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Diabetic Foot Examination – OSCE Guide

糖尿病足の検査はOSCEで頻繁に出題されます。 あなたの診察スキルを使って、糖尿病性足疾患の関連する臨床徴候をピックアップすることが期待されます。 この糖尿病足検査OSCEガイドは、糖尿病足の検査について明確なステップバイステップのアプローチを提供し、ビデオによるデモンストレーションも含まれています。

糖尿病足検査PDF OSCEチェックリストをダウンロード、またはインタラクティブOSCEチェックリストを使ってみてください。 また、血糖値測定ガイド、下肢神経学的検査ガイドにもご興味があるかもしれません。

機材の準備

以下の機材が必要です：

  • モノフィラメント
  • 音叉（128Hz）
  • テンドンハンマ

はじめに

手を洗い、適切ならPPEを着てください。

患者に自己紹介をする（名前と役割を含む）

患者の名前と生年月日を確認する

患者にやさしい言葉で検査内容を簡単に説明する

検査を進めるための同意を得る

患者の下肢を適切に露出する

患者の下肢を適切に露出する。

患者をベッドに寝かせ、ベッドの頭を45°にする。

臨床検査を進める前に、患者に痛みがあるかどうか尋ねる。

検査

下肢に関連する病変がないか、各脚の後面と各指の間に隠れた潰瘍がないかを確認する。

  • 周辺チアノーゼ：患部の組織でSpO2の低下に伴う皮膚の青っぽい変色（e…）。
  • 静脈性潰瘍：一般的に大きく浅い潰瘍で、不規則な境界を持ち、軽い痛みを伴う程度である。
  • 動脈性潰瘍：一般的に小さく、境界がはっきりした、深い潰瘍で、非常に痛みを伴います。
  • 壊疽：不十分な灌流による二次的な組織壊死。 典型的な外観は、皮膚の色の変化（例えば、赤、黒）および関連組織の破壊を含む。
  • 四肢、足指、指の欠損：重症虚血に続発する切断による。
  • 傷跡：以前の外科的処置（例えば、バイパス手術）または治癒した潰瘍を示す場合がある。
  • 脱髪：PVDにおける組織血行の慢性障害により発生する。
  • 足のタコ：しばしば異常な歩行および／または合わない履物によって引き起こされる。
  • 静脈瘤：四肢への血液供給が不十分なため、静脈内の血液量が非常に少なく、そのため「瘤」のような外観になる。
シャルコー関節症

シャルコー関節症は、末梢神経障害により体重を支える関節が徐々に変性する。

シャルコー関節の典型的な臨床的特徴としては、以下のようなものがある。

  • 滲出
  • 歪み
  • 覆う紅斑
  • 関節機能の喪失
  • 下肢に末梢血管に伴う皮膚の変化について検査すること。
  • 四肢の色を調べる
  • 足指間を検査する。 潰瘍
  • 脚の後ろに潰瘍がないか検査
  • 静脈性疾患 下腿潰瘍1
  • 動脈性下腿潰瘍2
  • 消化管性潰瘍 3
  • 壊疽に続発する足の切断 4
  • フット タコ 5
  • Charcot Joint 6

Palpation

Temperature

手の背面を患者の下肢に当てて温度を測定、比較することができる。

  • 健康な人の場合、下肢は対称的に暖かいはずで、十分な灌流があることを示唆しています。

脈拍

後脛骨と足背の脈を触診し、末梢の灌流を簡単に評価することができる。

Posterior tibial pulse

Palpate the posterior tibial pulse:

  • The posterior tibial pulse can be located posterior to the medial malleolus of Tibia.
  • 脈を触診してその存在を確認し、次に足の間で脈の強さを比較します。

Dorsalis pedis pulse

Palpate the dorsalis pedis pulse:

