DISCUSSION
我々の報告は超音波検査で薄い内膜の女性で進行子宮内膜がんが起こりうることを明確に示しています。 症例2では，病理組織学的に子宮内膜は正常であり，癌は子宮筋層内の腺筋症の病巣から発生したものと思われることが確認された。 症例1では、病理組織学的に子宮内膜に微小な癌の焦点があることが示されたが、その大部分は子宮腺筋症の焦点の中にあった。 我々は、子宮内膜への浸潤は子宮腺筋症からの転移による二次的なものであると仮定した。
Smith-Bindmanら2 は、閉経後出血のある女性において、子宮内膜の厚さが<5mmの場合、子宮内膜がんのリスクが10分の1に減少することを示した。 しかし、子宮内膜厚の測定には1％の偽陰性率があり、文献上では子宮内膜厚< 5 mmの患者に進行した子宮内膜癌があるとの報告がある3, 4. Dorumら3は、子宮内膜厚が3mmと測定された患者にStage1cの子宮内膜癌が発見された症例を紹介している。 これらの症例では、子宮内膜の薄さに加えて比較的大きな腫瘍の存在を両立させることが難しく、超音波検査の質が疑問視されている5。 我々の知見は、超音波検査で子宮内膜を安心して見ることができるにもかかわらず、進行した子宮内膜癌が実際に起こりうることを確認するものである。
子宮腺筋症と子宮内膜癌の併存は以前から文献で報告されている。 子宮腺筋症内に子宮内膜癌が存在することは、19586年と早くから報告されていた。 子宮内膜癌がどのようにして腺筋症内に発見されるようになったかについては、2つの説がある。 GiammalvoとKaplan6 は、子宮内膜癌は子宮腺筋症の病巣内でde novoに発生すると仮定し、一方、ColmanとRosenthal7は、子宮内膜からの筋層侵入は、抵抗の少ない道として子宮腺筋症の領域を優先的に好むと提唱した。 これらの理論はもちろん対立するものではなく、異なる患者においてはどちらも正しいかもしれない。 今回紹介した2例目では、組織学的に正常な子宮内膜が見つかったことから、GiammalvoとKaplanの病因説を支持することになる6。
子宮腺筋症は一般的で、有病率は70%に達すると報告されている8。 伝統的にはホルモンに依存するため、閉経後に退縮すると考えられていた。 この疾患はある程度退縮すると考えられているが、子宮筋内の子宮内膜の島は、ホルモンで刺激されると再生する可能性を持って保持されていると思われる。 これらの島状の子宮内膜組織は、子宮内腔内の子宮内膜組織と同じ発癌性因子に曝されることを考えると、子宮内膜癌の一部はこれらの島から発生すると考えるのが自然であろう。
無症状の閉経後女性では、子宮内膜がんを保有するリスクが非常に低いため、子宮内膜サンプリングが行われることはほとんどない9。 このルールの例外は、子宮内膜が肥厚し、かつ子宮血腫が認められる場合である。 この場合、出血は子宮頸管の閉塞によって隠されており、これらの女性は閉経後の出血がない場合でも調査を必要とする。 子宮腺筋症における子宮内膜癌の発生は、閉経後出血がないにもかかわらず、この疾患が存在する可能性があるもう一つの臨床的状況を示している。 これらの症例において、診断までに癌が比較的進行していた理由は、発症が遅いか症状がなかったからかもしれない。
子宮腺筋症に限局した子宮内膜癌と、子宮腺筋症を伴う筋層浸潤性子宮内膜癌の区別は、筋層浸潤の有無と深さが独立した予後因子10であり、管理を変えることができるため臨床的に重要である。 子宮筋層内に腫瘍があっても、腫瘍が上皮に完全に限局している場合は、子宮筋層浸潤とはみなされない10。 したがって、これらの腫瘍はFIGO 1aとして病期分類され、FIGO 1bにアップステージされることはない。 これらのような患者において、優れた予後が報告されている11。
結論として、我々のケーススタディは、子宮内膜厚の測定が、非常に高い基準で行われたとしても、浸潤性子宮内膜癌のすべての症例を検出できない理由を説明するものである。 子宮腺筋症の徴候と疑わしい子宮筋層病変の両方を探しながら子宮筋層を徹底的に検査することで、閉経後女性における子宮内膜癌の診断における超音波検査の偽陰性率を下げることができると考えられる。しかし、子宮内膜癌の偽陽性診断の増加による不必要な不安と介入を避けるために、これらの珍しい症例を十分に注意して解釈する必要がある
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