲骨の平面で90度内旋させた腕を等尺性屈曲させることで鍛えられます。 棘下筋は、腕を側方で中立回転させた状態で等尺性外旋を行うことでチャレンジします。 肩甲下筋は、後方正中線上で手を腰から離すように等尺性内旋させることで鍛えられます。 カフの断裂の大きさは、身体検査で推定することができます。 部分的な断裂では、筋力の低下は少ないものの、比較的痛みが強い傾向があります。 小さな断裂では、通常、棘上筋の機能のみが損なわれます。 大きな断裂は棘下筋を巻き込み、外旋を損ないます。
不完全な厚さのカフ病変を持つ肩は、特に屈曲内旋運動と後嚢の選択的な締め付けによる体横断運動の制限を示すことが多い。 頭を伸展させ、顎を患側に回転させると、通常、頸部神経根症の症状を悪化させる。 神経学的検査では、C5からT1までの神経根の皮下分布を検査する。 上腕二頭筋反射と上腕三頭筋反射は、それぞれC5/6とC7/8のスクリーニングに役立つ。 神経学的検査の次の要素は、関節運動の分節神経支配を認識することです：
- 外転 C5 adduction C6 7 and 8.
- 肘屈曲C5と6肘伸展C7と8.
- 手首伸展と屈曲C6と7.
- 指屈伸C7と8.
- 指内転・外転T1.
- 指屈曲と屈曲C7と8.
- 指伸展と外転T1.
- 指屈曲C5肘屈曲C7と8.
図3 「擦過痕」陽性
図4 「腱痕」陽性
一連のスクリーニング検査は主要末梢神経の運動と感覚の構成要素をチェックするものです。
- 腋窩神経（三角筋の前中後部と三角筋の挿入部のすぐ上の皮膚）;
- 橈骨神経（長趾伸筋と第1背側網腔の皮膚）です。
- 正中神経（多指伸筋と人差し指の関節包上の皮膚）；
- 尺骨神経（第1背側骨間と小指の関節包上の皮膚）；および
- 筋皮神経（二頭筋と外側前腕部上の皮膚）です。
長胸神経は、患者に腕を前矢状面に60度挙上させ、検者が腕を押し下げ、肩甲骨を後方に翼状させることにより確認する。 僧帽筋の神経は肩をすくめる力を観察することで確認する。 肩甲上神経の病変は、感覚的な損失なしに挙上と外旋の弱さをもたらす。 結節の小さな剥離片は、腱板病変のある若い患者で見られることがある。 慢性的なカフ病は、肩峰の下面の硬化や、カフと上腕骨頭の強制的な接触による烏口肩峰靭帯の牽引棘を伴うことがある。 大きなカフ断裂では、上腕骨頭が上方に亜脱臼し、肩峰の下面に向かって、または肩峰の下面と接触することがあります。 カフ断裂の関節症では、上腕骨頭は結節の隆起を失い（「大腿化」）、烏口肩峰と関節窩は深いソケットを形成する（「寛骨化」）可能性がある。 単造影関節造影は、関節から三角筋下包に注入された造影剤の漏れを明らかにすることで、全厚の腱板欠損を明らかにすることができる。 磁気共鳴画像は、腱と筋肉に関するいくつかの情報を明らかにすることができる。 超音波検査は、カフのさまざまな構成要素の厚みとカフ の欠損の程度を明らかにすることができる。
図5-カフ裂傷関節症
患者の管理を変更しない限り、画像検査を行わないことでリソースを節約することができる。 大きな傷害のない40歳以下の患者は、カフに重大な欠陥がある可能性は低いので、カフ画像はその評価に役立たない。 一方、外旋力が弱く、棘筋が萎縮しており、プレーンX線写真で上腕骨頭が肩峰に接触している患者には、腱板障害の明らかな診断を下すために、腱板画像検査を行う必要はない。 最後に、非特異的な肩の症状と目立たない身体検査を持つ患者の管理は、腱板画像検査の結果によって変わることはほとんどない。 要約すると、腱板断裂の可能性が非常に低い場合（外傷性の肩の痛みがほとんどない35歳の患者）、または可能性が非常に高い場合（肩の脱力棘の萎縮が徐々に始まり、上腕骨頭と肩峰の間の接触がX線写真で証明される70歳の患者）には、通常腱板画像診断は必要ないのである。
筋電図 筋電図は、カフ病変のない肩の弱さを持つ患者にとって重要な診断検査となりうる。 特に頚椎症性神経根症や肩甲上神経病変を示唆する病歴があり、身体検査で神経学的な徴候が見られる若い患者には有用である。