  • The dorsalis pedis pulse can be located over the backum of the foot, lateral to the extensor hallucis longus tendon, over the second and third Cuneiform bone.
  • 脈を触診してその存在を確認し、次に足の間の脈の強さを比較する。
  • 脚温の評価と比較
  • Check capillary refill time (CRT)
  • Palpate the dorsalis pedis（足の甲の触診をする 脈拍
  • 後脛骨脈を触知する
  • 膝窩脈を触知する ＜7007＞＜7007＞

    Monofilament

    1.感覚は？ 患者の腕や胸骨にモノフィラメントの感覚の例を示す。

    2. 患者の目を閉じた状態で、次の各位置に順番にモノフィラメントを当てる。

    • The pulp of the hallux.
    • The pulp of the third digit.
    • Metatarsophangeal joints 1、3、5.

    3.モノフィラメントを各部位に貼るとき：

    • モノフィラメントが足に触れたと感じたときに患者に報告してもらいます。
    • モノフィラメントをわずかに曲がるまで皮膚に押し当てます（このとき10gだけ圧力をかけることを確認する）。
    • モノフィラメントを皮膚に1～2秒間押し当てます。
    • タコや傷は、周囲の組織とは異なり感覚が低下しているため、避けてください。
    • 患者の胸骨にモノフィラメントの例を示す
    • モノフィラメントを適用する。 それぞれの場所で

    歩行

    糖尿病足病に伴う末梢神経障害により、異常歩行が発生することがあります。 末梢神経障害のある患者は、歩行速度が低下し、足のスタンスが広くなる保存的な歩行戦略を示すことがある。

    患者の歩行を評価する

    糖尿病性足部疾患の患者はしばしば転倒のリスクが高いので、評価中は患者の近くにいて、必要に応じて介入できるようにしておく。

    患者に検査室の端まで歩いてもらい、それから折り返して歩いてもらいながら、次のことに注意して歩行を観察します。

  • スタンス：安定性を高めるために、幅広い歩容が進行した末梢神経障害に関連する場合がある。
  • ステップ：高いステップは、足の低下の存在を示す場合がある。
  • ターン：末梢神経障害の患者はターンを困難に感じる場合があり、感覚と固有知覚の障害により、ターン中に自分の足を見下ろしてしまう場合がある。

    • 患者の靴を調べる

    適切な靴を使用することは、感覚障害と末梢血行不良がある糖尿病患者にとって特に重要である。

    患者の靴を検査する：

    • 靴底の摩耗パターンに注意する（非対称な摩耗は異常な歩行を示すことがある）。
    • 靴が患者の正しいサイズであることを確認する。
    • 靴の中に足の怪我を引き起こす可能性のある素材がないことを確認する。
    • 患者の歩行を評価する
    • 患者の靴を検査する

    その他の検討すべき評価

    モノフィラメントによる感覚の評価で異常が確認された場合は、その評価を行う。 以下に示す追加検査の実施を検討する（これらは、もはや糖尿病患者の足の評価においてルーチンに行われるものではない）。

    振動感覚

    振動感覚は背側柱に関与する

    1. 振動を感じたら目を閉じてもらい、振動を感じなくなったら教えてもらう。 128Hzの音叉を叩いて、患者の胸骨に当て、振動を感じられるか確認する。 その後、音叉の端を握って振動を止め、患者が振動が止まったことを正確に認識できるかどうかを確認します。 3.もう一度音叉を叩き、患者の母趾の指節間関節に当てます。 4.母趾の指節間関節で振動感覚が損なわれている場合は、より近位の関節（例えば、趾節間関節）の評価を順次行っていきます。 母趾中足趾節関節→足関節→膝関節）、患者が振動を正確に識別できるようになるまで順次評価を続ける。

    • 振動感覚の評価

    Proprioception

    Proprioception (Joint position senseとしても知られ、背柱に関係)

    1. 母趾の遠位指骨の側面を持ち、母趾の指節間関節における固有感覚を評価し始めます（患者が圧力に基づいて方向を決定できるように、爪床を持つことは避けてください）。 患者が見ている間に、母趾の「上」「下」の動きを実演します。

    3. 患者に目を閉じてもらい、母趾を上下に動かしているかどうか言ってもらいます。

    4. 母趾をランダムに3-4回上下に動かし、患者が目を閉じたまま関節位置を正確に特定できるかどうか見てもらいます。 患者が動きの方向を正しく認識できない場合は、より近位の関節（母趾中足趾節関節→足関節→膝関節など）の評価を順次続けていく。

    • Assess proprioception

    Ankle-jerk reflex

    Anskle-jerk reflex（S1）を患者の各下肢で評価する。

    足関節反射を引き出すにはいくつかの方法がありますが、最も一般的な2つの方法を以下に説明します。

    足関節反射は進行した末梢神経障害では消失することがあります

    方法1

    1. 検査用ソファに患者を座らせ、股関節をやや外転させ、膝を屈曲させ、足首を背屈させるように足を支える。

    2. アキレス腱を腱ハンマーで叩き、足の底屈を伴う腓腹筋の収縮を観察する。 アキレス腱を腱打機で叩き、足底屈を伴う腓腹筋の収縮を観察します。

    • Ankle jerk reflex

    検査終了・・・

    患者にこれで検査終了と説明する。

    患者にお礼を言う

    PPEを適切に廃棄し、手を洗う

    所見を要約する

    要約例

    「今日はスミス氏、64歳男性を診察しました。 一般的な検査では、患者は安静時に快適そうで、関連するベッドの周囲に物や医療機器はなかった。”

    “両下肢は膝下が冷たく、足背と後脛骨脈は弱いものだった。 右足第2趾と第3趾の間に深さ1×1cmの境界明瞭な潰瘍を認めた。 足関節から遠位の両下肢の感覚喪失を認めた。”

    “患者の歩行は評価上遅く、広範囲であったが、履物は適切であった。”

    “これらの所見をまとめると、末梢動脈不全および末梢神経障害を含む重大な糖尿病性足疾患の存在することを示唆している。”

    “Completeliness, I like to do the following further assessments and investigations.”（念のために、私は以下の追加評価および調査を行いたいと思います）。「

    さらなる評価と調査

    検査者にさらなる評価と調査を提案する：

    • ベッドサイド毛細血管血糖：患者が現在高血糖または低血糖である懸念がある場合
    • 血清HbA1c：過去3ヶ月間の血糖管理の評価を支援するため。
    • 下肢神経学的検査：糖尿病足部検査で神経学的障害を認めた場合。
    • 末梢動脈検査：糖尿病足部検査で動脈疾患を示唆する臨床症状を確認した場合。
    • 下肢静脈系検査：糖尿病足部検査で静脈系疾患を示唆する臨床症状を確認した場合。
    • フットケアに関する助言：定期的な足病学的指導と適切な靴を含む。
    • 評価ツールを用いた糖尿病性足リスクの算出：糖尿病性足部検査の臨床所見に基づく。

    査読者

    Dr Simon Ashwell

    Consultant Endocrinologist

    Show references

    1. Milorad Dimić M.D.. Geeky Medicsによって適応される。 静脈性潰瘍 ライセンス CC BY 3.0.
    2. Jonathan Moore. Geeky Medicsによって翻案されました。 動脈性潰瘍. ライセンス CC BY 3.0.
    3. James Heilman, MD. Geeky Medicsによって翻案されました。 壊疽. ライセンス CC BY-SA.
    4. Drgnu23。 Geeky Medicsによって翻案されました。 切断された足の指。 ライセンス CC BY-SA.
    5. Jmarchn. Geeky Medicsによって採用されました。 足のタコ。 ライセンス: CC BY-SA.
    6. Jmarchn: CC BY-SA.
    7. J. テレンス・ホセ・ジェローム Geeky Medicsによって翻案されました。 ライセンス cc by.

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